Техника небной проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Больной с приподнятой головой, фиксированной на подголов­нике, когда он сидит в кресле, или на валике, когда он лежит на операционном столе, широко открывает рот. Тем или другим спо­собом определяют место большого небного отверстия и прибли­зительно на 10 мм впереди него делают укол (рис. 97). Необхо­димость делать укол на рас­стоянии 10 мм кпереди от большого небного отверстия обусловлена тем, что на не­бе невозможно вколоть иглу вертикально (мешает ниж­няя челюсть), а нужно на­правлять иглу косо спереди и снизу назад и вверх. Лишь при уколе на указанном рас­стоянии можно легко достиг­нуть цели. Надо отметить, что пользование таким ме­стом укола весьма удобно, так как именно там, на 10 мм впереди от большого небного отверстия, находит­ся довольно хорошо замет­ная втянутость, которой мож­но пользоваться для опреде­ления места укола при дан­ной анестезии.

Таким образом, при нали­чии зубов мы делаем укол

медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, когда уже есть верхний третий моляр, и медиально от альвеолы верх­него первого моляра при отсутствии зуба мудрости (расстояние от середины альвеолы одного моляра до середины альвеолы другого моляра равно приблизительно 10 мм). При отсутствии же верхних моляров делаем укол на 15 мм впереди заднего края твердого неба, так как большое небное отверстие, как мы уже знаем, находится на 5 мм впереди заднего края твердого неба,

а нам нужно вколоть иглу на 10 мм впереди этого отверстия ¹. Направляя иглу косо спереди и снизу назад и вверх, доходя до соприкосновения с костью, выпускают '/з мл обезболивающего раствора, после этого наступает анестезия.

Мы рекомендуем выпускать обезболивающий раствор только тогда, когда игла явственно упрется в кость. Зихер не считает не­обходимым вкалывать иглу до самой кости на том лишь осно­вании, что ткань, покрывающая небо в месте, предназначенном для укола, очень рыхлая и легко проницаемая для раствора, так что последний, будучи выпущен на некотором расстоянии от ко­сти, все равно скоро дойдет до нее и подействует на нерв. Это, конечно, верно. Но именно потому, что ткань здесь очень рых­лая, возможно распространение обезболивающего раствора не только вглубь, но и в стороны, особенно назад — в сторону мяг­кого неба, а это может повести к временным неприятным для больного ощущениям. Как известно, позади от переднего небного нерва находятся средний и задний небные нервы, дающие мягко­му небу не только чувствительные, но также и двигательные ве­точки.

Осложнения. Парез мягкого неба. При попадании обезболивающего раствора в эту область может наступить вре­менный парез мягкого неба. Больной в этом случае жалуется на ощущение какого-то налета на мягком небе, наличие посторон­него тела на этом месте, как при ангине. Парез мягкого неба у некоторых больных вызывает кашлевые и рвотные движения, которые иногда при полном желудке заканчиваются рвотой. Ес­ли же довести иглу вплотную до кости, обезболивающий раствор попадает в ткань менее рыхлую и не может так легко распро­страниться назад. Тут же надо отметить, что парез мягкого неба может наступить не только в тех случаях, когда игла не дове­дена до кости, но и при следующих обстоятельствах: во-первых, когда место укола или направление иглы взяты неправильно (более медиально и назад); во-вторых, когда при этой ане­стезии выпускают слишком много раствора. Нужно помнить, что здесь предельным количеством является '/г мл. Обычно же ограничиваются еще меньшим количеством обезболивающего раствора.

Парез мягкого неба вследствие попадания обезболивающего раствора в двигательные нервы его мышц ничего опасного не представляет, так как он довольно скоро проходит без всякого следа.

Для ликвидации этих неприятных ощущений и предупрежде­ния рвоты больному дают выпить немного воды. Иногда эти неприятные ощущения проходят после нескольких глубоких вды­ханий свежего воздуха.

' При неполном раскрывании рта приходится переносить место вкола иглы несколько вперед от указанного расстояния.

