Глава 2. психолого-медико-педагогические особенности детей с аутизмом

Клинико-психологическая картина аутистических расстройств может принимать разные формы - от неговорящего дезадаптированного ребенка с низким уровнем интеллекта до избирательно одаренного с интересами к отвлеченным областям знаний и «взрослой» речью. Однако, все аутичные дети нуждаются в психолого-медико-педагогической поддержке, а знание особенностей проявления аутизма может позволить адекватно выбрать вариант ее использования. В предлагаемых теоретико-методических рекомендациях нами рассматриваются преимущественно проявления аутизма как нарушения психологического развития.

Первазивность этого нарушения предполагает изменения во всех психических сферах - перцептивной, интеллектуальной, речевой, эмоциональной, волевой, поведенческой... Эти изменения будут наблюдаться в той или иной степени выраженности в любой возрастной группе страдающих аутизмом, хотя их выраженность может уменьшаться со временем. Но аутичный ребенок, подросток, взрослый всегда будет испытывать трудности в межчеловеческом общении и социальной адаптации, у него будет отсутствовать или трудно формироваться чувство эмпатии и синхронности в эмоциональных переживаниях с людьми (особенно со сверстниками).

Дети с аутизмом качественно иначе воспринимают все окружающее, испытывают невероятные трудности при необходимости взаимодействия с другими людьми. Они живут в особом мире, в котором все неизменно и который закрыт от всех. Все, что за пределами этого мира, вызывает у них непреодолимый страх и отвержение. Всякая попытка проникновения в этот мир вызывает сопротивление, а иногда и тяжелую декомпенсацию. Всегда имеет-

ся грубое искажение в формировании вербальных и невербальных форм общения.

У некоторых из них, даже если имеется сочетание с умственной отсталостью, может быть своеобразная (чаще односторонняя) одаренность, например к музыке, технике, математике, рисованию и др. Часть из них самостоятельно обучается чтению (при этом не всегда понимая прочитанное). Их социальная дезадаптация качественно иная, чем у детей с умственной отсталостью. Такой ребенок может иногда решать на абстрактном уровне сложные задачи, но будет беспомощным в социальном отношении (в таких случаях иногда используется термин «социальная инвалидность»). Многие тяжело переживают свою непохожесть на других и по механизмам психологической защиты у них возникает ряд психопатологических феноменов (стереотипии, аутоагрессия, агрессия, ритуальные действия и др.), которые Помогают преодолеть барьер отгороженности от людей и вступить в какое-то общение. Но появление новых психопатологических феноменов часто сопровождается утяжелением социальной дезадаптации (в особенности, если окружающие не понимают их происхождение) и создает дополнительные трудности при работе с детьми. Ряд из этих феноменов может иметь также аутостимуляторное происхождение. Так, например, стереотипии (однообразные повторяющиеся действия) помогают ребенку повысить уровень своей активности, компенсируют недостаток стимуляции извне. Однако, их патологический характер отличают постоянство, странность движений, эмоциональное напряжение, что может также усложнять выработку навыков социально адаптированного поведения.

Первые признаки аутизма имеются уже в младенческом возрасте (за исключением атипичных форм). В дальнейшем, по мере увеличения возраста, психические функции оказываются необычными, искаженными, придающими «загадочность». Уже в первые месяцы после рождения у ребенка часто имеется пониженный психический и мышечный тонус. Он необычайно спокойный, вялый и безучастный к окружающему, плохо дифференцирует (или не дифференцирует) мать от окружающих, не тянется на руки, не улыбается, а если иногда появляется улыбка, то она без адреса, обращена в неведомое, у него отсутствует или слабо выражена эмоциональная синтонность с матерью и окружающими. Взгляд ребенка обра-

щен в пространство, он не реагирует или недостаточно реагирует на звук человеческого голоса. У родителей поэтому часто возникают подозрения в нарушении слуха и зрения. Хотя нередко такие дети прислушиваются к шуршанию бумаги, тиканию часов или присматриваются к солнечному зайчику, ползущему по стене, некоторые из них при этом испытывают страх.

Формирование речи у аутичных детей имеет ряд особенностей. Часто у таких детей отсутствуют этапы гуления и лепета, а если и есть гуление, то оно механическое, лишенное интонационного компонента. Нередко речь у ребенка появляется задолго до начала ходьбы или после появления первых слов у ребенка развивается мутизм, сохраняющийся на месяцы и годы. Появившиеся первые слова не имеют адресного содержания и не служат средством общения, произносятся спонтанно, без учета ситуации и производят впечатление «игры словами». Иногда произношение отдельных слов приобретает ритуальный характер, облегчающий выполнение того или иного действия. Часто в речи встречаются неологизмы и нарушена содержательная сторона слов. Почти у всех аутичных детей имеется неправильное использование местоимений, особенно «Я». Речь часто толчкообразная, скандированная, императивная, интонационный компонент речи не отражает эмоционального состояния ребенка и среды, в которой он находится.

