Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов

За последние десятилетия в нашей стране техника обеих цен­тральных проводниковых анестезий на челюстях, анестезия у круглого отверстия и анестезия у овального отверстия, значи­тельно упростилась.

Методики надскулового пути проводникового обезболивания верхнечелюстного нерва по Пайру и надскулового пути провод­никовой анестезии у овального отверстия по Линдеману, как ука­зывалось выше, неточны, недостаточно эффективны, могут давать различные осложнения и вследствие этого не получили распро­странения.

Для исключения недостатков надскуловых, височных путей проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюст­ного нервов, а также для обеспечения полной эффективности обе­их анестезий надскуловыми путями мы рекомендуем пользовать­ся, как и при подскуловых, подвисочных путях, предложенной нами опознавательной козелково-глазничной линией, дающей воз­можность определить место укола также у верхнего края скуло­вой дуги точно в проекции наружной пластинки крыловидного отростка. Из указанного места укола сначала продвигают иглу до наружной пластинки, определяют глубину залегания этой пла­стинки, равняющуюся глубине залегания крыло-небной ямки и овального отверстия, а затем, в зависимости от назначения анестезии, после выдвигания иглы наружу до подкожной клетчат­ки снова ее погружают вглубь до зафиксированной на игле глу­бины, то с уклоном вперед для получения крыло-небной анесте­зии, то с уклоном назад для получения анестезии у овального отверстия (рис. 150).

Чтобы избежать- препятствия по пути продвигания иглы го­ризонтально, по направлению к крыловидному отростку со сто­роны подвисочного гребешка, рекомендуется направлять ее из указанного места укола с незначительным уклоном вниз, что всегда обеспечивает попадание иглы на основание крыловидно­го отростка.

Следует отметить, что надскуловые пути базальных анесте­зий, анестезии крыло-небной и у овального отверстия имеют ряд

достоинств.

1. Место вкола и направление иглы при них находятся на бо­лее значительном расстоянии от патологического очага в челюсти (воспаление, опухоль), чем при подскуловых, подвисочных

путях.

2. При надскуловых путях игла прокалывает ткани в подви­сочной яме у наружного основания черепа, выше местонахожде­ния содержащихся в ней сосудистых образований (внутренняя челюстная артерия и ее ветви, крыловидное венозное сплетение

и др.), чем почти полностью исключается возможность ранения их и возникновения гематом.

3. Надскуловым путем анестезии у овального отверстия мож­но пользоваться и при анкилозе височно-челюстного сустава в тех случаях, когда височная яма свободна от анкилозирующих сустав костных или фиброзных спаек.

4. Надскуловым путем анестезии у овального отверстия мож­но пользоваться при невозможности применять подскуловой путь вследствие смещения вет­ви нижней челюсти впе­ред и вверх в результате ранения нижней челюсти.

5. Надскуловой путь анестезии у овального от­верстия может с успехом применяться и тогда, ког­да из-за чрезмерно широ­кого венечного отростка в сочетании с контрактурою нижней челюсти, препят­ствующей отодвиганию ве­нечного отростка вперед и вниз, подскуловой путь неприменим.

6. Надскуловыми пу­тями центральных, ба-зальных, анестезий можно успешно пользоваться для проводникового обезболи­вания верхней и нижней челюстей, пораженных травмой, особенно огне­стрельной, если производ­ство этих анестезий другими путями затруднено или непримени­мо вследствие наличия в их области очагов поражения челюсти и покрывающих их мягких тканей. При необходимости одновре­менного обезболивания обоих нервов, например у раненных в лицо, можно из одного места укола, находящегося у верхнего края скуловой дуги точно в проекции крыловидного отростка, успешно произвести обе центральных анестезии и обезболить обе челюсти (см. рис. 150).

При надскуловых путях проводникового обезболивания верх­не- и нижнечелюстного нервов, как и при подскуловых путях обезболивания этих нервов, требуется 3—4 мл обезболивающего раствора, выпускаемого в местах целевого пункта этих анестезий, при этом в первом случае наступает хорошее обезболивание верхней челюсти, а во втором — такое же обезболивание соответ­ствующей половины нижней челюсти.