2. Ранение сосудов. Это осложнение встречается здесь довольно часто, но ввиду отсутствия в этой области каких-либо более или менее крупных сосудистых ветвей особого значения не имеет. Ранение сосудов происходит здесь чаще, чем при про­водниковых обезболивающих инъекциях в других местах, потому что возле большого небного отверстия имеется густая сеть со­судов, в один из которых легко может попасть игла. Ранение со­суда распознается по незначительному кровотечению из места укола после удаления иглы. Это кровотечение довольно скоро останавливается самостоятельно или его останавливают, прижав место укола марлевой салфеткой.

3. Появление ишемических (побледневших) участков кожи лица. Иногда обезболивающий раствор при небной проводниковой анестезии через крыло-небный канал попадает в крыло-небную ямку и воздействует на один из лежа­щих в ней сосудов, которые, как известно, имеют связь с сосуда­ми кожи лица; вследствие этого появляется временная ишемия довольно значительного участка лица (см. рис. 85).

Обезболивающий раствор может повлиять на сосуды крыло-небной ямки через крыло-небный канал не только в том случае, когда проникает в кровяной ток вследствие ранения кровеносно­го или лимфатического небного сосуда. Анестезирующий раствор может просочиться между этими сосудами до крыло-небной ям­ки и без их рацения. Возможность проникновения обезболиваю­щего раствора через крыло-небный канал была подтверждена на­шими опытами на трупах при помощи инъекции окрашенной же­латины у большого небного отверстия. После вскрытия и рассече­ния крыло-небного канала мы находили в самом канале между сосудами и нервами ниточки окрашенной желатины.

Адреналин, содержащийся в обезболивающем растворе, про­никнув тем или другим путем в крыло-небную ямку, может вы­звать сокращение крупного сосуда, дающего ветви в кожу лица. Отсюда и ишемия участка кожи лица. По контурам и располо­жению участка ишемии на лице можно судить о том, какой со­суд подвергся действию адреналина.

Ишемия участков кожи лица наступает либо тотчас же после впрыскивания и даже в начале его, когда она связана со спазмом сосуда вследствие соприкосновения иглы с сосудом, либо по исте­чении 1—2 минут после впрыскивания, когда она возникает в ре­зультате сосудосуживающего действия содержащегося в обез­боливающем растворе адреналина.

Ишемия на отдельных участках кожи лица держится недолго, особенно при ее связи со спазмом сосуда от прикосновения к не­му иглы, и чаще всего окончательно исчезает приблизительно че­рез Va—³1^ часа. В редких случаях побледнение участков кожи остается на 2—3 часа.

Чувствительность побледневших участков кожи понижается очень незначительно.

Чаще ише*мия при этой анестезии охватывает угол рта, поло­вину верхней губы и носа, переднюю часть щеки, внутренний угол глаза и подглазничную область с соответствующей стороны. Наблюдаются и более обширные участки ишемии кожи лица, захватывающие и надглазничную область. В первом случае мы, по-видимому, имеем дело с попаданием обезболивающего раство­ра в сосуд при его ранении, а во втором — с просачиванием рас­твора между стенками сосудов без их ранения. Надо полагать, что обезболивающий раствор, просачиваясь между сосудами без ранения какого-нибудь из них, может суживать несколько сосу­дов, влияя на их стенки, и вследствие этого давать ишемию более обширного участка кожи лица. Впрочем, и при инфильтрацион-ной анестезии на небе даже в области премоляров и клыка воз­можна ишемия значительных участков кожи лица.

Следует лишь добавить, что, так как побледнение участка ко­жи лица обычно вызывается ранением сосуда и попаданием в него обезболивающего раствора, иногда при появлении после-инъекционной ишемии на том или ином участке кожи лица на­блюдаются и другие осложнения (вредное влияние обезболиваю­щего раствора на организм и отсутствие анестезии). Подробно об этих осложнениях будет идти речь ниже.