Такие дети внешне как будто совершенно индифферентны к речи взрослых и речь взрослых далеко не всегда может регулировать их поведения. Но наряду с этим они часто спонтанно, без учета ситуации, сразу или через какое-то время воспроизводят услышанное, даже с сохранением интонационного компонента речи (непосредственные или отставленные эхолалии). В речи ребенка много стереотипии, словесных штампов «взрослых» слов. Эти дети могут иметь большой словарь, они нередко произносят пространные монологи, но испытывают громадные трудности при обычной беседе. Отдельные слова, которыми ребенок уже пользовался, могут исчезать из его словаря на длительное время и потом вновь появляться.

У этих детей страдает общая и тонкая моторика, у них часто имеется мышечная гипотония и поэтому неправильная осанка. Многие из них начинают ходить на цыпочках, такая походка сохраняется длительное время, потом исчезает и возвращается вновь.

Двигательные стереотипии, стереотипии в поведении и речи, в игровой деятельности, стремление к сохранению стабильности окружающей среды, приступы гнева, явления моторной гиперактивности свойственны всем детям с аутизмом.

Игровая деятельность заслуживает особого внимания. Вряд ли можно представить ребенка вне игры. Играет и аутичный ребенок. Но его игра не соответствует возрасту, она однообразна, имеет чаще всего манипулятивный характер, часто играет не игровыми предметами (гвоздиками, веревочками, пуговицами и др.), стереотипно повторяя одну и ту же манипуляцию. Если случайно в такой игре оказывается другой ребенок, то он тоже превращает его, на какое-то время, в неодушевленный предмет манипулирования (например, механически посыпает его голову песком). Игра не сопровождается соответствующим пантомимическим аккомпанементом, лицо ребенка остается бесстрастным. В такой игре есть действия, но вряд ли ее можно назвать деятельностью.

При диагностике синдромов аутизма необходимо отграничивать аутистические состояния как проявления нарушения развития от аутистических проявлений в клинической картине той или иной болезни (или другого нарушения развития). Особенно трудными для дифференциальной диагностики могут быть детская шизофрения и ранний детский аутизм, умственная отсталость и аутизм. В картине психолого-медико-педагогических проявлений аутизма можно выделить ядерные симптомы, которые почти всегда обнаруживаются, но должны быть рассматриваемы в ключе возрастной эволюции (Е.С.Иванов):

1) первые признаки сразу после рождения;

2) отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения;

3) стремление к сохранению стабильности окружающей среды;

4) своеобразные страхи;

5) своеобразие моторики;

6) симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития;

7) своеобразие речи и ее формирования;

8) своеобразное сочетание низших и высших эмоций;

9) интеллектуальная неравномерность;

10) стереотипии в поведении, моторике, речи, игре;

11) нарушение формулы сна;

12) недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители;

13) нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов;

14) способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника;

15) возможность регресса психических функций при отсутствии, правильного психотерапевтического подхода или позднего начала коррекции.

Диагностические ориентиры типичного аутизмаПредшествующего периода несомненно нормального развития ребенка с аутизмом обычно нет, но если таковое и имеет место, то отклонение выявляется в возрасте до 3 лет, что наиболее характерно для синдрома раннего детского аутизма. Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, выступающие в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, что заметно по отсутствию реакций на эмоции других людей и/или от сутствию модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией; плохо используются социальные сигналы и незначительна интеграция социального, эмоционального и коммуникативного поведения; особенно характерно отсутствие социо-эмоциональной взаимности. Это проявляется в форме отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков; нарушений в ролевых и социально-имитационных играх; недостаточности взаимности в общении; недостаточной гибкости речевого выражения и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении; отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу; нарушенного использования тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такого же отсутствия сопровождающей жестикуляции, имеющей усилительное или вспомогательное значение при разговорной коммуникации.

Это состояние характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением, интересами и активностью, что проявляется тенденцией устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих аспектах повседневной

жизни. Обычно это относится к новым видам деятельности, а также к старым привычкам и игровой активности. Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жестким предметам, что наиболее характерно для раннего детского возраста. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера; может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями; частыми являются ,моторные стереотипии. Характерно проявление особого интереса к нефункциональным элементам предметов, например, запаху или осязательным качествам поверхности; ребенок может противиться изменениям заведенного порядка или расположения деталей его окружения (таких, как украшение и меблировка дома).

Помимо этих специфических диагностических признаков дети с аутизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем: страхи (фобии), нарушения сна или приема пищи, вспышки гнева и агрессивность. Достаточно часты самоповреждения (например, в результате кусания рук), особенно при сопутствующей умственной отсталости. Большинству детей с аутизмом не хватает спонтанности, инициативности и творчества в организации досуга, а при принятии решений им трудно использовать общие понятия (даже когда выполнение задач вполне соответствует их способностям). Для постановки диагноза аутистического расстройства важно установить, что отклонения в развитии у ребенка были в первые три года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах. При аутизме могут быть любые уровни . умственного развития, но у большинства страдающих аутизмом отмечается умственная отсталость.