XII. ГЛАЗНИЦА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ КАК МЕСТА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ПРОВОДНИКОВОГО ОБЕЗБОЛИ­ВАНИЯ ВСЕХ ТРЕХ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Глазница—orbita (рис. 151) имеет форму четырехсторонней пирамиды с закругленными гранями, основание которой обраще­но вперед, а вершина — назад и внутрь. Длинная ось ее пересе­кается с длинной осью другой глазницы в медиальной плоскости черепа. Она граничит медиально с наружной стенкой носовой по­лости, сверху — с передними черепными ямами, латерально — с височной ямой, снизу — с гайморовой полостью. Глазница со­держит глазное яблоко с его мышцами, нервы (чувствующие и двигательные) и сосуды, а также слезные железу и мешок, рых­лую жировую клетчатку и фасцию глазного яблока.

Верхняя костная стенка глазницы образована в передней и средней своей части горизонтальной пластинкой лобной кости и в задней — малым крылом основной кости.Нижняя — главным образом, глазничной поверхностью верхней челюсти, к которой присоединяется впереди и снаружи часть скуловой кости и сзади глазничный отросток небной кости (см. рис. 151).Наружная, наиболее прочная стенка — спереди образована глазничной пла­стинкой скуловой кости и отчасти лобной костью, а сзади — большим крылом основной кости.Внутренняя стенка составлена (спереди назад) слезной косточкой, бумажной пластинкой решет­чатой кости и передней частью основной кости (см. рис. 151). Передний край верхней, наружной и нижней стенок глазницы утолщен в виде защищающего глаз костного кольца (margo orbitalis); внутренний край утолщения не образует. Верхняя стенка глазницы представляется вогнутой и имеет косое направ­ление назад и вниз; спереди на ней имеются два углубления— снаружи для слезной железы и изнутри для блока верхней косой мышцы глаза.Нижняя стенка имеет наклон сзади и изнутри вперед и наружу и несколько вогнута в передней своей части. Наружная стенка направляется снаружи внутрь и назад. Внут-

21 674321

ренняя — идет приблизительно прямо спереди назад. В передней ее части имеется углубление — ямка для слезного мешка.

В вершине глазницы находится зрительное отверстие, ведущее в среднюю черепную ямку, для прохождения зрительного нерва и глазничной артерии. На границе верхней и наружной стенок глазницы в задней ее трети имеется верхняя глазничная щель, образованная телом основной кости и ее большим и малым кры­льями и ведущая также в среднюю черепную ямку (см. рис. 151). Через нее входят первая ветвь' тройничного нерва (см. рис. 32 и 37) и двигательные нервы глазных мышц и выходят вены глаз­ницы (см. рис. 20). На границе наружной и нижней стенок глаз­ницы в задней ее половине находится нижняя глазничная щель, ведущая в крыло-небную и подвисочную ямки. Через эту щель входят нервы второй ветви тройничного нерва (нижнеглазничный и скуловой) и выходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с крыловидным венозным сплетением и с глубокой ве­ной лица. Наиболее крупный из этих нервов — подглазничный — вместе с одноименной артерией, через имеющиеся на нижней стенке глазницы подглазничную бороздку и одноименные канал и отверстие выходит на лицевую поверхность верхней челюсти. Скуловой нерв делится на две ветви, одна из которых вступает в височную яму через скуло-височный канал, а другая — на ли­цевую поверхность—через скуловой канал (см, рис. 40). Через надглазничную вырезку, incisura supraorbitalis, имеющуюся на верхнем крае глазницы (нередко взамен вырезки имеется отвер­стие, называемое верхнеглазничным, foramen supraorbitale, см. рис. 151), выходит на лоб надглазничный нерв (см. рис. 32)

с одноименной артерией.

Костные стенки глазницы выстланы изнутри надкостницей, ре-riorbita, рыхло соединенной с подлежащими костями. Полость глазницы, средний объем которой равен приблизительно 30 мл, выстлана рыхлой жировой клетчаткой, в которой находятся, по­мимо глазного яблока, нервы, сосуды и мышцы. В глазнице, помимо зрительного нерва, как указывалось выше, имеются еще двигательные, для мышц глаза (отводящий нерв, n. abducens, блоковый нерв и глазодвигательный), чувствительные нервы— I и II ветви тройничного нерва и симпатические. Ближе к зри­тельному отверстию с наружнонижней стороны зрительного нерва лежит ресничный узел. Снаружи полость глазницы сообщается с височной ямою через скудо-лицевой канал, изнутри через ре­шетчатые отверстия с черепной полостью, и изнутри-снизу через носослезный канал с полостью носа.

