Iii. местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
Местнообезболивающие, или анестезирующие, средства подавляют болевую чувствительность при местном их применении, устраняя при этом возбудимость концевых аппаратов афферентных нервов и блокируя проводимость импульсов по нервным волокнам.
Для местной анестезии в хирургической стоматологии мы обычно пользуемся растворами, содержащими вещества группы кокаина (кокаин и его заменители), парализующие возбудимость нервов, и адреналин — в качестве сосудосуживающего средства
Открытием местнообезболивающего действия кокаина было положено начало местной анестезии.
Ввиду того, что действие всех местнообезболивающих веществ группы кокаина, парализующих чувствительность нервных волокон, в основном сходно с действием кокаина, мы прежде всего и более подробно остановимся на разборе этого препарата.
Кокаин (Cocainum) — алкалоид, полученный из листьев южноамериканского растения — Erythroxylon coca 1 Применяемый хлористо-водородный кокаин (cocainum hydrochloricum) — бесцветный кристаллический порошок, горький на вкус. Растворяется он В 0,5 части воды и 2,6 части спирта.
Водные растворы кокаина нельзя стерилизовать в посуде из обыкновенного (щелочного) стекла, так как при этом происходит разложение кокаина и потеря его действия.
Основная функция кокаина — парализующее действие на окончания чувствительных нервов на месте приложения, что приводит к потере местной чувствительности.
Если влиянию кокаина подвергается смешанный нерв (или одновременно ветви чувствительного и двигательного нервов), угнетение начинается прежде в чувствительных волокнах и лишь потом распространяется на двигательные.
1 В настоящее время кокаин получают синтетическим путем 24
Кокаин влияет не только на чувствительные нервы (как предполагали первые его исследователи), но и на двигательные, а также на центральную нервную систему. Последняя особенно реагирует на кокаин Очень малые дозы растворов кокаина слабой концентрации, попадая в кровь, воздействуют только на центральную нервную систему, дальнейшее введение несколько увеличенных доз часто также не в состоянии вызвать понижение возбудимости чувствительных нервов
Кокаин вызывает и заметное сужение сосудов. Явление это имеет большое практическое значение сужение сосудов, задерживая кокаин на месте, усиливает его местное действие, препятствует быстрому поступлению в общий круг кровообращения и возникновению отравления
Чтобы уменьшить опасность отравления кокаином, применяют перетяжку и перевязку конечностей выше места введения кокаина, там же, где по условиям места так сделать нельзя, например в челюстно лицевой области, кокаин вводят в комбинации с адреналином для максимального сужения сосудов на месте впрыскивания кокаина Этим в течение определенного времени не дают возможности кокаину попасть в общий ток кровообращения; кокаин успевает в значительной степени разрушиться в тканях по месту введения, а оставшегося количества недостаточно для отравления.
Общее действие кокаина после всасывания весьма энергичное и разностороннее. Являясь ядом, по выражению В. И Скворцо-ва, «коварным» по отношению к больному, он часто не менее коварен и по отношению к врачу, который не всегда ожидает тех или иных явлений, наступающих у больного, и поэтому может несколько растеряться.
Резорбтивное действие кокаина направлено преимущественно на центральную и вегетативную нервные системы. У людей картина общего действия 0,01—0,02—0,03 кокаина может быть двоякой Если на кокаин реагирует очень сильно симпатическая система, то действие проявляется по преимуществу реакцией со стороны вазомоторов бледность лица, слизистых оболочек, кожных покровов, головокружение, общая слабость, зябкость, дрожь, учащение пульса, учащенное и ослабленное дыхание, тошнота, полуобморочное состояние, потеря мускульного чувства, затруднение глотания. При действии больших доз кокаина в случаях особой чувствительности к нему, что часто встречается, отравление протекает бурно, причем наряду с психическим возбуждением (кокаиновое опьянение) особенно резко выступает раздражение двигательной сферы центральной нервной системы. Начинаются судорожные сокращения, очень разнообразные по своему типу: то хореоподобные движения, то конвульсивные сокращения, то эпилептиформные или тетанические судороги, то каталептическое состояние Глаза широко раскрыты, зрачки расширены, отделение слюны то обильно, то очень скудно. Пульс или мал
и учащен, или замедлен и прерывист, дыхание нередко замедлено до 8 в минуту,но бывает и нерегулярно, часто чейн-стоксовского типа.
