V. фінансова інформація про позичальника

ЗАЯВКА-АНКЕТА

На отримання кредиту

1. Предмет заявки

I.Повна назва підприємства / ПАТ «FRUCT» _________

Код ЄДРПОУ

Дата держ.реєстрації

20.01.2000р.

Юридична адреса

м. Малин, вул.Грушевського ,180

Фактична адреса

м. Малин, вул.Грушевського ,180 ,тел.(04133) 5-49-69

Основні види діяльності (за видами товарів), із зазначенням досвіду роботи (років)

1. Оптовий продаж цитрусових ( досвід- 5 років)

2. Діяльність посередників у торгівлі цитрусовими ( досвід – 5 років)

3. Неспеціалізована оптова торгівля спец. обладнанням для обробки цитрусових ( досвід – 4 роки)

4.

Кількість співробітників

05.01.2012

Сума кредиту, всього:

Валюта

Строк, місяців

Ціль отримання кредита:

1 000 000.00 грн.

UAH

На потреби

Забезпечення:

Кіл-ть

Адреса

Випуск (рік)

Бал-ва вар-ть

Ринкова вар-ть

1.

2.

3.

4.

Заставодавець (у випадку, якщо застава належить іншій особі)

Назва

Код

Поручитель (якщо є)

Повна назва підприємства

Код

Зобов‘язання-кредити Поручителя

Активи у власності (*чи є вони забезпеченням за якими-небудь зобов’язаннями)

МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ ВИРОБНИЧИХ ПОТУЖНОСТЕЙ
Назва	Характеристика (площа, кіл-ть поверхів, ін.)	Адреса	Власність (оренда)[1]
МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ ТОРГОВИХ ПЛОЩ
Назва	Характеристика (площа, кіл-ть поверхів, ін.)	Адреса	Власність (оренда)
МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ ОФІСНИХ ПРИМІЩЕНЬ
Назва	Характеристика (площа, кіл-ть поверхів, ін.)	Адреса	Власність (оренда)
Офіс	110,5 кв.м	м. Малин, вул.Грушевського ,180	власність

Телефон, факс, e-mail

Орендодавець	Об‘єкт оренди (Площа, адреса, вид)	Умови розрахунків (Сума, умови оплати і т.п.)	Дата укладання договору оренди	Дата припинення дії договору оренди

Орендні витрати клієнта

II. ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПІДПРИЄМСТВА

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗАСНОВНИКІВ ТА ОСНОВНИХ АКЦІОНЕРІВ

(у випадку наявності частки держави – вказати її)

%	UAH	П.І.П. / Назва	Серія і № паспорта, ІНН / код ЄДРПОУ	Дата народження / дата створення	Вид занять/Види діяльності/ приналежність до політичної партії (блоку)
		Петров Артем Валерійович		24.12.1982	До політичної партії (блоку) не входить

КЕРІВНИЦТВО (МЕНЕДЖМЕНТ)

П.І.П.	Посада	Дата народження	Дата призначення на посаду	Кваліфікація, рекомендації, досягнення, попереднє місце роботи
Кононський Анатолій Васильович	Директор		12.05.2010р.	Кваліфікація: «Магістр з міжнародної економіки»
Капітонюк Микола Володимирович	Гол. бухгалтер		12.05.2010р.	Кваліфікація: «Магістр
Ругаль Юрій Миколайович	Юрист		12.05.2010р.	Кваліфікація: «Магістр

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВ‘ЯЗАНИХ ОСІБ[2]

Засновники – Юридичні особи
Назва	1.	2.	3.
Код ЄДРПОУ
Частка в статутному фонді, %
Вид діяльності
В якому банку відкрито рахунок
Наявність кредитів, сума, строк
Засновники – Фізичні особи
ПІП	1.	2.	3.
Ідентифікаційний код
Частка в статутному фонді, %
Вид діяльності
Дочірні або асоційовані підприємства
Назва	1.	2.	3.
Код ЄДРПОУ
Частка в статутному фонді
Вид діяльності
Виручка за останні 12 міс.	тис.грн	тис.грн	тис.грн
В якому банку відкрито рахунок
Наявність кредитів, сума, строк
Інші пов‘язані особи Позичальника
Назва (ПІП)	1.	2.	3.
Код ЄДРПОУ (ідентифікац.)
Рівень зв‘язку
Вид діяльності
В якому банку відкрито рахунок
Наявність кредитів, сума, строк

IV. ХАРАКТЕРИСТИКА ДІЯЛЬНОСТІ ПІДПРИЄМСТВА

ВИДИ ДІЯЛЬНОСТІ ПІДПРИЄМСТВА

(структура продаж в залежності від виду діяльності)

Види діяльності:	_._.20__	%	_._.20__	%	Звіт.дата 20__	%
Всього, в т.ч.:
Експорт
Продажі всередині групи

ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРОБНИЧИХ ПОТУЖНОСТЕЙ ПІДПРИЄМСТВА

(в розрізі основних продуктів)

	Назва продукту	20__	20__	20__	Звіт.дата20__ факт	Звіт.дата20__ (план)
Основні виробничі потужності
% завантаженості
Обсяги виробництва (натур. од.)
Обсяги реалізації (тис. грн.)

Організаційна структура підприємства

Внутрішньогосподарчі підрозділи	Філії та представництва	На самостійному балансі
Назва	Функціональне призначення	Назва	Функціональне призначення	Назва	Функціональне призначення

V. ФІНАНСОВА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОЗИЧАЛЬНИКА

Перелік відкритих рахунків: