Кандидата в члены Общественной палаты Республики Крым

Представление о кандидате

В члены Общественной палаты Республики Крым

____________________________ (название организации) на основании решения __________ (органа организации), протокол от ____ № _____, просит Вас рассмотреть кандидатуру __________________________________________ (фамилия, имя, отчество) для включения в список кандидатов в члены Общественной палаты Республики Крым.

Приложение:

1. Решение (протокол) о выдвижении кандидатуры в состав Общественной палаты Республики Крым на _____ л. в 1 экз.;

2. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Республики Крым на _____ л. в 1 экз.;

3. Копия паспорта кандидата на _____ л. в 1 экз.;

4. Сведения о деятельности (Наименование организации ) на ____ л. в 1 экз;

5. Копия устава (Наименование организации) на _____ л. в 1 экз.;

6. Копия свидетельства о государственной регистрации (наименование организации) на _____ л. в 1 экз.;

7. Заявление кандидата в члены Общественной палаты Республики Крым о согласии на участие в работе Общественной палаты Республики Крым на _____ л. в 1 экз.;

8. Согласие на обработку персональных данных на _____ л. в 1 экз..

Руководитель организации

(должность) Подпись (инициалы, фамилия)

М.П.

Выписка из протокола

заседания ___________________ (название общественной организации)

о выдвижении кандидата в члены Общественной палаты Республики Крым

ПРОТОКОЛ № ____

заседания ______________________________________

от _____________ 2017 года

Председательствовал: _______________________________________

Присутствовали:___________________________________________

Приглашенные:____________________________________________

Место проведения:____________________________________________

Время:____________________________________________________

СЛУШАЛИ:

О выдвижении кандидатуры ________________________ в состав Общественной палаты Республики Крым.

ВЫСТУПИЛИ:_____________________________________________

ПОСТАНОВИЛИ:___________________________________________

Председатель собрания подпись

Секретарь собрания подпись

М.П.

ФОТО

Анкета

кандидата в члены Общественной палаты Республики Крым

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Наличие гражданства Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Место жительства фактическое
Образование (что закончил, когда и по какой специальности)
Ученая степень, ученое звание
Наличие неснятых или непогашенных судимостей
Принадлежность к политической партии
Профессиональная деятельность за последние три года
Общественная деятельность за последние три года
Контакты (мобильный телефон, электр. почта)

______________________ (подпись, дата)

Краткая информация

об общественной, некоммерческой организации (инициативной группе), выдвинувшей кандидата в члены Общественной палаты Республики Крым

1. Полное и сокращенное наименование организации.

2. Когда создана общественная, некоммерческая организация.

3. Цели и задачи общественной, некоммерческой организации.

4. Руководство, актуальные сведения о количестве членов, участников, волонтеров, сотрудников.

5. Основные мероприятия, проведенные за последнее время, перечень реализуемых и реализованных проектах.

Руководитель организации Подпись

Вариант адресата № 1: Для Общественных объединений, являющихся структурным подразделением общероссийского или межрегионального общественного объединения: Главе Республики Крым, Председателю Совета министров Республики Крым С.В. Аксенову   Вариант адресата № 2: Для зарегистрированных на территории Республики Крым некоммерческих организаций, в т.ч. региональных общественных объединений: Председателю Государственного Совета Республики Крым В.А. Константинову

от _______________________

__________________________

(фамилия, имя, отчество), члена

(Наименование некоммерческой

организации),

проживающего по адресу:

__________________________

Заявление

Настоящим заявлением сообщаю о своем согласии на участие в работе Общественной палаты Республики Крым, прошу Вас рассмотреть мою кандидатуру для включения в члены Общественной палаты Республики Крым.

Дата Подпись

Согласие

На обработку персональных данных

кандидата в члены Общественной палаты Республики Крым

г.

“

”

г.

Я, ,

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу

,

паспорт серии		№		, выдан
					(дата)		(кем выдан)

,

настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных сотрудниками Аппарата Государственного Совета Республики Крым, Аппарата Совета Министров Республики Крым, Министерства внутренней политики, информации и связи Республики Крым, Аппарата Общественной палаты Республики Крым, а также лицами, органами, рабочими группами, иными формированиями, осуществляющими такую обработку, связанную с формированием состава Общественной палаты Республики Крым.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока, необходимого для реализации полномочий, возложенных на Общественную палату Республики Крым действующим законодательством Российской Федерации;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Общественная палата Республики Крым вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2, 3, 5 –11 части 1 статьи 6 и в пунктах 1 – 2.1., 2.3., 3, 6, 8, 10 части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;

Дата начала обработки персональных данных:

(число, месяц прописью, год)

(подпись)