В дальнейшем возбуждение при сильных отравлениях кокаином сменяется явлениями общего угнетения и паралича: больной теряет сознание, и смерть наступает от остановки дыхания.
Опасность от действия кокаина увеличивается, если местом впрыскивания является голова или близкие к ней области.
Наиболее ценная в практическом отношении функция кокаина, как говорилось вначале,— это парализующее действие на окончания чувствительных нервов, а при проводниковых обезболивающих инъекциях — самих нервных стволов. При смазывании слизистых оболочек (нос, глотка, гортань, рот) 5—10% раствором кокаина, при закапывании в глаз (1—2—3%) и при подкожном впрыскивании обычно после весьма непродолжительного раздражения, или даже без него, наступает местная потеря болевой чувствительности при сохранении тактильной. При смазывании в носу обоняние исчезает, на языке ощущение горького и сладкого вкуса обычно теряется, соленого и кислого — ослабевает. Слизистые оболочки после применения кокаина бледнеют от спазма сосудов, а секреция желез уменьшается.
Кокаин при широком его применении оказался очень токсичным, и нецелесообразность использования его для инъекционной анестезии была вскоре отмечена, так как в результате обезболивания кокаином стали выявляться тяжелейшие осложнения и случаи со смертельным исходом.
Высшая разовая и суточная доза — 0,03. Кокаин выделяется печенью медленнее, чем новокаин.
Как указывают С. В. Аничков и М. Л. Беленький, в патогенезе отравления кокаином большое значение имеет кора головного мозга. Об этом свидетельствует тот факт, что чувствительность различных видов животных к токсическому действию кокаина тем выше, чем совершеннее развита у них центральная нервная система. Наиболее чувствительны к действию кокаина люди и обезьяны.
При повторном применении препарата развивается привыкание — переносимость больших доз и пристрастие — непреодолимое влечение к приему этого яда (кокаинизм). Описаны отдельные случаи, когда кокаинисты в течение дня принимали до 10 г кокаина. При приеме кокаина внутрь он почти полностью разру-шается в печени. Поэтому обычно кокаинисты «нюхают» кокаин, используя при этом способность препарата всасываться через слизистую оболочку носа.
Высокая токсичность кокаина, возможность привыкания к этому препарату и злоупотребления им, разрушаемость при стерилизации являются основными недостатками кокаина и значительно ограничили его применение. Возникло стремление заменить кокаин синтетически полученными соединениями, которые, обладая
местнообезболивающим действием, были бы лишены побочных, токсических свойств кокаина.
Обезболивающее действие кокаина объясняют одновременным наличием в его молекуле азотсодержащего основного комплекса и бензоильной группы. Существенную роль в обезболивающем действии кокаина играет бензол, так как не содержащий последнего метилэкгонин обезболивающими свойствами не обладает. Это заставило обратить внимание на бензойную кислоту как на носителя обезболивающих свойств кокаина и синтезировать большое количество соединений производных бензойной кислоты в качестве заменителей кокаина (Николаев).
В течение последних пяти десятилетий было получено много искусственных заменителей кокаина.
В 1891 г. был введен менее токсичный препарат тропокаин, а затем ряд других препаратов.
В 1905 г. в хирургическую практику был введен новокаин, который почти совершенно вытеснил кокаин и является в настоящее время лучшим средством для местной инъекционной анестезии.
Для инъекционной анестезии кокаин в настоящее время не применяется даже в слабых растворах, но он сохранил до сих пор свое большое значение в анестезии смазыванием слизистых, так как раствор кокаина быстро проникает через слизистую оболочку.
Со временем по отношению к местнообезболивающим средствам были выработаны четкие требования. Препарат должен обладать следующими качествами: давать достаточный обезболивающий эффект; обладать достаточной продолжительностью действия; не оказывать в количестве, необходимом для местного применения, вредного действия на организм и ткани, в которые он вводится; легко растворяться в воде и не разлагаться при стерилизации.
Наиболее отвечает этим требованиям новокаин, который занимает среди обезболивающих средств первое место.
