Информационная карта участника областного конкурса

«Учитель года - 2016»

1.Общие сведения
Город / район  
Фамилия  
Имя  
Отчество  
Дата рождения (день, месяц, год)  
Место рождения  
Адреса в интернет (сайт, блог и т.д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами  
2.Работа
Название образовательной организации (по уставу)  
Должность (по штатному расписанию)  
Преподаваемые предметы  
Квалификационная категория  
Почётные звания и награды (наименования и даты получения)  
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)  
Педагогический стаж работы в данной образовательной организации (полных лет на момент заполнения анкеты)  
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)  
Преподавательская деятельность по совместительству (укажите, где и в каком качестве)  
Классное руководство  
3.Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет) Специальность, квалификация по диплому  
Наличие ученой степени  
Название диссертационной работы  
Дополнительное образование (указать какое)  
Стажировки (указать какие, где за последние три года)  
Курсы профессиональной переподготовки (за последние 3 года)  
Курсы повышения квалификации (за последние 3 года)  
Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги)  

4.Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (укажите название, направление деятельности и дату вступления)  
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета  
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, годы работы, должность)  
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)  
Являетесь ли членом Архангельской межрегиональной организации профессионального союза работников народного образования и науки Российской Федерации  
5.Семья
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию)  
Дети (укажите имя и возраст детей)  
6.Досуг
Хобби  
Спорт, которым увлекаетесь  
Чем Вы можете «блеснуть» на сцене?  
7.Контакты
Рабочий адрес  
Домашний адрес  
Рабочий телефон  
Домашний телефон  
Мобильный телефон  
Факс  
Рабочая электронная почта  
Личная электронная почта  
Адрес личного сайта в интернет  
Адрес школьного сайта в интернет  
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)  
ИНН  
Свидетельство пенсионного государственного страхования  
9. Личные банковские реквизиты
Наименование банка  
Корреспондентский счет банка  
БИК банка  
ИНН банка  
Расчетный счет банка  
Лицевой счет получателя  

10.Профессиональные ценности
Ваше заветное желание  
Ваши кумиры в профессии  
Ваше педагогическое кредо  
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие Вам  
Какими инновациями можете поделиться с коллегами?  
11.Приложения
Подборка фотографий: - цветная (портрет 9 x 12); - жанровая цветная фотография (с урока или внеклассного мероприятия). Фотографии предоставляются в бумажном варианте и в электронной копии на компакт-диске в формате *.jpg с разрешением 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера.  
Интересные сведения об участниках, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов)  
Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и разработки участника, которые он хотел бы опубликовать в средствах массовой информации  

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:

_______________________________/____________________________________/

Дата_____________

Наши рекомендации