На выполнение работ по обслуживанию массового взрыва



от "__" _____________ 20__ года


Командиру отделения (старшему группы)
	(Фамилия И.О)
	ВГСВ (ВГСП)		ВГСО
в составе:

обследовать горные выработки после проведения массового взрыва по маршруту:
	.

1. В ходе обследования проверить:		.


2. Включить в работу (вентиляторы местного проветривания, насосные установки):
	.	.

3. Противопожарные двери, расположенные в:
	(открыты/закрыты)
	нужное подчеркнуть

4. Вентиляционные двери, расположенные в:
	(открыты/закрыты).
	нужное подчеркнуть

5. Места выполнения экспресс-анализа содержания газов:


N п/п	Наименование горной выработки и места замеров газов

6. Места отбора проб воздуха для лабораторного анализа:


N п/п	Наименование горной выработки и места отбора проб воздуха

7. Дополнительные задания

8. Связь с пунктом по обслуживанию массового взрыва поддерживать по телефону

(радиостанции) в точках

9. Меры безопасности при выполнении работ по обслуживанию массового

взрыва

Ответственный руководитель взрыва

(

)

Подпись

Фамилия И.О.

Руководитель работ по обслуживанию взрыва

(

)

Подпись

Фамилия И.О.

Маршрут-задание получил в

мин

"__" _________ 20__ года.

Командир отделения (старший группы)

(

)

Подпись

Фамилия И.О.

Приложение N 11

к Уставу военизированной горноспасательной

части по организации и ведению

горноспасательных работ, утвержденному

приказом МЧС России

от 9 июня 2017 года N 251

(Рекомендуемый образец)

Отчет о выполнении задания



	наименование опасного производственного объекта


Фамилия И.О.	Дата	Смена (время)
командира отделения

Полученное задание:

Отчет о выполнении задания:



Экспресс-анализ рудничного воздуха: СО ___%, СН ___%, О ___%, Т ___°С,

Эскиз места работ:


Командир отделения		(		)
	Подпись		Фамилия И.О.

Приложение N 12

к Уставу военизированной горноспасательной

части по организации и ведению

горноспасательных работ, утвержденному

приказом МЧС России

от 9 июня 2017 года N 251

(Рекомендуемый образец)

Бланк обнаружения пострадавшего


Дата и время обнаружения пострадавшего: "__" _________ 20__ г. ч. ___ мин.

Место обнаружения пострадавшего
		.

Состояние пострадавшего, характер травм:
		.

Эскиз расположения пострадавшего относительно горной выработки:



Пострадавший (не) был включен в самоспасатель (нужное подчеркнуть).
Рядом (10-15 м) с пострадавшим было обнаружено:
головной светильник N ____________, самоспасатель N		,

газоанализатор N		.

Другие предметы и (или) приборы		.

Дополнительные сведения


Экспресс-анализ рудничного воздуха: СО ___%, СН ___%, О ___%, Т ___°С,


На пострадавшем закреплен опознавательный жетон N		.