Собственно область глазницы разделяется на передний отдел (бульбарная часть), pars bulbaris, где находится глазное яблоко, и задний (ретробульбарная часть), pars retrobulbaris, заполненный

' Как указывалось, глазничный нерв обычно распределяется на свои основные ветви либо еще до входа в верхнюю глазничную щель, либо в пре­делах этой щели.

21*323

глазными мышцами, сосудами, нервами и жировой клетчаткой. Глазное яблоко заполняет лишь часть переднего отдела полости глазницы, а остальное пространство, окружающее глазное ябло­ко, также занято жировой клетчаткой, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами.

Учитывая, что подглазничный нерв лежит свободно, не при­крыт костью, в подглазничной бороздке на нижней стенке глаз­ницы перед своим вступлением в под­глазничный канал, можно с успе­хом производить внеротовую под­глазничную проводниковую анесте­зию через глазницу (см. «Анестезия у подглазничного отверстия»),

Учитывая также, что глазница широко сообщается с крыло-небной ямкой (целевым пунктом крыло-неб­ной анестезии) посредством лежа­щей в заднем отделе глазницы ниж­ней глазничной щели, можно с успе­хом производить центральную кры­ло-небную анестезию глазничным путем (см. «Анестезия у круглого отверстия», стр. 265).

Пользуясь тем, что глазница со­общается с подвисочной ямой еще более широко, чем с крыло-небной ямкой ', можно легко и с успехом производить анестезию у овального отверстия глазничным путем (см. «Анестезия у овального отверстия», стр. 289).

При периферической подглазнич­ной проводниковой анестезии глазничным путем место укола находится точно посередине нижнеглазничного края.

При центральной крыло-небной проводниковой анестезии глазничным путем место укола находится немного медиальнее середины нижнеглазничного края..

При центральной проводниковой анестезии у овального отвер­стия глазничным путем место укола находится латеральное сере­дины нижнеглазничного края, вблизи нижненаружного угла глаз­ницы (рис. 152).

Стоматологу приходится оперировать не только в области верхней и нижней челюстей, но и в области лба, носа и век, а также на стенках глазницы и прилежащих к ним районах,

' Крыло-небная ямка сообщается с глазницей через медиальную, более узкую часть нижнеглазничной щели, а подвисочная яма — через латеральную, более широкую часть нижней глазничной щели.

в частности при восстановительных операциях на лице, при ране­ниях в лицо и нередко при операциях по поводу распространен­ных злокачественных новообразований верхней челюсти. Указан­ные же области снабжаются по преимуществу первой ветвью тройничного нерва и только весьма незначительно второй ветвью.

Как указывалось выше, при полной резекции верхней челюсти. с удалением нижней стенки глазницы приходится, помимо про­водниковой анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии), производить также проводниковую анестезию глаз­ничного нерва (собственно его основных ветвей — см. ниже).

Первая же ветвь, глазничный нерв, естественно, главным об­разом обезболивается через глазницу.

Следует указать, что нос трудно обезболить путем применения инфильтрационной анестезии, и для восстановительных операций в его области может быть использована проводниковая анестезия верхнечелюстного нерва и его ветвей в сочетании с проводнико­вой анестезией глазничного нерва и его ветвей. Оперативные вме­шательства на веках могут быть обезболены наряду с инфильтра­ционной анестезией также проводниковой. То же относится и к оперативным вмешательствам на лбу.

Методика периферической подглазничной проводниковой ане­стезии глазничным путем, а также центральной проводниковой анестезии на челюстях (крыло-небная и анестезия у овального отверстия) глазничными путями подробно изложена выше в со­ответствующих разделах.

В следующей главе мы приводим методику проводниковой анестезии в области глазничного нерва и его ветвей, которою с успехом может пользоваться, помимо стоматолога и оторино-ларинголога для операций на указанных участках лица, естест­венно, также офтальмолог-хирург при операциях на органах глаз­ницы, ее стенках и смежных областях.

Перед переходом к изложению методики проводникового обезболивания глазничного нерва и его ветвей следует остано­виться на некоторых деталях анатомо-топографических отноше­ний глазничной области и на ряде общих вопросов проводниково­го обезболивания этой области.