Запись о расторжении брака
Запись о расторжении брака № ___
Штамп от "____"________________199___г.
органа ЗАГС (первый экз.)
Сведения о расторгающих брак
Он Она
1 Фамилия _________________________ до расторжения брака
_________________________ после расторжения брака
2 Имя
3 Отчество
4 Дата рождения "___"_________19___г. "___"____________19___г.
Возраст исполнилось______________ исполнилось _____________лет
5 Национальность
6 Гражданство
7 Место постоянного город город
жительства: (селение) (селение)
область (край, область (край,
республика) республика)
ул. д. кв. ул. д. кв.
Постоянно проживает с _______года Постоянно проживает с _____года
8 Где и кем работает (если не работает, то указать
источник средств существования)
9 Образование (подчеркнуть) высшее - 1 высшее - 1
незаконченное незаконченное
высшее - 2 высшее - 2
среднее среднее
специальное - 3 специальное - 3
среднее среднее
общее - 4 общее - 4
неполное неполное
среднее - 5 среднее - 5
начальное начальное
и ниже - 6 и ниже - 6
10 Состояли в браке (подчеркнуть):
первом - 1
повторном - 2
11 Расторгаемый брак заключен запись № _____от "___"____________19__г.
12 Основание государственной регистрации
о расторжении брака:
а) совместное заявление супругов "____"______________19___г. №_____
б) решение суда о расторжении брака _________________района (города)
________________области (края, республики) "___"___________19__г.
Число общих детей до 18 лет
в) решение суда ___________ района (города) _________ области (края)
республики от "____"_____________ 19 ____ г. о признании безвестно
отсутствующим или недееспособным___
(фамилия, имя, отчество)
г) приговор суда________ района (города)______________области (края)
республики от "____"__________19___г. об осуждении_________________
____ к лишению свободы на ______лет.
(фамилия, имя, отчество)
13 Ф.И.О. и место жительства заявителя
14 Сумма госпошлины ___________тенге, квит.№ _______тенге, квит.№___,
подлежащая взысканию
и отметка об уплате от "___"_________19___г. от "___"_________19__г.
__ __
Наименование отделения банка Наименование отделения банка
сберкасса сберкасса
15 Документы, удостоверяющие личность
16 Подписи расторгающих брак (брачные фамилии)
17 Выданы свидетельства серия________ № _______ серия_______ № _________
18 Для отметок
М.П. Начальник отдела ЗАГС
Делопроизводитель
Запись акта о перемене фамилии, имени, отчества
Штамп
органа ЗАГС
Запись акта о перемене фамилии, имени, отчества
"____"_______________19_____г.
до перемены после перемены
1 Фамилия
2 Имя
3 Отчество
4 Дата рождения "____"_____________ 19____г.
5 Место рождения, Город (селение)______________________
номер и дата записи Область (край, республика)___________
акта о рождении Запись акта №____"____"________19___г.
6 Национальность
7 Гражданство
8 Где и кем работает (если не работает, то указать
источник средств существования)
9 Место постоянного Город (селение)_____________район ___________
жительства: Область (край, республика)___________________
ул._______ дом_______ кв._______
10 Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества
11 Отметка об уплате госпошлины квитанция № _____ "____"_______19___г.
___
наименование отделения банка, сберкассы
12 Документы, удостоверяющие
личность
13 Подпись заявителя
14 Выдано свидетельство серия ________ № ___________
15 Для отметок
М.П. Начальник отдела ЗАГС
Делопроизводитель
Запись акта об усыновлении (удочерении)
Штамп
органа ЗАГС Запись акта об усыновлении (удочерении)
"____"______________ 19____г.
______
Сведения об усыновляемом
До усыновления После усыновления
1 Фамилия
2 Имя
3 Отчество
4 Гражданство
5 Дата рождения
6 Место рождения, номер город (селение)____________________________
и дата записи акта о район______
рождении область (край, республика)_________________
запись акта №_____________
"____"_______________19____г.
Сведения об отце Сведения о матери
7 Фамилия
8 Имя
9 Отчество
10 Национальность
11 Гражданство
Сведения об усыновителе Сведения об усыновительнице
12 Фамилия
13 Имя
14 Отчество
15 Национальность
16 Гражданство
17 Место постоянного жительства
город (селение)_________________ город (селение)_________________
район __________________________ района__________________________
область (край, республика) область (край, республика)
________________________________ ________________________________
ул._________ дом _______ кв.____ ул.________ дом _______ кв._____
18 Записываются ли усыновители родителями ребенка
19 Основание государственной регистрации усыновления
решение ____________ районного (городского) суда вступило в законную
силу "____"__________________19___г.
20 Ф.И.О. и место жительства заявителя
21 Подписи усыновителей
22 Выдано свидетельство серия ________ № ________
23 Для отметок
М.П. Начальник отдела ЗАГС
Делопроизводитель
Запись об установлении отцовства
Штамп
органа ЗАГС Запись об установлении отцовства №___
"___"_____________19___г.
Сведения о ребенке
1 Фамилия 2 Имя
3 Отчество 4 Пол
5 Дата рождения "____"______________19____г.
6 Гражданство
7 Место рождения, номер и дата записи акта о рождении ________________
город (селение)_____________________
район ______________________________
область (край, республика)__________
№ ___________________________ "______"______________________19___г.
8 Фамилия, имя, отчество после установления отцовства
Сведения о матери Сведения об отце
9 Фамилия
10 Имя
11 Отчество
12 Дата рождения "___"___________ 19 ___г. "____"____________ 19 ___г.
13 Национальность
14 Гражданство
15 Место постоянного жительства
город (селение) __________________ город (селение)___________
район ____________________________ район ____________________
область (край, республика) область (край, республика)
__ __________________________
ул.__________ дом _______ кв _____ ул._______ дом ____кв.____
Сведения о матери Сведения об отце
16 Где и кем работает (если не работает,
то указать источник средств существования)
17 Документы, удостоверяющие личность родителей
18 Основание регистрации об установлении отцовства:
а) совместное заявление родителей от "____"______________19___г.
________________________ ________________________
(подпись матери) (подпись отца)
б) Заявление отца
Решение суда_____________ района (города)____________ области (края)
республики ________________ от "____"________________19___г.
19 Фамилия, имя, отчество,
адрес заявителя и его подпись
20 Выдано свидетельство серия ________ № ___________
21 Для отметок
М.П. Начальник отдела ЗАГС
Делопроизводитель