Фонопедическая терапия при врожденных незаращениях неба

И. И. Ермакова

Строение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышечных стенок имеют огромное зна­чение в превращении основного ларингеального звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса. Наиболее заметен и неприятен для слушателя избыточный носо­вой (назальный) оттенок голоса — открытая ринофония. При открытой ринофонии носовая полость стано­вится парным ротовой полости резонатором вследствие нарушения анатомический целости неба или функцио­нальной недостаточности небно-глотичного затвора, когда не обеспечивается изоляции полости носа в по­токе речи. Чаще всего открытой ринофонией страдают лица с врожденным незаращением неба, в голосе которых, помимо тембральных изменений, возникают и другие отклонения.

В литературе голос при врожденных незаращениях неба был неоднократно описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, истощаемый, приглушенный, неполетный (Зееман М„ 1955; Крицкий А. В., 1970; Ермакова И. И., 1984). М. Зееман даже выделил на­рушение голоса при врожденных незаращениях неба как самостоятельное расстройство—palatophonia, или (disphonia ра1а1ina).

Проведенный в 70-х годах рядом исследователей спектральный анализ выявил понижение огибающей спектра у больных с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-й и 2-й формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняются снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6% [Вансовская Л. И., 1977], а также потеря звонкости и полетности голоса [Морозов В. П., 1967].

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования позволили установить, что свыше 80% подростков и взрослых с незаращениями неба страдают различными заболеваниями голосового аппа­рата [Ермакова И. И., 1984; Вильсон Д. К., 1990, и др.] наиболее распространенными из которых явля­ются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких больных тихий, истощаемый, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.

Многолетние наблюдения показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового от­тенка, голос детей с незаращенисм неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографического исследования, проведенного в этом возрасте, подтверждают нормальную двигательную функцию гортани [Ермакова И. И., 1984], а миографии — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителя даже при обширных дефектах неба [Митринович-Моджеевска А., 1965].

После 7 лет голос детей с врожденным незаращением неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдаются истончение слизистой оболочки и сни­жение глоточного рефлекса, а на электромиограмме по­являются изменения, свидетельствующие о неравномер­ной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двига­тельной функции голосообразующсго аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростко­вому возрасту.

Можно выделить три основные причины возникнове­ния патологии голоса при врожденных незаращениях неба. Во-первых, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Известно, что мягкое небо и гор­тань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации небная занавеска и задняя часть глотки являются центральным вокальным реф­лекторным возбудителем. Малейшее изменение поло­жения мышц мягкого неба влияет на положение голо­совых складок [Грачева М. С., 1970].

При врожденных незаращсниях эта реакция оказывается измененной:

мышцы, поднимающие и растягивающие небную зана­веску, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональ­ной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Патологический механизм смы­кания усиливается из-за врожденной асимметрии лице­вого черепа и полостей гортани [Митринович-Моджеевс-ка А., 1965]. Анатомические и функциональные изме­нения в мышцах неба и глотки приводят к функцио­нальному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, при врожденных незаращениях неба и функциональной недостаточности нёбно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звон­ких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голо­совых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может прово­цировать их отечность и узелковые образования.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых, страдающих откры­той ринофонией, особенно если она сочетается с изме­нениями в строении лицевой части черепа (врожденная расщелина губы, деформация носа, выраженные изме­нения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое общение, тем самым снижая возможности развития силы голоса и расширения его диапазона.

Известно, что при незаращсннн неба развивается тяжелое речевое расстроство — ринолалия, при кото­ром страдают все строны речи: дыхание, голос, на­блюдаются изменения в мышцах глотки и ротовой по­лости, развивается патологическая артикуляция, нару­шается фонематичсскии слух, изменяется слуховое вос­приятие. Особениости внешнего дыхания выражаются в учащенном и поверхностном дыхании, что приводит к уменьшению максимальной вентиляции легких и ре­зерва дыхания, жизненной емкости легких, экскурсии грудной клетки. У больных преобладает ключичный тип дыхания. Фонационный выдох резко укорочен, что связано с утечкой значительного объема воздушного потока в носовую полость. У большинства больных наблюдается полная днскоординация фонационного ды­хания с голосоведением.

