В роли учителя супервизор, как правило, имеет иной угол зрения.

Уровни супервизии

Уровни супервизии определяются целью супервизии, соот­носятся с уровнем профессиональной подготовки супервизируемого: стажеры в области психотерапии нуждаются, скорее, в практическом обучении выполнения приемов психотерапии и в личностно-профессиональной поддержке (обучающий уровень), а практикующие специалисты – в анализе качества работы и обрат­ной связи более квалифицированного специалиста (сертифика­ционный уровень). В соответствии с образовательным стандар­том по психотерапии для сертификации специалиста необходи­мы 50 часов супервизии. Эти часы можно набрать на базовом -20 часов и на сертификационном уровне супервизии – 30 часов.

Супервизия первого (базового) уровня – супервизия как личностно-профессиональная поддержка, как помощь и совет более квалифицированного специалиста начинающему психоте­рапевту с целью повышения его профессионализма и уверен­ности, развития необходимых личностно-профессиональных ка­честв, наставничество в выборе направления и стиля работы. Обычно, это совместный поиск и позитивное подкрепление ре­сурсов молодого специалиста, способствующие развитию таких личностно-профессиональных качеств, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации и др.

Супервизия первого уровня приемлема во время додипломной подготовки по психотерапии, а также при последипломных спе­циализациях и усовершенствованиях. На этом уровне допустима супервизия выполнения отдельных методов и приемов психоте­рапии. В таком случае функции супервизора выполняет обучаю­щий специалист без предварительного контракта и отдельного гонорара, но отметка о наработанных часах супервизии в личной карте супервизируемого производится только при наличии у пре­подавателя соответствующей подготовки по супервизии (с отмет­кой о супервизии мастерства в выполнении той или иной техни­ки). Количество часов супервизии и частота сеансов регламенти­руются учебным планом.

Супервизия второго (сертификационного) уровня – супер­визия как форма повышения квалификации практикующих психо­терапевтов с использованием директивной коррекции стиля ра­боты. Это достаточно формализованные и структурированные встречи психотерапевта или группы психотерапевтов с более опытным коллегой, имеющим не только достаточную теорети­ческую подготовку, но также большой практический и методоло­гический опыт. Супервизия этого уровня включает преимущественно обсуждение трудностей и ошибок в проведении различ­ных методов психотерапии и рекомендации по их устранению.

Согласно зарубежному опыту супервизии, профессиональные ассоциации сами определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Чаще всего психотерапевт представляет на супервизию одного пациента в процессе лече­ния (например, каждый 3-й прием этого пациента) на протяжении 1,5 лет, а в случае работы вгрупповой супервизии, на каждого участника группы должно приходиться не менее 2-х докладов в группе в течение года.

Формы супервизии

Очная – это вариант ко-терапии с обсуждением очно наблю­даемой супервизором работы супервизируемого немедленно после окончания лечебной сессии (индивидуальной, семейной или групповой) или прерыванием психотерапевтического сеанса и управление событиями по мере необходимости. Присутствие ко-терапевта (супервизора) на сессии согласовывается с пациен­том и членами лечебной группы.

Разделяют несколько вариантов очной ("живой") супервизии в зависимости от временных, пространственных и личностных па­раметров: временная (немедленная или отсроченная), простран­ственная (внутри или снаружи комнаты) и личностная (с присут­ствием пациента). Последняя форма возникла из школы систем­ной семейной психотерапии.

Существует еще одна разновидность очной групповой супер­визии: пациент со сложным клиническим случаем приходит на консультацию, и психотерапевт должен быть готов к групповой дискуссии. Правила работы группы заключаются в организации супервизором индивидуальных заданий (например, один участник фокусируется на нарушениях границ в семье, другой – на особен­ностях стиля общения). Задача супервизора руководить группо­вым процессом и суммировать полученные данные. Преимуще­ство этого метода заключается в приобретении равного уровня компетентности среди членов группы. В последние годы при­обрела популярность также организация наблюдательной или отражающей команды. Она может посылать сообщения в комна­ту, входить, поддерживать, а иногда оппонировать психотерапев­ту. Такая команда иногда формируется таким образом, чтобы ее участники могли заменить психотерапевта на следующей сессии или эмоционально вовлекаться в интервью с пациентом (семьей). Члены команды могут быть привлечены для генерации идей и ги­потез, а также способов психотерапевтических вмешательств. При таком подходе сочетаются лечение и тренинг. Причиной по­пулярности этого метода в системной семейной психотерапии служит "групповое осознание" проблем пациента и его семьи.

Преимущества очной супервизии: меньше временных и мате­риальных затрат, лучший контакт супервизора с супервизируемым и большая степень доверия к супервизору, сочетание обу­чения и психотерапии. Недостатки: подавление спонтанности су­первизируемого, излишняя "включенность" супервизора в контакт с пациентом, снижающая качество восприятия и анализа текущей информации от супервизируемого; зависимость психотерапевта от опытного коллеги и подкрепление его пассивной позиции; вторжение в конфиденциальность психотерапии; разрыв есте­ственного течения занятия; механизация терапевтического про­цесса, нарушение границ между психотерапевтом и супервизо­ром.

Заочная супервизия считается наиболее оптимальной ее формой. Супервизируемый, исходя из предварительной догово­ренности с супервизором, предоставляет ему те или иные мате­риалы психотерапевтической работы (индивидуальной, семейной, групповой). Результаты могут быть представлены в виде устного доклада (обычно для групповой супервизии) о какой-либо одной терапевтической сессии или серии сессий, стенограммы или аудио-, видеозаписи.

Очно-заочная супервизия – специфическая форма, исполь­зуемая в системной семейной психотерапии. Она осуществляет­ся группой супервизоров-ко-терапевтов, находящихся в соседнем кабинете и наблюдающих работу супервизируемого через зер­кальное стекло. Супервизируемый, в любой момент семейной сессии, испытывая трудности, может проконсультироваться с су­первизорами по телефону, о чем предварительно договаривают­ся с семьей. Группа супервизоров в данном варианте не только проводит текущуюсупервизию, но и участвует в выработке за­ключения и рекомендаций для семьи. В некоторых случаях су­первизор может присутствовать на семейной сессии очно. В России этот метод используется редко.

Варианты супервизии

Они подразделяются на индивидуальный, групповой, коллек­тивный варианты в зависимости от объекта супервизии. Объек­том супераизии, соответственно, может явиться один психотера­певт, группа психотерапевтов или коллектив специалистов. Вы­бор того или иного варианта определяются преимущественно за­просом супервизируемого и возможностями супервизора.

Индивидуальная (личная) супервизия. Супервизия по кон­тракту, заключенному с одним супервизируемым. Материалом для данного варианта супервизии может выступать доклад су­первизируемого об одном терапевтическом случае индивидуаль­ной работы с пациентом или сеансе групповой психотерапии, аудио-, видеозапись сессии (индивидуальной, семейной, группо­вой).

Индивидуальная супервизия является наиболее эффективной супервизией высокого уровня, требующей от супервизора боль­шего количества времени, а от супервизируемогоболее тща­тельной подготовки представляемого материала. Она может проводиться в заочной форме, но не исключает очной и очно-заочной формы. Работа супервизора состоит в анализе представленного материала (предварительно или по ходу наблюдения) и в зара­нее оговоренное время обсуждения его с супервизируемым. Разбору подлежит следующие переменные.

При супервизии индивидуальной психотерапии:

• правомерность диагноза (заболевания или проблемы);

• концепция психосоциогенеза заболевания;

• концепция стратегии вмешательства;

• концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства;

• стиль интервью и достаточность информации для форму­лирования диагноза и запроса пациента, выбора стратегии и так­тики вмешательства;

• обоснование выбора «мишени» для текущей работы;

• качество контакта с пациентом;

• соответствие контакта стилю работы;

• выбор тактики и модели работы;

• качество выполнения выбранных приемов психотерапии;

• эффективность работы;

• трудности и ошибки в проведении психотерапии (в уста­новлении контакта, в стиле интервью, выполнении принципа ин­формированного согласия, в целенаправленности, последова­тельности и мастерстве выполнения каждой из продемонстриро­ванных техник).

