Стандарты сестринской деятельности при пневмонии

I. Возможные нарушения потребностей.

1) Физиологические:

- Дышать (одышка).

- Пить.

- Есть (снижение аппетита).

- Быть чистым (из-за тяжести состояния).

- Поддерживать температуру (лихорадка).

- Одеваться, раздеваться (в связи с ухудшением состояния).

- Двигаться (одышка при физической нагрузке).

2) Психо-социальные:

- Общаться (возможна одышка при разговоре).

- Учиться, работать (в связи с тяжестью состояния).

II. Проблемы пациента.

1) Физиологические:

- Кашель.

- Мокрота.

- Одышка.

- Боль в грудной клетке.

- Лихорадка.

- Снижение аппетита.

- Нарушение двигательной активности.

- Бессонница.

- Нарушение сознания (бред).

- Головная боль.

2) Социальные:

- Изоляция (во время госпитализации).

3) Потенциальные проблемы:

- Риск возникновения коллапса.

- Риск развития осложнений (абсцедирование, плеврит, миокардит, менингит).

Проблема: Сухой кашель.

Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится частота и длительность кашля к концу недели.

Долгосрочная: Отсутствие кашля к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту теплое питьё, не раздражающее слизистую (молоко, чай с малиной).

2. М/с обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача (горчичники, банки, компрессы, ножные горчичные ванны).

3. М/с обеспечит пациенту проведение ингаляции (масляные, с эвкалиптом, мёдом).

4. М/с обучит пациента самостоятельно проводить ингаляции.

5. М/с обеспечит приём противокашлевых препаратов (либексин, тусупрекс), назначенных врачом.

Проблема: Кашель влажный.

Цели: Краткосрочная: Пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля, о способах профилактики застоя мокроты к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту приём щелочного питья (боржоми с молоком).

2. М/с обучит пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля и улучшение дренажа бронхов ежедневно по 10 минут 3 раза в день в течение недели; обеспечит контроль дальнейшего выполнения дыхательной гимнастики.

3. М/с проведёт пациенту массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели.

4. М/с обеспечит проведение простейших физиопроцедур по назначению врача (горчичники, банки).

5. М/с обеспечит пациента индивидуальной плевательницей.

6. М/с объяснит пациенту правила сбора мокроты на анализ.

7. М/с обеспечит частое проветривание палаты по 20 минут 4 раза в день, при необходимости даст кислород.

8. М/с обеспечит приём отхаркивающих, бронхолитических средств по назначению врача (мукалтин, бромгексин, термопсис).

9. М/с ежедневно будет осматривать мокроту (цвет, количество). Обеспечит дезинфекцию 3% раствором хлорамина.

Проблема: Боль в грудной клетке.

Цели: Краткосрочная: Пациент отметит уменьшение боли к концу недели.

Долгосрочная: Исчезновение боли к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту положение в постели, облегчающее его состояние.

2. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой.

3. М/с объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности для уменьшения боли.

4. М/с обеспечит проведение отвлекающих физиопроцедур по назначению врача.

5. М/с обеспечит приём анальгетиков по назначению врача.

6. М/с обучит пациента приёмам релаксации и обеспечит выполнение в течение недели по 15 минут ежедневно.

7. М/с обеспечит (в случае необходимости) подготовку пациента и инструментов к плевральной пункции по назначению врача.

4.6 Нагноительные заболевания лёгких – абсцесс легкого.