В органах артикуляции при врожденных расщели­нах неба наблюдаются следующие изменения. После уранопластики свод твердого неба часто уплощен, неб­ная занавеска укорочена, малоподвижна, отмечаются ее рубцовые изменения. Активность мышц глотки сниже­на вследствие дистрофического процесса. В результате этих изменений достаточного замыкания небно-глоточного затвора при речи не происходит.

Часто анатомический дефект неба сочетается с рас­щелиной губы и деформациями зубов и челюстей. От­клонения в строении органов полости рта обусловлива­ют развитие дефектных артикуляций. В этом плане наиболее характерной для ринолалии является патоло­гическая позиция языка, гипертрофированный корень которого оттянут к глотке, а вялый истонченный кон­чик лежит посередине полости рта, не принимая учас­тия в звукообразовании.

Открытый прикус, прогения, диастемы, дефекты аль­веолярного отростка мешают контактам губ, губ и зу­бов, языка и зубов и препятствуют губно-губным, губно-зубным и язычно-зубным артикуляциям. Короткая подъязычная связка уменьшает объем движений язы­ка, а массивные рубцы, образующиеся после хейлопластики, и плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку ограничивают движения губ. Вследствие укорочения небной занавески значительно затрудняется произнесение язычно-небных согласных. Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления воздуха в полости рта, в результате чего снижаются кинестезии и резко затрудняется образование направ­ленной воздушной струи, необходимой для произнесе­ния всех согласных. Часто направленная воздуш­ная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох.

Ослабление направленной воздушной струи, патоло­гическая позиция языка, изменения в строении арти­куляционного аппарата приводят к развитию компенса-торного искаженного звукообразования, при котором артикуляции щелей и смычок происходят на уровне глотки (фарингеальные артикуляции) или даже горта­ни (ларингеальные артикуляции). Разумеется, возмож­ны и другие патологические замены, но для ринолалии наиболее характерны гортанно-глоточные. Нарушения фонематического слуха проявляются в восприятии соб­ственной речи как нормальной, что объясняется сниже­нием артикуляционных кинестезий и патологической обратной связью.

Коррекционно-педагогическая работа по устранению ринолалии предусматривает дифференцированный под­ход к больным в зависимости от особенностей строения артикуляционного аппарата, голосоведения, звукопроизнесения, прочности патологических навыков, состоя­ния слуха и индивидуальной реакции больного на свое состояние. Однако для всех больных приняты три об­щих этапа работы:

1) активизация небно-глоточного затвора, коррек­ция дыхания, выработка направленной воздушной струи;

2) постановка голоса, подготовка органов артикуля­ции к исправлению звукопроизнесения;

3) координация навыков правильного фонационного дыхания, голосоведения и произношения, постановка согласных звуков.

В соответствии с основными принципами педагогики коррекционно-логопедическая работа строится так, что­бы все приобретаемые новые навыки опирались только на правильные, хорошо дифференцируемые больными умения, поэтому в первую очередь проводят коррекцию дыхания, а затем — голоса. В дальнейшем элементар­ные навыки правильного голосоведения позволяют про­водить. опираясь на них, постановку звуков с их автоматизацией только в правильно произносимом речевом материале.

Основой для коррекции голоса и речи при ринола­лии является нормализация дыхания. Учитывая, что у данной категории больных функция внешнего дыха­ния с рождения развивалась с отклонениями, постанов­ке как физиологического, так и фонационного дыхания отводится важное место в комплексе мероприятий вос­становительного лечения.

На занятиях в кабинете лечебной физкультуры вы­рабатывают навык диафрагмально-реберного дыхания с соотношением вдоха к выдоху 1 : 3. Этот тип дыхания позволяет увеличить жизненную емкость легких, регу­лировать диафрагмой и межреберными мышцами ско­рость выдоха, фонировать в грудном регистре, в ре­зультате чего в конечном итоге удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса.

Постановке фонационного дыхания предшествует выполнение упражнений для выработки направленной воздушной струи, без которой невозможны ни ротовой выдох, ни артикуляция речевых фонем.

