Заявление на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу принять мою (моего), дочь (сына)
______
(Ф.И.О. полностью)
« ________»_____________________ _____________ г.р.,
в МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион» для освоения дополнительной общеобразовательной программы в объединение__________________________________
____________
(название)
Сведения об учащемся:
| - адрес (фактическое место проживания), домашний телефон | |
| - данные свидетельства о рождении или паспорта | |
| - сведения об обучении в образовательном учреждении, о классном руководителе | |
| Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий | |
| Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий |
С документами:
- Уставом образовательного учреждения;
- Лицензией на право ведения образовательной деятельности;
- Положением о порядке обработки персональных данных;
- Правилами поведения обучающихся МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион».
ознакомлен.
| Дата заполнения: «_____» ____________20____г. | _______________/____________________________/ подпись расшифровка подписи |
Директору
МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион»
А.А. Зиннурова
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ________________________________________
________________________________________
адрес, конт.телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу принять мою (моего), дочь (сына)
_______
(Ф.И.О. полностью)
« ________»_____________________ _____________ г.р.,
в МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион» для освоения дополнительной общеобразовательной программы в объединение__________________________________
_____________
(название)
Сведения об учащемся:
| - адрес (фактическое место проживания), домашний телефон | |
| - данные свидетельства о рождении или паспорта | |
| - сведения об обучении в образовательном учреждении, о классном руководителе | |
| Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий | |
| Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий |
С документами:
- Уставом образовательного учреждения;
- Лицензией на право ведения образовательной деятельности;
- Положением о порядке обработки персональных данных;
- Правилами поведения обучающихся МБОУ ДО «Дворец творчества «Орион».
ознакомлен.
| Дата заполнения: «_____» ____________20____г. | _______________/____________________________/ подпись расшифровка подписи |
Заявление на обработку персональных данных несовершеннолетнего обучающегося
МБОУ ДО Дворец творчества «Орион»
| Я, ___________________________________ (Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д.) проживающий(ая) по адресу:_________________ __________________________________________ __________________________________________ место регистр.:_____________________________ ___________ серия__________номер_________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан_______________ | Я, ________________________________________ (Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д.) проживающий(ая) по адресу_________________ __________________________________________ место регистр._____________________________-_________________________________________- ___________ серия__________ номер__________ (наименование документа,удостоверяющего личность) выдан_________________________________________________________ | Заполняют оба родителя |
являясь законным представителем несовершеннолетнего ___________________________________
___________________
(фамилия, имя, отчество), ______________________________________ г.р., (далее - Учащийся),
| Я, _________________________________________________ (Ф.И.О. Учащегося) проживающий(ая) по адресу___________________________ ___________________________________________________ (место регистрации) _________________серия_______ номер_________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан__________________________________________ _______________________________________________ | Заполняется несовершеннолетним, достигшим 14-летнего возраста. |
в соответствии с требованием ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных Учащегося в МБОУ ДО Дворец творчества «Орион» с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования «Дворец творчества «Орион», 450095, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Правде, 25 (далее - Оператор).
Цель обработки персональных данных: организация учебно-воспитательного процесса, создание информационных баз данных, мониторингов, проведение мероприятий по контролю качества образования, участие в конкурсах, соревнованиях разного уровня и других мероприятиях, осуществляемых Оператором в рамках уставной деятельности.
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
1. Персональные данные учащегося (Ф.И.О., дата рождения, адрес, данные свидетельства о рождении или паспорта, сведения о страховом медицинском полисе, сведения об ИНН, СНИЛС, сведения о заграничном паспорте, сведения о состоянии здоровья, сведения об обучении в образовательном учреждении, фото и видеоизображения ребенка, сведения о промежуточной и итоговой аттестации).
2. Персональные данные законного представителя учащегося (Ф.И.О., адрес, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача третьим лицам (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Доступ к персональным данным может предоставляться учащемуся, родителям (законным представителям) учащегося, административным и педагогическим работникам «Дворца творчества «Орион», федеральным и муниципальным органам управления образованием, а также учреждениям и организациям, с которыми взаимодействует Оператор в рамках уставной деятельности.
Я даю разрешение на публикацию фамилии, имени, отчества, фото, видеоизображения учащегося в связи с названиями и мероприятиями Дворца «Орион», осуществляемыми в рамках уставной деятельности, а также о публикация фотографий на сайте «Дворца творчества «Орион».
Способ отзыва согласия:Данное согласие может быть отозвано в любое время по личному письменному заявлению, согласно п.2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие дано _____________________20____ г. и действует до окончания обучения учащегося в МБОУ ДО Дворец творчества «Орион», но не более трех лет.