- гнойное расплавление легочной паренхимы, ограниченное грануляционной тканью

Острый абсцесс легкого 1 – 3 мес. Этиология: 1. Пневмония. 2.Осложненные бронхоэктазы. 3.Ранение гр.кл. 4. Аспирация инородных тел. 5. Сепсис. Возбудители: гноеродная флора, анаэробы, паразиты (эхинококк). Чаще 2, 6, 10 сегменты Клиника Д>4 см М:Ж=2:1 (не глубже 7 см) I период до вскрытия абсцесса Жалобы: 1.Ознобы. 2.Гектическая лихорадка. 3.Профузные поты. 4. Кашель сухой или со скудной сл.-гн. мокротой. 5.Одышка. 6.Боль в гр.кл. при дыхании   Объективно: -отставание больной ½ гр.кл. в дыхании, усиление голосового дрожания, ПЗ притупленный-тупой, ОВД, БФ -усилена II:- период после вскрытия абсцесса Жалобы:1. Зловонная мокрота, м.б. с кровью, полным ртом, до 1л 2.Снижение температуры. 3.Потливость

Объективно: - усилено голосовое дрожание - ПЗ – тимпанический - бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные звучные хрипы, БФ-усилена Дополнительные методы исслед. 1. Рентгенография гр.кл.: -полость с уровнем жидкости на фоне гомогенного затенения с нечеткими контурами, окружена пиогенной мембраной. 2. Ан. крови: лейкоцитоз, сдвиг до миелоцитов, ускоренная СОЭ. 3. Ан. мокроты: 3х-слойная, +Л, Эр, эластические волокна пенистый серозный гнойный 4. Ан. мочи: белок, Эр, цилиндры

Хронический абсцесс легкого более 3 мес. течение: - обострение - ремиссия Клиника Жалобы: 1. Субфебрилитет. 2. Кашель со сл.-гн. мокротой, кровью. 3. Одышка. 4. Пот. 5. Слабость. Осмотр: 1.Истощение. 2. Пальцы – «барабанные палочки». 3. Ногти – «часовые стекла». 4. Цианоз, серый цвет кожи. 5. Отставание больной ½ гр.кл. в дыхании. Пальпация: голосовое дрожание усилено. Перкуссия: ПЗ –тимпанический. Аускультация: бронхиальное дыхание, амфорическое, крупно-среднепузырчатые влажные звучные хрипы, БФ-усилена Дополнительные методы исследования: 1. Рентгенография гр.кл.:-полость в ткани легкого, ограниченная плотной соединительно-тканной капсулой. 2. Ан.крови: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. 3. Гипопротеинемия. 4. Ан.мочи: белок, Эр, Л. Ан.мокроты: 3-х слойная, Л, Эр, эластические волокна.

Стандарты сестринской деятельности при нагноительных заболеваниях лёгких.

I. Возможные нарушения потребностей.

1) Физиологические:

-Дышать (одышка).

-Выделять.

-Пить.

-Есть (снижение аппетита).

-Быть чистым (потливость, тяжесть состояния).

-Поддерживать температуру (лихорадка).

-Одеваться, раздеваться (тяжесть состояния).

-Двигаться.

2) Психосоциальные:

-Общаться.

-Учиться, работать.

II. Возможные проблемы пациента.

1) Физиологические:

-Слабость.

-Кашель.

-Мокрота.

-Одышка.

-Лихорадка.

-Боль в области грудной клетки.

-Кровохарканье.

-Кровотечение.

-Нарушение двигательной активности.

-Неэффективное очищение дыхательных путей.

2) Психологические:

-Дефицит знаний о болезни.

-Беспокойство.

-Снижение работоспособности.

-Дефицит общения.

-Депрессия.

3) Социальные:

- Утрата трудоспособности.

- Изоляция во время госпитализации.

-Утрата социальных, производственных связей.

4) Духовные:

-Дефицит духовного участия.

-Отсутствие самореализации.

-Отсутствие жизненных ценностей (гармония, успех).

5) Потенциальные:

- Риск развития осложнений (кровотечение, амилоидоз почек, туберкулёз лёгких, онкозаболевания).

6) Приоритетные:

-Неэффективное очищение дыхательных путей.

-Кровохарканье.

Проблема: Неэффективное очищение дыхательных путей.

Цели: Краткосрочная: Пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная: Пациент освоит различные методы очищения дыхательных путей.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит обильный приём жидкости (щелочное питьё).

