При заболеваниях и повреждениях

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ________

В настоящее время в различных отраслях науки о человеке существуют разнообразные возрастные периодизации. Перио­домпринято считать промежуток времени, охватывающий ка­кой-либо законченный процесс. Каждому возрастному перио­ду характерны ярко выраженные, специфические особенности. Смена периодов происходит скачкообразно, периоды ускоре­ния развития сменяются периодами замедления. Особенности развития ребенка в каждый период имеют количественные и качественные отличия от предыдущего. Знание особенностей возрастной периодизации необходимо для правильного пост­роения индивидуальной программы физической реабилитации ребенка, имеющего отклонения в состоянии здоровья.

В педагогической практике по гигиене санитарными врача­ми используется классификация детского возраста, принятая в 1965 г. на Международном симпозиуме в Москве, в которой выделены 7 периодов взросления и созревания, длительность которых колеблется от несколы их дней до нескольких лет:

I — период новорожденное™ с рождения до 10 дней;

II — грудной возраст 10 дней — 1 год;

III — раннее детство 1—3 года;

IV — первое детство 4—7 лет;

V — второе детство: мальчики от 8 до 12 лет, девочки от
8 до 11 лет;

VI — подростковый возраст: мальчики 13—16 лет, девочки
12-15 лет;

VII — юношеский возраст: юноши 17—21 год, девушки 16—
20 лет.

В основе периодизации лежат особенности физического, не­рвно-психического и социального развития ребенка.

I—II. Период новорожденности и грудной возраст(от рож­дения до года). Период новорожденности протекает без ослож­нений у большинства детей, родившихся от здоровых матерей. Такие дети в постнатальном периоде легче адаптируются к но­вым для них условиям внешней среды. К внешним признакам адаптации можно отнести неустойчивость температуры тела новорожденного, выраженную в транзиторной лихорадке(3— 4 дня).Температура повышается до 38—40°С и удерживается несколько часов. Физиологическая желтуха присутствует у 50% новорожденных. На 3—4-й день жизни ребенка отмечается физиологическое снижение массы тела на 5—7%, которая воз­вращается к исходному уровню к 10—11-му дню. В этот период все системы организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Пассивный иммунитет предохраняет новорожден­ного от острых вирусных инфекций (корь, скарлатина, красну­ха и т. д.), но вместе с тем дети восприимчивы к стафилокок­кам, сальмонеллам.

Длительность периода грудного возраста — 11 месяцев до конца первого года жизни. Данный период характеризуется по­вышенной интенсивностью обменных процессов на фоне фун­кциональной незрелости основных систем организма. Пассив­ный иммунитет ослабевает, а приобретенный еще достаточно слаб, поэтому во второй половине года возрастает вероятность заболеваний вирусными инфекциями, острыми желудочно-ки­шечными болезнями, пневмонией, кожными заболеваниями, рахитом.

Ш период — раннее детство, или преддошкольный (от 1 года до 3 лет), характеризуется заметным снижением энергии рос­та, но более быстрым развитием центральной и периферичес­кой нервной системы, расширяются условно-рефлекторные свя­зи, происходит становление второй сигнальной системы. Дети подвижны, любознательны, активно контактируют с внешним миром. У них совершенствуется речь, быстро развивается пси-

44S

хика, расширяются границы эмоциональных проявлений: ра­дости, обиды, удивления, страха, застенчивости, которым свой­ственна лабильность. Продолжает созревать двигательный ана­лизатор, центральное звено которого расположено рядом с цен­тром речи и письма. Под действием сигналов из двигательных центров стимулируется развитие близлежащих областей, по­этому, давая ребенку задания на развитие мелкой моторики (мозаика, игры с конструкторами и др.), можно совершенство­вать его речь, учить счету, формировать обобщающие функции мозга. Задержка созревания движений повлечет задержку речи и'общее отставание в психомоторном развитии. Не счедует ог­раничивать двигательную активность ребенка и различные игры, в которых закладываются бытовые и трудовые навы^ и.

