Заявление о выдаче первичное свидетельства (справки) о расторжении брака

Прошу выдать (выслать) повторное свидетельство (справку)
о расторжении брака (супружества).
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия ________ Имя ________ Отчество (при его наличии) ____________
Брак расторгнут с ___________________________________________________
(Ф.И.О. (при его наличии) супруга/супруги)
Место регистрации расторжения брака _________________________________
(район, город, регистрирующий орган)
Время регистрации расторжения брака _________________________________
(число, месяц, год)
Документ необходим в связи с ________________________________________
(указать причину)
«___» __________ 20__ год Подпись заявителя ________________________

Предупреждена (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно
статье 491 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях» налагается административное взыскание.
__________ «__» ____ 20__ года
(подпись)
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________«__» ____ 20__ года
(подпись)

Приложение 1
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»

Форма

Заявление принято «____» ________ 20___ года и зарегистрировано в
журнале за № ________________
Регистрация расторжения брака (супружества) назначена
на «____» ___________ 20__ года
Подпись _____________________

В ___________________________________
(наименование регистрирующего органа)
от __________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________
фамилия заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
_____________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
____________________________________
фамилия заявителя)
проживающей по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________

Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)

Просим (прошу) зарегистрировать расторжение брака (супружества) на
основании решения _____________________________________________ суда
(наименование суда, дата и номер решения суда)
о расторжении брака (супружества).
Сообщаем (ю) следующие сведения о расторгающих брак (супружество):

    Он Она
1. Имя __________________ __________________
2. Отчество (при его наличии) __________________ __________________
3. Фамилия: до расторжения __________________ __________________
  после расторжения __________________ __________________
4. Дата рождения, возраст «_____» _______ года исполнилось _____ лет «_____» _______ года исполнилось _____ лет
5. Место рождения __________________ __________________
6. Национальность __________________ __________________
7. Гражданство __________________ __________________
8. Юридический адрес __________________ __________________
9. С какого года проживает __________________ __________________
10. Образование __________________ __________________
11. Где и кем работает (если не работает, указать источник существования) __________________ __________________
12. В каком по счету браке состояли __________________ __________________
13. Где заключен расторгаемый брак (супружество) (номер и дата записи акта о заключении брака (супружество) __________________ __________________
14. Сумма государственной пошлины, подлежащая взысканию __________________ __________________
15. Дети до 18 лет (имя, отчество (при его наличии), фамилия) __________________ __________________
16. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано) __________________ __________________
       

К заявлению прилагаем (ю): __________________________________________

Подписи лиц, расторгнувших брак (супружество):
Он _______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она ______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» ___________ 20___ года

Предупреждена (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно
статье 491 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях» налагается административное взыскание.
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«____» _________ 20___года приняты к рассмотрению ________ документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________ 20__ года

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»

Форма

Заявление принято «____»________20___ года и зарегистрировано в
журнале за № ________________
Регистрация расторжения брака (супружества) назначена
на «____» ___________ 20__ года
Подпись _____________________

В ___________________________________
(наименование регистрирующего органа)
от __________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________
фамилия заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
_____________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
____________________________________
фамилия заявителя)
проживающей по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________

Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)

Мы нижеподписавшиеся, по взаимному согласию просим расторгнуть
брак (супружество). Несовершеннолетних детей и споров в связи с
разделом имущества не имеется.

    Он Она
1. Имя __________________ __________________
2. Отчество (при его наличии) __________________ __________________
3. Фамилия __________________ __________________
4. Дата рождения, возраст «_____» _______ года исполнилось _____ лет «_____» _______ года исполнилось _____ лет
5. Гражданство __________________ __________________
6. Место рождения (город, селение, район, область, край, республика) __________________ __________________
7. Национальность __________________ __________________
8. Образование __________________ __________________
9. Где и кем работает (если не работает, то указать источник существования) __________________ __________________
10. В каком по счету браке состояли __________________ __________________
11. Где заключен расторгаемый брак (супружество), номер и дата акта о заключении брака __________________ __________________
12. Какую фамилию желает носить после расторжения брака (супружества) (добрачную или принятую при регистрации брака) __________________ __________________
13. Причина расторжения брака (супружества) __________________ __________________
14. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано) __________________ __________________

С условиями и порядком расторжения брака (супружества) ознакомлены. Мы предупреждены о том, что за нарушением правил записи актов гражданского состояния в соответствии со статьей 491 Кодекса "Об административных правонарушениях" налагается административное взыскание.
Подписи лиц, расторгающих брак (супружество):
Он ______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она _____________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» ______________ 20___ года
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)

---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«______» _____________ 20___ года приняты к рассмотрению _____________
документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________ 20__ года

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы
____________________________

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»

Направлено ______________________________
ответ ожидается «____» ___________ 20__ года

«____» _____________ 20__ года получен ответ об отсутствии спора, о
наличии спора, ответ не получен (нужное подчеркнуть)

В ___________________________________
(наименование регистрирующего органа)
от __________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________
фамилия заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
_____________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
____________________________________
фамилия заявителя)
проживающей по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________

Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)
на основании вступившего в законную силу решения суда о
признании супруга безвестно отсутствующим, либо
недееспособным, также с лицами, осужденными приговором суда
за совершение преступления к лишению свободы на срок не
менее трех лет

Прошу расторгнуть брак (супружество) с ______________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____
фамилия)
На основании решения/приговора ________________________________ суда
(наименование суда)
о ________________________ от «____» _________ 20__ года № __________

Сведения о расторгающих брак (супружество):

    Он Она
1. Имя __________________ __________________
2. Отчество (при его наличии) __________________ __________________
3. Фамилия: до расторжения __________________ __________________
  после расторжения __________________ __________________
4. Дата рождения, возраст __________________ __________________
5. Национальность __________________ __________________
6. Гражданство __________________ __________________
7. Юридический адрес __________________ __________________
8. С какого года проживает __________________ __________________
9. Образование __________________ __________________
10. Где и кем работает (если не работает, указать источник существования) __________________ __________________
11. В каком по счету браке (супружестве) состояли __________________ __________________
12. Где заключен расторгаемый брак (супружество) (номер и дата записи акта о заключении брака) __________________ __________________
13. Сумма государственной пошлины, подлежащая взысканию __________________ __________________
14. Дети до 18 лет (имя, отчество (при его наличии), фамилия) __________________ __________________
15. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано) __________________ __________________

Почтовый адрес ______________________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия осужденного
_____
супруга, опекуна недееспособного супруга, опекуна над имуществом
_____
безвестно отсутствующего супруга, указать точный адрес)
К заявлению прилагаем (ю): __________________________________________

Подпись заявителя:
Он ___________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она __________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» _____________ 20___ года

Предупреждена (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно статье 491 Кодекса Республики Казахстан «Об административных правонарушениях» налагается административное взыскание.
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)

---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«______» _____________ 20___ года приняты к рассмотрению _________
документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________20__ года

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы

Наши рекомендации