При супервизии групповой психотерапии:

• модель групповой работы;

• качество контакта с группой;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора мишени для текущей работы;

• выбор тактики и стиля работы;

• качество выполнения избранных приемов психотерапии;

• степень понимания и использования групповой динамики;

• результативность работы;

• трудности и ошибки в проведении групповой сессии.

При супервизии семейной психотерапии:

• модель работы с семьей;

• качество присоединения и контакта с каждым членом семьи;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• выбор тактики, стиля и приемов работы;

• качество выполнения избранной техники работы;

• умение ставить гипотезы происхождения проблем с пози­ций системного подхода;

• эффективность работы;

• ошибки и трудности в проведении семейной сессии.

Групповая супервизия: супервизия по долгосрочному кон­тракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.

Цель групповой супервизии – в большей мере дидактическая. чем при индивидуальной супервизии: расширение арсенала кон­цепций, подходов, тактики и т.д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каж­дой групповой сессии выступает один из участников группы по графику, определяемому группой. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическо­му случаю (обычно, описание одной сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллю­страцией видеозаписи психотерапевтической сессии.

Общая продолжительность цикла групповой супервизии – 1 год, продолжительность каждой встречи – 2 часа, группа встреча­ется с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структури­рована фазами работы (контроль над структурированием време­ни и целенаправленностью работы осуществляет супервизор);

1 фаза: доклад супервизируемого и формулирование им зака­за, продолжительность – 30 минут, затем – групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию (соглашаются с методом и техникой вмешательства или отвергают их), не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику от членов группы, направленные на прояснение информации о пациенте;

2 фаза: обмен чувствами – участники группы, по возможности спонтанно, делятся своими чувствами по поводу пациента. Эта фаза чрезвычайно важна для установления безопасной атмо­сферы в группе и способствует осознанию супервизируемым "слепых пятен" в своей работе. Продолжительность фазы – 15 минут;

3 фаза: концептуализация. Супервизор опрашивает каждого участника группы о его собственной концепции психогенеза про­блем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровер­гается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы – 45 минут;

4 фаза: обобщение супервизора. Супервизор анализирует и в краткой форме обобщает качество работы супервизируемого, предлагая собственную концепцию психосоциогенеза и тактики работы с данным пациентом в качестве одного из возможных ва­риантов. Продолжительность фазы – 15 минут.

Помимо структурирования работы группы, супервизор выпол­няет и такие дополнительные задачи: недирективным путем стремится к обучению супервизируемого и других участников группы использовать более результативные стратегии вмеша­тельства; защищает супервизируемого от возможной депрессив­ной реакции на групповое давление (дебрифинг); наблюдает за общением в группе и следит за сохранением атмосферы безопасности; ана­лизирует дополнительные составляющие контакта на допусти­мом для данной группы уровне (например, анализ сопротивле­ния, переноса/контр – переноса, проективной идентификации и других психологических защит), способствует свободе и откры­тости высказываний, стимулирует развитие способности к кон­цептуализации участников группы. Если в группе возникает си­туация давления на супервизируемого, супервизор стремится к минимизации агрессии (например, переключением внимания участников группы на анализ их собственных эмоций), но в обоб­щении может использовать информацию о групповой динамике для более продуктивной проработки особенностей контакта су­первизируемого с пациентом.

……………………………

В целях стимуляции процесса саморефлексии и самокоррек­ции при выполнении супервизии первого уровня прямая обратная связь требует от супервизора наибольшей деликатности, сохра­нения атмосферы безопасности и доверительности контакта. Для супервизора необходимыми качествами являются не только профессиональная компетентность, но и владение методикой и методологией обучения, способность к воодушевлению и побуж­дению коллеги к спонтанности и активности, усилению эмпатии и используемых психотерапевтических приемов, что, безусловно, ведет к продуктивному изменению перспектив в ведении пред­ставленного на супервизию случая и профессиональному разви­тию супервизируемого.