Упражнения для выработки направленной воздуш­ной струи. 1. «Поплевывание». Больной слегка высовы­вает кончик языка, а затем старается «выплюнуть» его, контролируя температуру и направление воздуш­ной струи тыльной стороной ладони. Если выполнить это невозможно, то прибегают к «выплевыванию» мел­ких крошек и зажиманию крыльев носа для усиления кинестезий.

2. Легкое, ненапряженное дутье, полученное от за­медления и продления «поплевывания» на вату, пух и т. д.

Упражнения повторяют многократно в течение дня по 2—5 раз подряд. При этом нецелесообразно дуть с напряжением (в воду через соломинку, губную гармош­ку, дудочку, надувать шары). Это приводит к усилению напряжения мышц лица и глотки, стимулирует выдох на уровне глотки, свойственный лицам с незаращениями неба.

Коррекция фонационного дыхания предусматривает выработку удлиненного речевого выдоха на «опоре». Ощущение «опоры» достигается произвольным контро­лем за постепенным, параллельным выдоху и равным по длине синтагме подъемом диафрагмы и последующим ее расслаблением.

Вначале для усвоения кинестезий рекомендуется стоя произносить утрированное звукосочетание «пф— —ф—ф...», поднимая диафрагму, а затем, завершив произнесение, расслабить ее. Подобным образом уп­ражняются в произнесении всех гласных и доступных фрикативных фонем. Позднее переходят к произнесе­нию изолированных слов, «спряжению» фраз на «опо­ре» и не только приучают больных выполнять на «опо­ре» все речевые упражнения, но и стараются как мож­но раньше ввести этот навык в бытовую речь.

Постановка голоса у лиц с незаращениями неба без патологии в гортани предусматривает определение манеры фонации, физиологичной для данного больно­го, и обучение его приемам правильного голосоведе­ния. Известно, что при фонации в грудном регистре носовой оттенок уменьшается. Обучение такой манере голосоведения целесообразно и доступно людям с низ­кими голосами, а также при значительных укорочениях или неподвижности небной занавески.

Упражнения для постановки фонации в грудном ре­гистре. 1. Имитация стона в звукосочетаниях «аах!», «ээх!, «оох!» на мягком, теплом выдохе. Больной при этом сидит на стуле расслабившись, опустив подборо­док, положив ладонь на грудь для тактильного конт­роля резонанса.

2. Протяжное произнесение изолированных гласных в том же исходном положении и манере открытого зву­чания в последовательности «а», «э», «о», «у», «ы», «и», т. е. по мере возрастания напряженности небной занавески. Кончик языка у зубов, глотка широко отк­рыта, лабиализация ослаблена, воздушная струя теп­лая.

3. Произнесение в той же манере звукосочетаний со щелевой фонемой «}'» в интервокальной позиции (меж­ду гласными звуками), например: «айа», «эйэ», «ойо»,

«уйу».

4. Произнесение прямых слогов с фонемой «р.

5. Произнесение пар слогов с фонемой «j» и сонорами «м», «н», «л», например: «яма», «емэ», «емо», «юму», «яла», «елэ», «ело», «юлу», «яня», «ене»,

«ёнё», «юню».

6. Произнесение в грудном регистре изолированных слов, начинающихся с прямого слога с фонемой «j» и включающих гласные звуки и соноры, например: «яма», «ель», «Юля», «ела», «Елена», «юла».

Все упражнения больной выполняет сидя или стоя, с «опорой» на диафрагму, расслабив плечевой пояс, вначале опустив подбородок, а позднее держа голову в обычном положении, постоянно соблюдая манеру вы­полнения упражнения 2: на теплом выдохе, с приды­ханием.

После овладения навыком протяжного произнесения слов с «опорой» на «р» и гласные в грудном регистре, аналогично отрабатывают другие согласные звуки по мере их коррекции (вначале фрикативные, затем взрывные). При этом указывают больному на необхо­димость редукции согласных звуков в слове, короткое ненапряженное их произнесение и утрированно-напев­ное произнесение гласных фонем. Эту манеру прогова-ривания вводят во фразы и бытовую речь, постепенно, по мере автоматизации навыка, подводя ее к обычному темпу. Для детей, подростков и женщин, обладающих вы­соким голосом, физиологична фонация в головном ре­гистре, но носовой оттенок голоса в этом случае умень­шается только при достаточном небно-глоточном затво­ре и подвижной небной занавеске.