Новокаин, или прокаин (Novocainum, s. Procainum) — синтетический препарат, представляет собою кристаллический порошок, растворимый в воде 1:1 и в спирте 1:8, не разлагающийся при повторном кипячении. Водные растворы его в закупоренной посуде сохраняются долго, не теряя обезболивающих свойств
Цветная проба Лукомского на новокаин. Для определения наличия в растворе новокаина и дикаина рекомендуется проба, предложенная И. Г. Лукомским в 1940 г. Реактивом служит рас твор марганцевокислого калия 1 : 10 000. В две пробирки с выверенными объемами наливают по 2 мл раствора реактива. За-тем в одну из пробирок прибавляют 2 мл испытуемого раствора. Раствор марганцевокислого калия от новокаина (и дикаина) становится оранжевым или соломенно-желтым (через 1—2 минуты).
Новокаин при местном воздействии обладает, подобно кокаину, способностью избирательно парализовать окончания и волокна
чувствительных нервов. В отличие от кокаина он местно менее раздражает ткани и не суживает кровеносных сосудов. Кокаин действует сильнее на нервные окончания, чем на стволы; новокаин же одинаково влияет на те и другие. Некоторые авторы полагают, что сила парализующего действия обоих препаратов одинакова, а различие в степени вызываемой каждым из них анестезии объясняется значительно большей способностью кокаина проникать в ткани и отсутствием у новокаина сосудосуживающего действия, благодаря чему он быстрее покидает место введения, всасываясь в кровь. При прибавлении к раствору адреналина, вызывающего резкое сужение сосудов, всасывание новокаина замедляется, обезболивающее действие этого раствора значительно усиливается, продолжительность действия возрастает и делается равной действию кокаина.
Это правило верно только по отношению к 0,5% раствору;
при более слабой концентрации раствора новокаин действует несколько слабее, чем кокаин.
Токсичность новокаина по сравнению с токсичностью кокаина — невелика. Она в семь раз меньше токсичности кокаина. Новокаин в комбинации с адреналином, резко замедляющим всасывание его в кровь, при подкожном введении оказывается в десять раз менее токсичным, чем кокаин, так как разрушение новокаина в печени по своей скорости превосходит разрушение кокаина. При внутрисосудистом же введении новокаина вместе с адреналином последний, как указывают многие современные авторы, повышает токсичность новокаина.
Другими преимуществами новокаина являются: отсутствие привыкания и страстного влечения к препарату, при повторном его введении, отсутствие кумулятивного действия, малая токсичность при резорбции, благодаря быстрому разрушению в организме;
Острое отравление при применении новокаина вместе с адреналином наблюдается редко. Симптомы отравления в общем сходны с симптомами отравления кокаином: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, двигательное возбуждение, чувство страха. В тяжелых случаях — амавроз, побледнение лица, холодный пот, слабый пульс, потеря сознания, коллапс, паралич дыхания.
Еще до Великой Отечественной войны мы в нашей клинике стали изучать новые советские местнообезболивающие средства— дикаин и совкаин.
Дикаин (Dicainum) — аналогичный немецкому пантокаину препарат, новый заменитель кокаина, белый или со слабо-желтоватым оттенком кристаллический порошок, растворимый в 10 частях воды, 6 частях спирта. Дикаин, синтезированный в СССР Фельдманом в 1936 г., был предложен для местного обезболивания, а также для поверхностной анестезии. Растворы его прозрачны, без запаха, при кипячении не разлагаются и при хранении
в течение двух недель не теряют первоначальных обезболивающих свойств. В присутствии щелочи дикаин выпадает, что надо иметь в виду при обычной стерилизации шприца вместе с другими хирургическими инструментами и освобождать шприц от остатков
щелочи.
В сравнении с новокаином дикаин обладает значительно (раз в 10—15) большей обезболивающей силой, дает более длительный обезболивающий эффект, но превышает новокаин по токсичности. Иногда наблюдается расширение сосудов и замедленность наступления анестезии. Применяется дикаин в виде капель в глазной практике (0,25—0,5% растворы), где имеет преимущество перед кокаином, так как не повышает внутриглазного давления и не слущивает поверхностных слоев эпителия роговицы.