В ходе обсуждения супервизор составляет заключение в письменной форме, где отражаются только особенности работы и ошибки супервизируемого, без описания личностно-профессио­нальных качеств, дается оценка работы и рекомендации супервизируемому. Обязательна отметка о количестве часов супервизии (каждый оцениваемый пациент – 1 засчитываемый час суперви­зии). Она делается в супервизорском заключении и в личной кар­те супервизируемого. Заключение и отметка в личной, карте су­первизируемогосопровождаются отметкой даты и личной подпи­сью супервизора.

В то же время в предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое супервизируемым) время супервизора: анализ представленных супервизо­ру материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым – 1 час, оформление заключения – 0,5 часа.

В долгосрочной супервизорской группе супервизорское заключение пишется по окончании контракта на каждого участника группы. Контрактом предусматривается представление на групповой супервизии каждым участником группы не менее 2-х пациентов (психотерапевтических сессий). В личной карте супервизируемого засчитываются по 2 супервизорских часа за каждый случай, представленный на группе.

Это позволяет реализовать потребность психотерапевтов в ди­дактической группе, в возможности концептуализации своей ра­боты, получения поддержки коллег и обретения профессиональ­ной уверенности, в ней могут продуктивно взаимодействовать приверженцы различных направлений психо­терапии.

Благодаря коллеги­альному обсуждению отдельных фрагментов терапевтической или педагогической работы во время супервизии специалисты получают возможность расширить арсенал подходов и методов, повысить рефлексию субъективного опыта и развить необходи­мую степень концептуализации практической деятельности. Кос­венным путем супервизия помогает специалистам соприкоснуть­ся с личностными проблемами самопонимания, препятствую­щими установлению контакта с пациентом, побуждая их в даль­нейшем к самостоятельному личностно-профессиональному со­вершенствованию.

Мастерство супервизора-наставника определяется наличием у него таких личностно-профессиональных качеств, как умения оказывать поддержку стажеру, способности к сопереживанию и уважению супервизируемого, использования в своей работе обу­чения и передачи опыта, стимуляции саморефлексии и саморас­крытия супервизируемого.

Наоборот, неэффективный супервизор-наставник имеет сле­дующую характеристику: неподдерживающий, ригидный, закры­тый, негибкий, неуважающий супервизируемого, колеблющийся, нечеткий в постановке целей, скрытный, "сексист" (имеющий жесткие иррациональные установки в отношении мужских и жен­ских ролей), не заинтересованный в профессиональном росте стажера.

Таким образом, для проведения эффективной супервизии и наставничества в процессе профессионального роста супервизируемый (стажер) нуждается в балансе поддержки и критики со стороны более опытного коллеги.

Согласно зарубежному опыту супервизии, профессиональные ассоциации сами определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Чаще всего психотерапевт представляет на супервизию одного пациента в процессе лече­ния (например, каждый 3-й прием этого пациента) на протяжении 1,5 лет, а в случае работы вгрупповой супервизии, на каждого участника группы должно приходиться не менее 2-х докладов в группе в течение года.

В настоящее время в большинстве стран используется шестифокусная модель супервизии.

При ее использовании (рис.1), супервизор может проявить свой исследовательский талант на любом этапе этой системы. Ниже мы приводим алгоритм примерных вопросов, которые могут быть заданы супервизируемому.

Терапевтическая система 1. Фокус на пациенте 2. Фокус на терапевте 3. Фокус на процессе терапии

Супервизорская система 4. Состояние супервизируемого 5. Супервизорский процесс 6. Впечатления супервизора

Рисунок 1. Шестифокусная модель

1. Терапевтическая система

1.1. Фокус на пациенте. Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным).

Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий:

общение пациента со специалистами в настоящее время;

прошлый опыт обращения за психологической помощью;

влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.