2. М/с обеспечит питание, обогащенное белком.

3. М/с придаст пациенту положение в постели, облегчающее дыхание и отхождение мокроты.

4. М/с обеспечит приём бронхолитиков и отхаркивающих средств по назначению врача.

5. М/с обучит пациента дисциплине кашля.

6. М/с обучит пациента приёмам позиционного дренажа.

7. М/с проведёт специальный массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут.

8. М/с обучит пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.

9. М/с будет следить, чтобы пациент выполнял комплекс дыхательных упражнений 3 раза по 7 минут.

10. М/с обеспечит ингаляцию кислорода 2 раза в день по 20-30 минут, проветривание.

11. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного.

12. М/с будет беседовать с пациентом о способах снижение застоя мокроты ежедневно по 10 минут в течение 3 дней.

Оценка. Пациент отметит значительное улучшение, демонстрируя знания о мерах профилактики застоя мокроты.

Проблема: Кровохарканье.

Цели: Краткосрочная: Кровохарканье уменьшится к концу недели.

Долгосрочная: Кровохарканье не будет к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит и объяснит пациенту необходимость щадящего физического, речевого режима, окажет психологическую поддержку.

2. М/с вызовет врача.

3. М/с исключит тепловые процедуры.

4. М/с обеспечит кормление пациента охлаждённой пищей и приёмом охлаждённой жидкости.

5. М/с обеспечит парентеральное введение кровоостанавливающих средств по назначению врача (12,5% дицинон, аминокапроновая кислота, 10% хлористый натрий, 10% хлористый кальций).

6. М/с обеспечит постоянное наблюдение за состоянием пациента и характером выделяемой мокроты.

7. М/с обеспечит пациента индивидуальной плевательницей.

4.7 Туберкулёз.

Определение: туберкулёз – инфекционное заболевание, вызываемое специфической микробной флорой - микобактерией туберкулёза с преимущественным поражением лёгких.

Этиология: микобактерия (бацилла Коха).

Факторы риска:

1. неблагоприятные социальные условия,

2. профессиональные вредности (пневмокониозы),

3. снижение иммунитета,

4. сахарный диабет,

5. вредные привычки (алкоголь, курение),

6. нарушение санитарно-гигиенических норм.

Клиника:

1. длительный субфебрилитет,

2. потливость,

3. снижение работоспособности,

4. слабость,

5. снижение массы тела,

6. кашель,

7. кровохарканье, легочное кровотечение,

8. боль в грудной клетке,

9. одышка.

Диагностика:

1. тщательно собранный анамнез,

2. анализ мокроты на БК,

3. проба Манту,

4. анализ крови клинический,

5. рентгенологическое исследование органов дыхания,

6. иммунологическое исследование.

Лечение:

1. диета, стол №11,

2. химиотерапия (изониазид, рифампицин, тубазид, аймарин),

3. коллапсотерапия,

4. витаминотерапия,

5. аэротерапия,

6. хирургическое лечение,

7. санаторно-курортное лечение.

Профилактика:

1. специфическая,

2. социальная,

3. санитарная,

4. химиопрофилактика,

5. клиническая,

6. санитарное просвещение.

Стандарты сестринской деятельности при туберкулёзе

I. Возможные нарушения потребностей.

1) Физиологические:

- Дышать (вследствие одышки, кашля).

- Двигаться (слабость, недомогание, одышка, субфебрильная температура).

- Отдыхать (кашель, кровохаркание).

- Пить (в связи с лихорадкой).

- Поддерживать температуру (субфебрильная температура, лихорадка).

- Поддерживать состояние (снижение иммунитета).

- Быть чистым (потливость, асоциальные условия существования).

2) Психологические:

- Общаться (изоляция во время госпитализации и социальная изоляция).

- Работать и учиться (длительное лечение, асоциальное поведение, сложности с трудоустройством).

II. Возможные проблемы пациента:

1) Физиологические:

-Слабость.

-Недомогание.