Для смазывания слизистых оболочек дикаин с успехом применяется в различных концентрациях (1—5%) с прибавлением адреналина (1 капля раствора адреналина 1 : 1000 на 3—5 мл раствора дикаина). Для инъекционной анестезии дикаин в общей хирургии применяется в разведении 1:1000—1:2000 в изотоническом растворе поваренной соли с прибавлением раствора адреналина (10—15 капель раствора 1 : 1000 на каждые 100— 200 мл раствора дикаина).
Ввиду того, что в литературе существуют разноречивые мнения о целесообразности применения дикаина для местной инъекционной анестезии, М. А. Кулешова, на основании своего опыта применения дикаина для местной инфильтрационной анестезии при 1056 различных общехирургических операциях, произведенных амбулаторно и в стационаре, пришла к заключению, что под местной анестезией дикаином, обезболивающее действие которого выше, чем новокаина, могут производиться большие и длительные операции, для чего следует применять растворы, начиная с 1 : 4000 и слабее.
Р. X. Дебердеева (из клиники И. М. Утробина) приводит результаты своих значительных наблюдений над применением дикаина в стоматологической практике. Под дикаиновой инфиль-, трационной и проводниковой анестезией было произведено 70 000 стоматологических операций, преимущественно удаление зубов. Дикаин применялся на физиологическом растворе в концентрации 1 : 1000 с добавлением раствора адреналина (1 : 1000) из расчета 1 капля на 10 мл обезболивающего раствора. Указанный раствор дикаина применялся обычно в небольших количествах
(4—10 мл).
За исключением случаев легкого обморока, которые, по наблюдениям автора, встречаются также при пользовании новокаин-адреналиновым раствором, никакие другие общие болезненные явления не наблюдались. Автор не наблюдал также вредного влияния раствора на инъицируемые ткани; Дебердеева отмечает как отрицательные стороны дикаина несколько большую
кровоточивость, чем при пользовании новокаином, и послеоперационныйотек оперированной области, удерживающийся дольше в сравнении с отеком после операции (экстракций), произведенных под новокаином.
На основании своих многочисленных наблюдений с изучением у части больных крови автор приходит к выводу, что общее токсическое действие дикаина может быть уменьшено применением его в слабых растворах.
М. Ф. Даценко и Р. К. Якубсон на протяжении ряда последних лет изучали в эксперименте и в клинике возможность применения дикаина для обезболивания в терапевтической и хирургической стоматологии.
На основании проведенных экспериментов и, главным образом, тщательного изучения препарата в клинике (244 операции в стационаре и 5988 — в амбулатории) для инфильтрационной и проводниковой анестезии (периферической и центральной) авторы приходят к следующим выводам.
Растворы дикаина с прибавлением адреналина оказывают достаточной силы и продолжительности анестезирующее действие на ткани как при терминальной, так и при проводниковой анестезии.
Сроки наступления анестезии при впрыскивании растворов дикаина в среднем те же, что и при новокаине, а продолжительность действия вполне достаточна для производства любого оперативного вмешательства (до 4—6 и даже 10 часов при проводниковых методах).
Растворы дикаина без прибавления адреналина не должны применяться, так как анестезирующее действие их не глубоко и кратковременно, а побочное местное действие, вызывающее отек и гиперемию тканей, выявляется резко.
При применении растворов дикаина с адреналином в концентрациях 0,1 и 0,2% в разных отделах челюстно-лицевой области, в том числе и у основания черепа (у круглого и овального отверстий), авторы ни разу не могли отметить его токсических и резорбтивных свойств.
И. Г. Скворцов и И. X. Геворкян не обнаружили замедления свертываемости крови при пользовании дикаином; С. К. Нече-паев при пропускании раствора дикаина через вену изолированного уха кролика расширения сосудов не наблюдал (цит. по А. Л. Стуккею).
В. К. Брейтман и А. Р. Хесина указывают, что они в своем опыте применения дикаина при 198 обезболивающих инъекциях для удаления зубов наблюдали значительный процент осложнений, выражавшихся в отечности мягких тканей, распаде тромба и длительно протекающем тризме. Эти осложнения обычно наступали через несколько дней после вмешательства. Авторы приходят к выводу, что дикаин действует на инъицируемые ткани раздражающим образом.