1.2. Фокус на терапевте.Условия оказания помощи: амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии), консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи; индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Действия терапевта: исследование того, что терапевт делал с пациентом, гипотезы, методы и техники, интервенции. Супервизор и обучаемый рассматривают процесс терапии до настоящего времени. Они дают оценку осуществленных интервенций, а также мотивов терапевта в их применении. Кроме того, они вместе разрабатывают альтернативные стратегии и вмешательства. Пред терапевтом ставятся следующие вопросы.

Каковы его излюбленные стратегии?

Какие процессы он наиболее часто наблюдает между собой и пациентом?

Какова могла бы быть метафора отношений для терапевта и пациента?

Какова возможная метафора для работы терапевта с большинством пациентов? Почему с данным пациентом она другая?

Работая в этом фокусе, супервизор должен твердо верить, что существует более чем один путь совладания с проблемой. Он уделяет пристальное внимание не только тому, как пациент учится новому, и его ограничениям в этом процессе, но и тому, как учится новому терапевт и каковы его пределы. При этом, нередко, нужна прямая инструкция супервизора супервизируемому о том, что делать дальше, поскольку у начинающего терапевта еще нет достаточного репертуара техник. Супервизор демонстрирует или даже моделирует техники интервенций, объясняет основания определенных стратегий интерпретирует значимые события сессии. С «продвинутым» супервизируемым супервизор выступает преимущественно в роли консультанта.

Если супервизор является экспертом, он может поставить перед собой следующие вопросы.

Какие терапевтические роли у супервизируемого развиты чрезмерно, какие – недостаточно? Какие конфликтны, адекватны? Какие отсутствуют?

Является ли уровень его терапевтических взаимодействий примерно таким же, как и у других супервизируемых со сходным опытом?

Что мне следует сказать сейчас самому себе и этому супервизируемому о его функционировании и профессиональной готовности?

В роли учителя супервизор, как правило, имеет иной угол зрения.

Наблюдает ли терапевт за эффектом терапии? Оправданна ли эта оценка?

Как супервизируемый использует и структурирует наблюдения, позволяющие ему сформировать клинический образ пациента?

Каковы цели терапии для этого пациента (этих пациентов)?

Какие задачи необходимо выполнить на сессии и как это обосновывается?

Какие вмешательства проводились на сессии?

Какова общая цель с точки зрения развития для этого пациента?

Иногда терапевту лучше показать свои действия, чем рассказывать о них. Предлагая нарисовать генограмму или концепт случая, т.е. представить случай визуально, супервизор проясняет динамику взаимодействия между терапевтом и клиентом.

1.3. Фокус на процессе терапии: исследование взаимодействия или динамики на сессии. Фокус – на системе «терапевт и пациент». При этом последнем фокусе терапевтической системы супервизор занимается осознанным и неосознанным аспектами терапевтического процесса. Он, например, изучает начало и конец сессии, образы сессии, оставшиеся у терапевта, динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом или семьей. Т.е. в центре внимания находится система, которую составляют эти две стороны. Объект исследования включает терапевта, как часть трансперсонального феномена, содержащая проблему. Терапевт приглашается «встать вне» процесса, в который он был вовлечен, и проанализировать этот процесс – превратиться в «муху на стене» во время сессии. Может быть задана серия вопросов по следующим направлениям.

Контекст направления.

Кто дал пациенту направление на терапию?

Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к психотерапевту?

Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту?

Связывают ли психотерапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо отношения, кроме терапевтических?

Ожидания пациента.

Что пациент надеется получить от психотерапии?

Как он выразил свои пожелания по психотерапии?

Что указывает на его скрытые желания в этом отношении?

Реальны ли желания пациента?

Почему пациент пришел именно к супервизируемому?

Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?

Имеется ли несколько противоречащих друг другу задач (ожиданий)?

Ожидания психотерапевта.

Считает ли психотерапевт себя компетентным (ой) предоставить пациенту то, чего ожидает последний?

Готов ли психотерапевт исполнить это?

Есть ли у психотерапевта собственная цель в психотерапии (явная, неявная), от которой пациент уклоняется?

IСпециальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?