IV период — первое детство, или дошкольный (от 4 до
7 лет), характеризуется качественным и функциональным со­
вершенствованием головного мозга, органов и систем. Боль­
шинство детей начинают посещать детские дошкольные учреж­
дения. В контактах со сверстниками расширяется кругозор ре­
бенка, его взаимодействие с окружающим миром. Продолжает
укрепляться опорно-двигательный аппарат, увеличивается
объем активных движений. К концу периода начинается смена
молочных зубов.

До 4 лет дети не могут сочетать четкие движения с ходь­бой. Бег похож на семенящий шаг. Дети легко играют с мя­чом, но им еще трудно ловить его и бросать. Внимание неус­тойчиво, ребенок быстро утомляется от однообразных движе­ний. К 5 годам улучшается координация движений, осваива­ются прыжки. К 6 годам дети бегают легко, исчезают боковые раскачивания. В этом возрасте у детей часто развиваются ин­фекционные болезни, связанные с низким иммунитетом и воз­растными контактами. К концу пребывания в детских садах увеличивается количество детей, часто болеющих или имею­щих слабое физическое развитие. Завершается период первым физиологическим вытяжением — значительным увеличением длины конечностей, отставание в развитии сердечно-сосудис­той системы приводит к появлению в это время функциональ­ного изменения сердца.

V период — второе детство, или младший школьный воз­
раст, длится до 11—12 лет и характеризуется равномерным ро-

стом и развитием ребенка. Ежегодная прибавка в росте состав­ляет 5 см, в массе — 2—3 кг. С позиции физиологов это один из наиболее скоростных периодов в развитии высшей нервной деятельности. Продолжает улучшаться память, повышается ин­теллект, концентрация внимания.

К этому возрасту закончил свое формирование позвоноч­ник, но он остается подвижным и легко поддается негативным воздействиям, поэтому требуется постоянный контроль за осан­кой. Впервые проявляется половой диморфизм физического развития. У мальчиков формируется характерное мышечное сложение.

V детей совершенствуются кистевые и пальцевые движе­
ния, отмечается их легкость и естественность.

VI период — подростковый (переходный) возраст, или стар­
ший школьный возраст, наблюдается у девочек с 12 до 15 лет,
у мальчиков — с 13 до 16. Это один из самых трудных и ответ­
ственных периодов в жизненном цикле человека. Его основная
особенность — половое созревание, связанное со сложными
физическими и психическими состояниями ребенка. Дети еще
не становятся взрослыми, но уже перестают быть детьми. На
этот период приходится второй «пик» скелетного вытяжения,
называемой пубертатным скачком роста:у мальчиков — до
9,5 см в год, у девочек — до 8. Затем скорость роста резко сни­
жается и доходит до нуля.

Продолжают совершенствоваться функции основных сис­тем организма. У девочек в этот период наблюдаются так на­зываемые вегетативные вспышки и взрывы: возникают нео­жиданные сердцебиения, одышка, сосудистые расстройства; они часто жалуются на болевые ощущения в области сердца. От­меченные явления — результат временного расстройства регу­ляции работы внутренних органов. По этой же причине у дево­чек отмечается и повышенная возбудимость: резкая смена на­строения, склонность к слезам... Все отмеченные изменения в высшей нервной деятельности у мальчиков выражены менее, чем у девочек. Это объясняется тем, что у мальчиков значи­тельно больше объем двигательной активности, что частично и смягчает отмеченные изменения. В период наибольших «труд­ностей» для ребенка необходимо создать оптимальные условия

для дальнейшего роста и развития, уменьшить по возможнос­ти патогенные воздействия.

VII период — юношеский возраст: 17—21 год — для юно­шей, 16—20 лет — для девушек. Организм начинает перехо­дить на взрослый уровень функционирования. Увеличивают­ся размеры тела в ширину; за исключением крупных трубча­тых костей, завершается окостенение. По уровню суточных энерготрат юноши и девушки приближаются к мужчинам и женщинам. В этот период возрастает уровень этических, эс­тетических и интеллектуальных эмоций, самосознания. Осо­бенности психики в юношеском возрасте во многом связаны с появляющимся чувством полового влечения. Дети по-преж­нему очень ранимы.