В стоматологической практике для безболезненного удаления зубов, когда требуется небольшое количество раствора, мы применяли с хорошими результатами 0,25% раствор для инфильтрационной и 0,5%—для проводниковой анестезии, и также, как другие авторы, не отмечали замедляющего действия дикаина на
свертываемость крови.
Совкаин (Sovcainum), синтезированный в 1937 г. О. Ю. Магидсоном и М. Федотовой,—препарат, аналогичный перкаину, белый или с легким желтоватым оттенком кристаллический порошок без вкуса и запаха, легко растворимый в воде, физиологическом растворе и спирте. Водные растворы имеют нейтральную реакцию и хорошо стерилизуются кипячением. Прибавление щелочей лишает препарат обезболивающих свойств.
Добавленный в слабых разведениях (до 1 : 5000) к растворам новокаина (0,25—0,5%) совкаин значительно повышает силу
обезболивающего действия.
Совкаин намного токсичнее новокаина (раз в тридцать) вследствие наличия цинхониновой группы, но обезболивающее действие его в 15—20 раз сильнее действия новокаина.
Применяется совкаин для инъекционной анестезии в разведении 1 : 2000—l : 5000 в количестве 50—100 мл на каждую операцию.
Б. М. Чернаков провел наблюдения над 1507 больными с инфильтрационной анестезией совкаином и опыты на 70 экспери-ментированных кроликах. Анестезия у больных наступала в течение первых 10 минут. Длительность оперативных вмешательств была до 4 часов. У 60% больных послеоперационные боли отсутствовали.
Совкаин вызывает расширение сосудов до 160% первоначального состояния их от концентрации до 1 : 4000, далее сосудорасширяющее действие снижается
На людей применение совкаина ни разу не дало осложнений
со стороны дыхания или кровяного давления.
Для изучения токсичности были поставлены опыты на кроликах с введением 0,1% раствора совкаина в дозах от 1 до 14 мг на 1 кг веса. Было установлено, что терпимыми токсическими дозами являются 2—7 мг на 1 кг веса; 14 мг на 1 кг веса были
смертельной дозой.
В порошкообразном виде совкаин не теряет обезболивающих свойств до 4 лет 1, а в растворе —до 6 месяцев. Растворы совкаина выдерживают стерилизацию без потери своего действия до
шести раз.
Г. А. Парина произвела 1020 преимущественно сложных
и длительных восстановительных операций под местной анестезией совкаином. Применялись различные концентрации препарата. При разведении 1 : 1000 в нескольких случаях во время
1 Фармакопея не ограничивает срок годности.
операции наблюдались явления интоксикации. Разведения 1 : 5000 — l : 10000 дали при пластических операциях неполную анестезию. Раствор 1 : 3000 давал достаточное обезболивание без токсических явлений, но наблюдалось замедленное наступление анестезии. Смесь равных количеств раствора совкаина 1 : 3000 и раствора новокаина 0,5 : 100 + 1 капля адреналина на 20 мл обезболивающего раствора давала полную, длительную и быстро наступающую анестезию.
Совкаин может быть использован также для поверхностной (терминальной) анестезии, так как он легко проникает через слизистые оболочки. Применяется в этих случаях в 0,05—0,2% растворах.
Мы применяли совкаин для инфильтрационной анестезии при пользовании малыми количествами в растворе 1 : 1000, а при пользовании значительными количествами — в растворе 1 : 2000;
для проводниковой анестезии— 1 : 1000.
Сравнивая действие вышеприведенных обезболивающих веществ, следует отметить, что дикаин и совкаин значительно ядовитее новокаина, слегка раздражают ткани в месте введения раствора, но зато обладают значительно более длительным и более сильным обезболивающим действием.
Нередко после инъекций растворами дикаина и совкаина мы наблюдали отечность мягких тканей лица, которая держалась иногда два-три дня. В отношении же заживления операционной раны, в частности экстракционной, мы особых отклонений по сравнению с применением новокаина не наблюдали.
Дикаин и особенно совкаин с успехом применяются при операциях, не требующих большого количества обезболивающего раствора и обычно сопровождающихся сильными послеоперационными болями.