-Потливость.

-Лихорадка.

-Субфебрильная температура.

-Кашель сухой.

-Кашель влажный (возможно кровохарканье).

-Боль в грудной клетке.

-Одышка.

-Похудание.

-Снижение аппетита.

-Головная боль.

2) Психологические:

-Депрессия по поводу заболевания.

-Отказ от речевого и другого общения.

-Страх потери работы.

-Неадекватное отношение к своему заболеванию.

-Отсутствие достаточных знаний о своем заболевании.

-Нежелание выполнять рекомендации врача.

-Дискомфорт вследствие изоляции.

-Непонимание в семье, разрыв семейных отношений.

3) Социальные проблемы:

-Недостаток материальных средств для высокоэффективного лечения, достойного существования.

-Неблагоприятные условия питания, быта, работы, экологические факторы.

-Асоциальный образ жизни (курение, алкоголизм, нахождение в местах лишения свободы, отсутствие работы, жилья, беженцы).

4) Потенциальные проблемы:

-Риск развития легочного кровотечения.

-Риск развития дыхательной недостаточности.

-Риск развития легочно-сердечной недостаточности.

-Риск неустойчивости жизнедеятельности.

Проблема: Легочное кровотечение.

Цели: Краткосрочная: Проведение мероприятий, способствующих остановке кровотечения.

Долгосрочная: Предупреждение возникновения кровотечений в дальнейшем.

План сестринского вмешательства:

1. Успокоить пациента.

2. Вызвать врача.

3. Придать полусидячее положение.

4. Обеспечить полный психический, речевой и физический покой.

5. Обеспечить приём холодного питья, глотать кусочки льда, крепкий солевой раствор (1 ст. ложка соли на стакан воды).

6. По назначению врача вводить кровоостанавливающие средства: 10% хлорид кальция, дицинон, аминокапроновая кислота.

7. Контролировать общее состояние, окраску кожи и слизистых, пульс, АД, ЧД каждый час.

8. Ежедневно осматривать мокроту пациента, объяснив ему правила сбора и дезинфекции (3% раствор хлорамина). Обучать пациента гигиене кашля.

9. Объяснять правила сбора мокроты на исследование (общий анализ, БК, атипические клетки).

10. Отменить тепловые физиопроцедуры.

11. Контролировать выполнение всех рекомендаций врача.

Проблема: Лихорадка.

Цель: Нормализация температуры к концу недели.

План сестринского вмешательства:

1. Объяснить пациенту причину повышения температуры, рассказать о временном характере данного состояния.

2. Обеспечить постельный режим на весь период повышения температуры.

3. Обеспечить пациента легкоусвояемой, витаминизированной, высококалорийной пищей (диета № 11).

4. Осуществить контроль температуры тела и регистрацию в температурном листе 2 раза в день.

5. Контролировать приём жаропонижающих, противотуберкулёзных препаратов, назначенных врачом, объяснить правила приёма (после еды)

6. Помогать пациенту при выполнении гигиенических мероприятий (обработка полости рта после еды, уход за кожей ежедневно, профилактика пролежней, смена постельного и нательного белья).

7. Обеспечить соблюдение лечебно-охранительного режима, исключить шум, яркий свет, громкий разговор.

8. Осуществлять уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки.

9. Ограничить посещение пациента.

10. Проводить оксигенотерапию (проветривание помещения 2 раза в день по 15 минут).

Проблема: Потливость.

Цель: Пациент будет осознанно выполнять гигиенические мероприятия с целью профилактики вторичной инфекции и нарушения целостности кожных покровов.

План сестринского вмешательства:

1. Объяснить пациенту причину потливости, рассказав, что в процессе лечения это явление уменьшится.

2. Обеспечить пациента сухой постелью.

3. Осуществлять контроль за своевременной сменой постельного и нательного белья по мере необходимости, но не реже 1 раза в неделю.

4. Осуществлять ежедневное обтирание кожи влажной салфеткой.

