Образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________	СТРАНИЦА №__
_________________________________________________________________	КНИГА № ____
субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства

№ п/п	Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения (в ВОЗРАСТЕ 18 лет – ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ рождения)	Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА *	Серия и номер (НОМЕР) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на ВЫБОРАх депутатов Государственной Думы	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	Особые отметки

число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам)	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ	__________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ __________________________________________

________

* Для вынужденных переселенцев место пребывания.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________	СТРАНИЦА №__
_________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства

Итого по списку избирателей

число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам)	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ	__________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ	__________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ	__________

Книга № ________ списка избирателей, содержащая сведения об избирателях, представленных командиром воинской части №_____________, передана ему на хранение по акту __________________ *.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	_________________________	___________________________________________________
	подпись	фамилия, инициалы
Секретарь УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	__________________________	__________________________________________________
	подпись	фамилия, инициалы
МП

* Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги) , содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.

Образец № 17
(к стр. 17, 45)

Экземпляр № ____

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ шесТОГО СОЗЫВА,

___________________________________

наименование выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

Декабря 2011 года

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку № ______

__________________________________,

адрес участковой избирательной комиссии: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом