Психологическая характеристика

Приложение 1

Руководителю_____________________ (официальное наименование ПМПК) _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О. законного представителя (полностью) проживающего (ей) по адресу: _________________________________ тел.______________________________

Заявление

Прошу Вас впервые/повторно (нужное подчеркнуть) провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка специалистами ТПМПК ______________________________________________

( Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения, место регистрации ребенка)

_______________________________

____

(образовательная организация, класс (группа)

Ознакомлен с тем, что в работе ТПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

* С рекомендациями специалистов ____________________________________

(согласен/не согласен)

* Претензий к обследованию ___________________________________________ (имею/не имею)

Дата __________________ Подпись родителей_____________________

Примечание: заполняется после проведения обследования

Приложение 2

Форма согласия родителей (законных представителей) на обработку персональных данных

Согласие родителей

Законного представителя) на обработку персональных данных

Я, _______,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

паспорт:№___________серия______________________, выдан кем ______________________

_________________________________________________дата выдачи ___________________,

являясь законным представителем (опекуном) ________________________________________

________________(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на основании п.1.ст.64 Семейного кодекса РФ (п.2 ст. 15 ФЗ от 24 апреля 2008 года № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»), даю свое согласие территориальной психолого-медико-педагогической комиссии на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – министерству образования и науки ,медицинским учреждениям, прокуратуре и др.), с целью (проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования; определения образовательного маршрута; организации специальных образовательных условий; ведения статистики, другое)______________________________________________

(нужное подчеркнуть или вписать)

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- данные свидетельства о рождении, паспорта;

- данные медицинской карты;

- документов об обучении;

- данные характеристики;

- данные заключений специалистов школьного ПМПконсилиума;

- адрес проживания, телефон;

- данные врачебных заключений (психиатра, невролога, офтальмолога, сурдолога, ортопеда и др.);

- данные справки об инвалидности;

- данные карты ИПР.

Настоящее согласие действует с момента подписания.

Подпись:______________ / Ф.И.О. законного представителя/опекуна

Дата ________________________

Приложение 3

Заведующей психолого-медико-педагогической комиссии __________________________________ __________________________________

Направление

На территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию

На ТПМПК направляется _________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

____ (дата рождения ребенка)

обучающийся/обучающаяся ___________________класса (группы)

(нужное подчеркнуть)

____

(наименование образовательной организации, организации)

Причина(ы) направления на ТПМПК ____________________________________

________________________________________________________________________________

Руководитель организации
М.П		подпись		Ф.И.О.

Исполнитель

контактный телефон

Приложение 4

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА №____________

Название ПМПК_________________________________________________

Местоположения (адрес) __________________________________________

Телефон ________________________________________________________

Общие сведения о ребенке

1.ФИО__________

2. Дата рождения _________________, полных лет на момент обследования_______________

3. Место проживания_____________________________________________________________

4. В каких учреждениях воспитывался, обучался_____________________________________

5.Форма обучения (надомная, очная, очно-заочная, семейная)_______

6. Программа обучения___________________________________________________________

7. Кем направлен на обследование __________________________________________________

8. Цель обследования_____________________________________________________________

9. Сведения о родителях (лиц их заменяющих)________________________________________ ________________________________

Основные медицинские выводы

1. Педиатр (развернутые анамнестические данные из истории развития ребенка)________ ________________________________________________________________________________________________________________________________