5. Следить за состоянием кожи, проводить профилактику пролежней.

6. Обеспечить пациента личным постельным и нательным бельём.

7. Проводить гигиеническую ванну и душ ежедневно при отсутствии противопоказаний, согласовав с врачом.

8. Контролировать общее состояние и температуру ежедневно.

9. Осуществлять проветривание помещения 2 раза в день, не допуская сквозняков.

Проблема: Высокий риск осложнений от неправильного поведения больного, нежелания выполнять рекомендации врача.

Цель: Убедить пациента в необходимости выполнения назначений врача.

План сестринского вмешательства:

1. Провести беседу о сущности заболевания, рассказав о возможности развития серьёзных осложнений, которые могут привести к инвалидности.

2. Познакомить с популярной медицинской литературой по данной тематике.

3. Показать на примере больных роль выполнения назначений врача.

4. Разъяснить пациенту механизм действия, принимаемых им лекарственных средств, физиопроцедур и их эффективность.

5. Контролировать приём лекарственных препаратов при каждой явке в противотуберкулезный диспансер, присутствовать при приёме лекарственных препаратов в стационаре.

6. Контролировать соблюдение общегигиенических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима 1 раз в неделю (на дому).

7. Разъяснить важность обязательного выполнения всех назначений врача.

4.8 Плевриты.

- воспаление плевры

Этиология: 1. Туберкулез легких. 2. Пневмонии. 3. Опухоли.

Патогенез: - плевриты – вторичные заболевания

Сухой плеврит Жалобы: 1. Боль в гр. кл., усилив. при дыхании и кашле. 2. Сухой кашель. 3. Общие жалобы: T, слабость. Осмотр: 1. Лежит на больном боку. 2. Больная ½ гр. кл. отстает в дых. Пальпация: голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: ограничение подвижности лег.края с больной стороны. Аускультация: - ОВД - шум трения плевры Экссудативный плеврит - серозный, - серозно-фиброзный, - гнойный, геморрагический   1 1 2 1. экссудат в полости плевры 2. треугольник Гарлянда 3. треугольник Раухфуса-Грокко 4. линия Элис-Дамуазо

Жалобы: 1.Боль в гр. кл. при дыхании в начале заболевания – тяжесть. 2. Одышка. 3. Лихорадка, общие симптомы. Пальпация: голосовое дрожание: 1 – отсутствует или резко ослаблено 2. - усилено 3 - ослаблено Перкуссия: ПЗ: 1 – тупой 2 - притупленно-тимпанический 3 - притупленный 4 - нижняя граница легкого приподнята по л. Элис-Дамуазо Аускультация:1.- дыхание не выслушивается или ОВД 2- бронхиальное 3 - ОВД БФ: 1-отсутствует 2- усилено 3- не определяется Дополнительные методы исследования: 1. Рентгенография гр. кл: - гомогенные затенения + смещение средостения в здоровую сторону. 2. Ан. крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. 3. Плевральная пункция: экссудат.

Стандарты сестринской деятельности при плевритах.

I. Возможные нарушения потребностей пациента.

1) Физиологические:

- Дышать (боль в грудной клетке, затруднённое дыхание, одышка).

- Есть (снижение аппетита из-за тяжести состояния, лихорадки).

-Пить.

-Отдыхать (боль, лихорадка, одышка).

-Спать (на больном боку, усиление одышки в горизонтальном положении).

-Двигаться (усиление боли и одышки при движении).

-Поддерживать температуру (лихорадка).

-Поддерживать состояние.

-Одеваться, раздеваться (боль, лихорадка, одышка).

-Избегать опасности (развитие лёгочно-сердечной недостаточности).

2) Психо-социальные:

-Общаться (боль, одышка, тяжесть состояния).

-Нарушение самореализации (изменение образа жизни).

-Работать (снижение трудоспособности).

II. Проблемы пациента.

1) Физиологические:

-Чувство тяжести и боль в грудной клетке, на стороне поражения.