Местнообезболивающие вещества (кокаин, новокаин и др.) имеют специфическое сродство с нервной тканью и при соприкосновении в результате инъекционной анестезии с нервом прекращают проведение болевого раздражения.
При внешнем воздействии обезболивающего вещества на слизистую оболочку рта оно вызывает поверхностное обезболивание вследствие того, что протекающая в тканях лимфа жадно поглощает обезболивающее вещество и проводит его в более глубокие слои.
Во рту при поверхностной анестезии лучше, чем новокаин, действуют, как уже указывалось, кокаин, дикаин и совкаин, так как они обладают сильным обезболивающим действием и легко проникают в глубокие слои слизистой оболочки.
Новокаин, в противоположность кокаину, при сравнительно меньшей своей токсичности легко распадается в тканях организма на неядовитые компоненты. Он мало оправдывает себя как поверхностно обезболивающее вещество, так как не обладает достаточной способностью глубоко проникать в ткани. Зато он
оказывает при образовании им депо вблизи нервного ствола великолепное действие и этим представляет собою настоящее проводниковое обезболивающее вещество.
Давно предложенный новокаин, пожалуй, и сейчас является лучшим и самым безопасным обезболивающим препаратом для местной анестезии
Новые местноанестезирующие вещества. В последнее время за рубежом предложены различные заменители новокаина как кси-локаин, оксипрокаин, гостакаин (xylocain, oxyprocain, hostacain) и др., обладающие более значительным и более длительным обезболивающим действием, чем новокаин, и вместе с тем свободные от иногда встречающихся при применении последнего аллергических реакций организма (дерматит и др.). Эти новые препараты в отличие от новокаина годятся и для поверхностной анестезии.
Особое распространение получил ксилокаин, открытый в 1943 г. По данным шведских клиник и по опыту института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, ксилокаин в разведении 0,25—0,5% обладает выраженным и длительным обезболивающим действием.
По данным Ковена (Cowan) (1956), ксилокаин превосходит прокаин (новокаин) по скорости наступления эффекта, глубине обезболивания, диапазону и длительности действия. Этим же автором установлено, что ксилокаин эффективен в значительно меньших дозах, чем прокаин
Надо иметь в виду, что ксилокаин и гостакаин разлагаются в печени и поэтому не применимы у страдающих заболеваниями
печени.
В Армении в 1953 г синтезирован новый анестезирующий препарат—оксикаин. По указаниям Д. А. Даниелбека (1956), оксикаин после лабораторных испытаний на мышах применялся в клинике (около 200 операций) для местной анестезии, для производства блокад и внутривенно; явлений интоксикаций не отмечено. К достоинствам препарата автор относит его устойчивость;
при кипячении и хранении растворов оксикаин остается стабильным и не снижает антибактериального действия сульфаниламид-ных препаратов и антибиотиков.
В 1956 г. в Институте фармакологии и химиотерапии АМН СССР был синтезирован обезболивающий препарат мезокаин Препарат изучен в лаборатории проф Г. А. Пономарева и предложен для использования в медицинской практике
Мезокаин можно комбинировать с адреналином, анестезинами общего действия, ганглиоблокирующими средствами, а также
с антибиотиками.
В стоматологической практике мезокаин впервые, по предложению проф. Г. А. Пономарева, был применен Ю. И. Вернадским, который для инфильтрационной анестезии пользовался 0,25% раствором, а для проводниковой—0,5—1% раствором.
3 674 33
Бернадский на основе применения мезокаина при 128 оперативных вмешательствах утверждает, что мезокаин вызывает продолжительную и глубокую анестезию и потому может с успехом применяться в стоматологической практике при операциях у стационарных и амбулаторных больных. Бернадский применяет ме-зокаиновые растворы как на фоне предоперационной медикаментозной нейро-вегетативной блокады (потенцирование местного обезболивания), так и без промедикации. В последнем случае автор рекомендует применять растворы мезокаина 0,5%, 1 % и 2% концентрации.
Для удаления зубов достаточно применять растворы 1 % концентрации. Особенно показанным, по мнению автора, является применение мезокаиновой анестезии при иссечении рубцов, которые обычно трудно поддаются обезболиванию новокаиновым раствором, а также при пластических операциях на лице.