Отметим, между прочим, что при данной инъекции нет необ­ходимости не только войти иглой в крыло-небный канал, но даже вплотную дойти до самого отверстия: нам не нужно прерывать проводимость нерва в части, лежащей в канале, а достаточно омыть раствором нерв тотчас по выходе его из большого небного отверстия. Для обезболивания оперативных вмешательств в че-люстно-лицевой области, как уже указывалось, мы применяем периневральный метод проводниковой анестезии; раствор путем диффузии уже сам доходит до нерва. Зная это, мы при инъекции у большого небного отверстия стараемся выпускать раствор впе­реди отверстия. Анестезия переднего небного нерва при этом также наступит, но зато уменьшается опасность пареза мягкого неба и ранения сосуда (последнее объясняется тем, что чем ближе

вперед, тем сосуды имеют меньший калибр и реже подвергаются ранению).

Зона распространения анестезии. Зона ане­стезии здесь достаточно определена. Область анестезии при дан­ной проводниковой обезболивающей инъекции имеет форму тре­угольника, вершина которого находится у резцового отверстия, одна сторона — на зубном ряде (от клыка до зуба мудрости включительно), другая—на серединном небном шве, а третья проходит по задней части неба (рис. 98). Границы области ане­стезии незначительно колеблются в разных случаях. Иногда обез­боливается не только вышеназванный треугольник, но и все мяг­кое небо. В других случаях мягкое небо остается необезболен­ным, а спереди анестезия распространяется только до первого моляра. Однако это происходит значительно реже.

Следует отметить, что в то время как бугорная проводнико­вая анестезия на небную сторону челюсти не оказывает никако­го обезболивающего действия, при анестезии у большого небно­го отверстия получается иногда незначительное обезболивание части наружной поверхности челюсти за зубом мудрости. Это, вероятно, объясняется попаданием обезболивающего раствора в крыло-небный канал.

Небная проводниковая анестезия, несмотря на то, что она обезболивает только слизистую оболочку неба, которая при том вполне доступна для обезбо­ливания инфильтрационной анестезией, все же имеет большое значение.

Во-первых, слизистую оболочку неба не следует по причинам, изложенным ниже (см. «Осложнения при мест­ной инъекционной анесте­зии»), обильно инфильтро-вать обезболивающим рас­твором. При небной же про­водниковой анестезии доста­точно, как уже указывалось, выпустить в область доступ­ного участка переднего нер­ва 0,2—0,3 мл обезболива­ющего раствора.

Во-вторых, при наличии гнойно-воспалительного оча­га в области неба на уровне того или другого зуба в зоне иннервации переднего небно­го нерва можно обезболить пораженный участок посредством неб­ной анестезии проводниковым путем, инъицируя раствор в здо­ровый участок вне инфицированного очага.

В-третьих, небная проводниковая анестезия ценна тем, что при ней нет необходимости всегда выпускать обезболивающий раствор обязательно в месте целевого пункта этой анестезии — у большого небного отверстия. Ввиду доступности переднего неб­ного нерва на всем протяжении неба — от большого небного от­верстия до клыка — мы можем, в зависимости от подлежащего оперированию участка, довести обезболивающий раствор только до участка нерва, локализующегося позади операционного поля. Например, при необходимости производства операции в области верхнего первого премоляра обезболивающий раствор для про­водникового обезболивания указанного участка может быть вы­пущен в области любого из последующих верхних зубов и даже

в области верхнего второго премоляра, если данный участок сво­боден от воспалительного очага.

В-четвертых, овладение техникой небной проводниковой ане­стезии обеспечивает возможность успешного пользования небным (палатинальным) путем крыло-небной анестезии (см. «Анестезия у круглого отверстия»). Анестезия у большого небного отверстия при проведении ее внеканальным путем называется небной (пала-тинальной). При вхождении иглы в крыло-небный канал мы го­ворим о небном (палатинальном) пути крыло-небной анестезии (см. соответствующий раздел).