Рациональный режим дня, оптимальная двигательная ак­тивность станут основой нормального функционирования раз­ных систем организма, а своевременная коррекция (средства ЛФК) развивающихся отклонений в состоянии здоровья позво­лит ребенку переходить в каждый новый период жизни с опре­деленным запасом прочности. Главной особенностью физичес­кой реабилитации больных и ослабленных детей является то, что после болезни они страдают от гипокинезии, на фоне кото­рой к страданиям патологическим добавляются нарушения физического, психического и моторного развития. Средства ЛФК, используемые в детском возрасте, — лечение положе­нием, массаж, физические упражнения, естественные факто­ры природы. ЛФК показана при абсолютном большинстве за­болеваний как общеразвивающая, общеукрепляющая и патоге­нетическая терапия. Противопоказания те же, что и у взрос­лых, но добавляются временные противопоказания по приме­нению отдельных видов двигательных заданий.

Общие методические указания по реабилитационным меро­приятиямв работе с детьми:

1. Принимать во внимание характер патологического процес­
са, его стадию.

2. Учитывать уровень психомоторного развития ребенка.

3. Наблюдать (начиная с 4—5-го периодов и старше) за осо­
бенностями реакции на лечебную гимнастику.

4. Осуществлять строгий медико-педагогический контроль за
детьми всех возрастных периодов.

5. Учитывать признаки утомления (недовольство, ухудшение
качества выполнения, вялость, отказ от выполнения).

6. Переход к занятиям по комплексу с большей психофизи­
ческой нагрузкой необходимо осуществлять постепенно, до­
бавляя новые упражнения в старый комплекс.

7. Проводить занятия минимум за 30 мин до еды или через
45—50 мин — после.

8. Хорошее проветривание и санитарная обработка помеще­
ний для занятий.

9. Ребенку в среднем назначают 3—4 курса ЛФК, с переры­
вом в 1—1,5 месяца. Число занятий ЛГ за один курс со­
ставляет 10—20.

10. Моторная плотность занятия ЛГ к концу курса возрастает
до 80—90% независимо от возраста ребенка.

11. Использование музыкального сопровождения: для возбу­
димых детей — тихая, мелодичная, для флегматичных, за­
торможенных — бодрая, ритмичная музыка.

12. Своевременное назначение ЛГ в период ранних нарушений.

13. Занятия должны проводиться ежедневно или через день, с
обязательным выполнением упражнений несколько раз в
день.

8.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ
АНОМАЛИЕЙ РАЗВИТИЯ__________________

Врожденный вывих бедра

Наиболее частая деформация опорно-двигательного аппа­рата из всех врожденных пороков развития встречается у 2—3 детей из каждой 1000 новорожденных. Врожденный вывих бедра чаще (в 5 раз) встречается у девочек, поражая преимуществен­но левый тазобедренный сустав. Отмечается недоразвитие всех составляющих элементов тазобедренного сустава: неглубокая вертлужная впадина, медленно окостеневающая небольшая головка бедра с укороченной шейкой, недоразвитие капсуло-связочного и мышечного аппарата, растяжение суставной сум­ки. При этом головка бедренной кости смещается кверху и кза­ди по подвздошной кости.

Клиническая картинаврожденного вывиха бедра проявля-

ется с первых дней жизни в ограничениях пассивного отведе­ния согнутых в тазобедренном и коленном суставе ног, нали­чии симптома соскальзывания или «щелчка» в момент отведе­ния и последующего сведения бедра, асимметрии ягодичных складок и складок на внутренней поверхности бедра, наружной ротации бедра со стороны вывиха, лордозе поясничного отде­ла, атрофии ягодичных мышц, снижении температуры тела со стороны повреждения. Перечисленные симптомы не всегда ярко выражены. В более поздние сроки постановки диагноза отме­чается укорочение конечности, позднее начало ходьбы и «ути­ная» походка (плавно переваливающаяся).

Раннее начало лечения приносит наиболее эффективные ре­зультаты. Лечение врожденного вывиха бедра начинают в ро­дильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 ме­сяцев. Тактика последующего лечения может быть консерватив­ной или оперативной. При консервативном лечении осуществля­ется ортопедическое вправление тазобедренного сустава шина­ми ЦИТО, Волкова, Виленского и др., гипсовой повязкой в те­чение 3—4 месяцев с общей длительностью воздействия от 1 до 3 лет. Цель данного метода лечения — щадящее постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в поло­жении максимальной коррекции. Оперативное лечение приме­няют при отсутствии положительных результатов консерватив­ного лечения. Осуществляется артротомия с артропластикой.

В реабилитации детей с врожденным вывихом бедра ле­чебная физкультура является основным средством формирова­ния здорового сустава и единственным средством поддержа­ния моторного развития ребенка. Задачи ЛФК (по В.Л. Стар­ковой) (рис. 31):

— профилактика и устранение контрактуры приводящих
мышц бедра;

— формирование тазобедренных суставов, восстановление
их формы, фиксация суставов в положении максималь­
ной коррекции (совместно с ортопедами);

— укрепление мышц, производящих движение в тазобед­
ренных суставах (сгибание, разгибание, отведение, вра­
щение внутрь);

— развитие в полном объеме активных движений в тазо­
бедренных суставах;

— коррекция вальгусного положения коленных и голено­стопных суставов, возникающих при лечении с исполь­зованием шин.

Средства реабилитации, используемые при врожденном выви­хе бедра: лечение положением, физические упражнения и мас­саж, дополненные физиотерапевтическими процедурами.

Лечение положением — одно из первых и наиболее дос­тупных средств, используется и осуществляется родителями. 1. При незначительной дисплазии в течение первых 3 меся­цев используется широкое пеленание (вчетверо сложенную пеленку кладут между согнутыми и отведенными бедра­ми).

, Рис. 31. Основные упражнения при врожденном вывихе бедра для детей раннего возраста: / — отведение прямых ног в стороны; 2 — круговые движения ногами; 3— отведение согнутых ног в стороны; 4— опускание прямых ног в стороны; 5 — приподнимание ног и опускание их разведенными; 6 — попеременное сгибание ног в разведенном положении (проводятся 2 раза в день)

2. У ребенка, сидящего на коленях у матери лицом к ней,
ножки разведены в стороны, спинка поддерживается. Ког­
да мама стоит, ребенок, повернутый к ней лицом, ножка­
ми охватывает ее туловище. При ношении ребенка исполь­
зуется сумка-«кенгуру», длительное использование которой
нежелательно, так как приводит к устойчивому отведению
передних отделов стопы кнаружи и их вальгированию.

3. В положении лежа на животе ноги ребенка с отведенными
и согнутыми стопами должны быть вне матраца, в против­
ном случае усиливается спазм мышц — аддукторов бедер.

Физические упражнения бывают общеразвивающие и спе­циальные; первые начинают использовать с начала жизни ре­бенка в качестве рефлекторных упражнений, а по мере его взрос­ления — с учетом его психомоторного развития. Специальные упражнения способствуют улучшению трофических процессов в тазобедренных суставах, мышцах бедер и ягодиц. С учетом возраста ребенка применяются пассивные (до года) и активные упражнения (от 1 до 3 лет).

На первом году жизни, как правило, физические упражне­ния сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра обычно используют классический массаж с приемами погла­живания, растирания и легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бед­ра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бед­ра в сочетании с приемами расслабления мышц, приводящих бедро. Эффективны также теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение.

С детьми старше 3 месяцев родители занимаются лечебной гимнастикой 3—5 раз в день по 5—10 мин. Для детей дошколь­ного возраста для закрепления результатов консервативного ле­чения, а в некоторых случаях и для долечивания используется лечебная гимнастика не реже 3 раз в неделю по 20—25 мин с применением активных физических упражнений в разгрузоч­ном и.п. Примерный комплекс ЛГ для детей дошкольного воз­раста (5—6 лет).

Вводная часть занятия (3—5 мин)

1. Ходьба с коррекцией неправильной установки стоп.

