Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)

(место укола и направление иглы)

Наиболее удобным и безопасным путем к целевому пунк­ту этой анестезии является ход иглы в глазницу вдоль на­ружной ее стенки, в связи с чем эта обезболивающая инъек­ция называется латеральной.

Произведенными нами исследованиями на 50 черепах (100 глазниц) взрослых людей мы нашли крайние варианты расстояния от наружного края глазницы до начала переднего пункта узкой части верхней глазничной щели — от 3,5 до 4,5 см. Результаты исследований показаны в следующей таб­лице.

Расстояние от наружного края глазницы до переднего пункта верхней глазничной щели на уровне последнего (в см)'	Количество объектов измерения
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5	*

Из этой таблицы мы видим, что чаще всего интересующее нас расстояние равнялось около 4 см.

Место вколаиглы находится несколько выше наружного угла наружной спайки глаза (рис. 155). Авторы (Браун, Гер­тель и др.) рекомендуют вкалывать иглу у места шва между скуловой и лобной костями; шов этот нередко легко прощупы­вается. Мы рекомендуем вкалывать иглу немного ниже шва по следующим мотивам.

Часто на уровне шва сразу же позади наружного края глазницы на латеральной ее стенке имеется углубление. Оно

* При разнице, меньшей 0,1, мы относим объект к предыдущему измере­нию, а при большей, чем 0,1,—к последующему измерению.

является продолжением значительного углубления для слез­ной железы, находящегося в латеральной части верхней стен­ки глазницы. В этих случаях, если взять место вкола иглы точно на уровне шва, оно может препятствовать плавному про-двиганию иглы вдоль наружной стенки в начале пути. Если же продвигать иглу не тесно близ кости с целью миновать углуб­ление, можно проколоть слезную железу и ранить сосуды глазницы.

Место, находящееся несколько ниже шва, годится как ме­сто вкола иглы для данной анестезии и потому, что оно соот­ветствует уровню расположе­ния интересующих нас при этой анестезии нервов; Щель (передний ее край) на этом уровне отходит несколько боль­ше назад, чем на уровне шва.

Техника инъекции сводится к следующему: палец левой руки (справа конец указа­тельного пальца, а слева — конец большого пальца) нащу­пывает наружный край глаз­ницы и прижимает кожу к костному участку, лежащему несколько ниже скуло-лобного шва (рис. 156). Правая рука вкалывает иглу в этом участке точно у кости и продвигает ее в тесном соприкосновении с наружной стенкой горизон-

, тально ' вглубь, выпуская по всему ходу" иглы понемногу обезболивающую жидкость, на

3,5 см, где впрыскивают оставшийся в шприце раствор. Всего расходуют на эту инъекцию 4 мл 2% новокаино-адреналинового раствора: 2 мл выпускают во время продвижения иглы от места вкола до целевого пункта и 2 мл — у переднего края наружного отрезка, верхней части, верхней глазничной щели.

Браун рекомендует продвигать иглу до упора ее концом в верхнюю стенку глазницы (в малое крыло клиновидной ко­сти), считая, что игла при указанном направлении легко ми­нует верхнюю, глазничную щель и попадает на участок кости позади заднего края верхней глазничной щели (рис. 157). Мы считаем углубление иглы при этой анестезии до упора ее кон­ца в верхнюю стенку глазницы весьма рискованным ввиду частой возможности при нем проникновения иглы через верх-

' Можно продвигать иглу не только строго горизонтально, но и слегка вверх, вниз же нельзя ни в коем случае.

ВЮЮ глазничную щель в черепную коробку. При углублении |(е иглы только на .3,5 см конец ее попадает на костный уча-еток впереди переднего края верхней глазничной щели на са< |.Мой наружной стенке глазницы (рис. 158).

После этой анестезии наступает обезболивание наружной стенки глазницы, частично нижней стенки ее, иннервируемой также и второй ветвью тройничного нерва, слезной железы, почти всего верхнего века, небольшого участка кожи виска, так как большая часть виска обслуживается второй и третьей ветвями тройничного нерва; обезболивается также латераль­ная часть конъюнктивы.

Осложнения

Р-а нение глазного яблока. Это осложнение преду­предить легко. Как указывалось выше, наружная стенка глазницы больше всех других стенок отстоит от глазного яблока и при правильном продвигании иглы в глубь глазницы, непосред­ственно у кости наружной ее стенки, тем более при непрерыв-

ном выпускай™ обезболивающего раствора по всему ходу иглы, повреждение глазного яблока полностью исключается.

Ранение сосудов и нервов глазницы. Для пре­дупреждения ранения сосудов и нервов необходимо продвигать иглу в тесном контакте с наружной стенкой и все время слегка нажимать на поршень, чтобы по всему ходу иглы предпосылать небольшое количество обезболивающего раствора. В конце инъекции следует перед выпусканием остатка раствора выдви­нуть поршень на себя, чтобы убедиться в нахождении конца иглы вне сосудов.

Проникновение через верхнюю глазничную щель в позадиглазничную область, в полость черепа и повреждение зрительного нерва. Та­кие осложнения могут наступить либо при продвигании иглы больше чем на 4 см, либо при неглубокой глазнице, встречающей­ся в результате наличия индивидуальных вариантов. Как указы­валось выше, мы в наших исследованиях не находили размера глубины залегания переднего края верхней части верхней глаз­ничной щели, меньшего 3,5 см. а поэтому продвигание иглы толь­ко на 3,5 см, тем более на 3.2 см, исключает эти осложнения. Для предупреждения случайного более глубокого продвигания иглы некоторые авторы, в частности хирурги-офтальмологи, рекомен­дуют, как уже указывалось выше, пользоваться иглами длиною, соответствующей показанному при данной анестезии углублению в глазницу, и подводят иглу вглубь до соприкосновения муфты (конуса) с кожей. Мы высказываемся против такого предупреди­тельного мероприятия, так как подведение инъекционной иглы вглубь до соприкосновения конуса с кожей чревато тем, что в случае поломки иглы (а иглы, как указывалось в разделе «Правила для проведения проводниковой анестезии», ломаются чаще всего в месте соединения канюли с конусом) не за что будет захватить оставшийся отломок для его удаления. Мы поэтому рекомендуем пользоваться более длинными иглами (пяти-ше-стисантиметровыми), чтобы иметь возможность оставить часть иглы вне тканей, а для предупреждения чрезмерного продви­гания ее в глазницу фиксировать на игле показанную глубину ее погружения в ткани пальцами правой руки, в частности концом среднего пальца (см. рис. 156), и продвигать иглу в глазницу до соприкосновения конца этого пальца с кожей в месте вкола.

Временное расстройство зрения. Оно наблю­дается не только при слишком глубоком продвигании иглы и при­ближении ее конца к зрительному нерву, но и в результате впры­скивания увеличенного количества обезболивающего раствора. Во избежание этого осложнения рекомендуется не продвигать иглу в глубь глазницы дальше указанной глубины и впрыскивать в месте целевого пункта не больше 2 мл раствора.

Поломка иглы. Для предупреждения этого осложнения следует пользоваться при глазничных обезболивающих инъекциях прочными иглами, из высококачественной нержавеющей стали, не вкалывать иглу грубо, вести ее нежно и медленно вдоль костной стенки и не доводить ее вглубь до конуса, для чего необходимо, чтобы длина иглы превосходила глубину ее про-двигания, показанную при данной анестезии, на 1—1,5 см.