-Одышка.

-Головная боль.

-Снижение физической активности.

-Сухой кашель.

-Лихорадка.

-Слабость.

-Потливость.

-Снижение аппетита.

-Бессонница.

2) Психологические:

-Депрессия.

-Страх неустойчивости жизнедеятельности.

-Дефицит знаний о болезни.

-Недооценка тяжести состояния.

-Дефицит самообслуживания.

-Страх перед проведением плевральной пункции.

3) Социальные:

-Утрата трудоспособности, инвалидизация.

-Материальные трудности.

-Социальная изоляция.

4) Потенциальные проблемы:

-Риск развития осложнений.

Сухой плеврит

Проблема: Сухой кашель.

Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится кашель к концу недели.

Долгосрочная: Кашель исчезнет к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту удобное, комфортное положение в постели (тёплая постель, с возвышенным изголовьем).

2. М/с обеспечит пациента тёплым питьём (чай с малиной, мёдом).

3. М/с обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача (горчичники, банки, компрессы, горчичные ножные ванны).

4. М/с обеспечит проведение ингаляций (эвкалипт, мёд, сода, сосновые почки, картофель).

5. М/с проведёт вибрационный массаж грудной клетки пациенту по 5-10 минут 3 раза в день в течение недели.

6. М/с обучит пациента правилам гигиены кашля (голову повернуть в сторону, рот прикрыть).

7. М/с обучит пациента правилам дыхательной гимнастики.

8. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

9. М/с расскажет пациенту причину и профилактику его заболевания (не допускать переохлаждения, исключить вредные привычки).

10. М/с проконтролирует приём пациентом лекарственных препаратов (либексин, кодтерпин), назначенных врачом.

Проблема: Боль в грудной клетке.

Цели: Краткосрочная: Боль в грудной клетке уменьшится к концу недели.

Долгосрочная: Боль в грудной клетке будет отсутствовать к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту удобное, комфортное положение в постели (тёплая постель, положение на больной стороне)

2. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой.

3. М/с объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничение физической активности, для уменьшения боли.

4. М/с проведёт простейшие физиопроцедуры по назначению врача (горчичники, йодная сетка, компресс).

5. М/с наложит пациенту тугую повязку на грудную клетку для уменьшения боли.

6. М/с обучит пациента приёмам самовнушения и релаксации и обеспечит их выполнение ежедневно по 15 минут, в течение недели.

7. М/с проконтролирует приём больным лекарственных препаратов по назначению врача (бруфен, индометацин, вольтарен и др.).

8. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

9. М/с не допустит переохлаждения пациента при проветривании палаты, которое будет проводить 3 раза в день по 15 минут.

Экссудативный плеврит.

Проблема: Одышка.

Цели: Краткосрочная: Устранение одышки к концу недели.

Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о дисциплине дыхания и способах профилактики одышки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с придаст пациенту удобное полусидячее положение.

2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, ингаляцию кислородом по 15 минут – 3 раза в день.

3. М/с напоит пациента горячим чаем.

4. М/с вызовет врача.

5. М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача.

6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов), при его изменении сообщит врачу.

7. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

8. М/с подготовит пациента к плевральной пункции, будет ассистировать врачу во время пункции.

Проблема: Страх перед проведением плевральной пункции.

Цель: Пациент не будет испытывать страха перед манипуляцией.

План сестринского вмешательства:

1. Убедить пациента в необходимости проведения пункции, получить согласие, рассказать о ходе манипуляции.

2. Провести психологическую подготовку (привести положительные примеры).

3. Обеспечить спокойный сон накануне пункции (проветрить палату).

4. Снять эмоциональное напряжение: (дружелюбие, ласка, доброта, улыбка).

5. Чёткость и аккуратность при проведении манипуляции; грамотное взаимодействие с врачом.

6. Во время манипуляции м/с интересуется ощущениями пациента, оказывая ему физическую и психологическую поддержку.