2. Дыхательные упражнения в ходьбе или стоя, с равномер­
ной нагрузкой на обе конечности.

Основная часть занятия (15—20 мин), исходное положение лежа на спине

3. Попеременное сгибание — разгибание стоп (4—6 раз).

4. Попеременное сгибание — разгибание ног в коленном и
тазобедренном суставах (6—8 раз).

5. Отведение и приведение прямой ноги. Движение выполня­
ется без опоры о пол (4—6 раз каждой ногой). Носок на
себя, стопа удерживается вертикально. Дыхание произволь­
ное.

6. Одновременно потянуться двумя руками вверх, пятками
вниз. Вернуться в исходное положение и расслабиться (3—
4 раза). Дыхание произвольное (самовытяжение).

7. Попеременно отбивать ногами подвешенный на высоте 40—
50 см мяч, 4—6 раз каждой ногой.

8. Ноги согнуты, стопы стоят на полу. Медленное, плавное
разведение ног в стороны и возвращение назад (4—6 раз).
Дыхание произвольное.

9. Методист удерживает ноги ребенка за голеностопный сус­
тав и выполняет легкую вибрацию всей конечности (3—
4 раза каждую ногу). Можно выполнить на двух конечнос­
тях одновременно.

10. Лежа на здоровом боку, отвести прямую ногу в сторону,
вернуться назад (4—6 раз).

11. В исходном положении лежа на животе: напрягать и рас­
слаблять ягодичные мышцы, 6—8 раз.

12. Движение ногами, как при ползании по-пластунски (4—6 раз
каждой ногой).

13. Как в упр. 7, но отбивать мяч пяткой (4—6 раз каждой но­
гой).

14. Легкое поколачивание пятками по ягодицам 4—6 раз. Пау­
за отдыха.

15. Стоя на четвереньках, отвести согнутую ногу до горизон­
тального уровня (3—4 раза каждой ногой).

16. Игра.

Заключительная часть — 2—3 мин.

17. Ходьба, с попеременным потряхиванием ногами.

18. Стоя, руки в стороны, сжать — разжать пальцы кисти (3—
4 раза).

При оперативном методе лечения в реабилитации детей с врожденным вывихом бедра выделяют 5 периодов: предопе­рационный,период иммобилизации,период пассивных движе­ний(ранний постиммобилизационный), период активных дви­жений(поздний постиммобилизационный), период обучения ходьбе(тренировочный). Лечебная гимнастика начинается с первого дня поступления ребенка в стационар на оперативное лечение. Задачи ЛГ предоперационногопериода: оказать об­щеукрепляющее и тонизирующее действие; улучшить обмен веществ, функцию мышц тазобедренного сустава. Длитель­ность данного периода варьирует от 1,5 до 3 мес. Под дей­ствием физических упражнений улучшается функциональное состояние мышц тазобедренного сустава. Ребенок приобрета­ет навык расслабления мышц, что особенно важно при ис­пользовании скелетного вытяжения при высоком стоянии го­ловки бедра. Массаж области тазобедренного сустава приме­няют в течение 3—4 недель.

В послеоперационномпериоде ЛГ назначается со 2-го дня. Задачи реабилитации — оказать противовоспалительное, обез­боливающее и рассасывающее действие; ускорить формирова­ние тазобедренного сустава и увеличить подвижность в нем (рис. 32). Средства данного периода: УВЧ, диадинамические процедуры, электрофорез с новокаином, теплолечение, элект­ростимуляция, ванны и лечебная гимнастика. УВЧ-терапия на­чинается со 2-го дня после операции и длится до 10-го дня. Под действием УВЧ ускоряется кровообращение, усиливаются им­мунобиологические процессы, проявляется бактерицидное, ан­тиспазматическое, обезболивающее действие, уменьшается отечность тканей.

Диадинамометрия на область тазобедренного сустава про­водится через «окошко» в гипсовой повязке в течение 6 мин ежедневно. Данный метод оказывает обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации.

Электрофорез с новокаином (выше и ниже гипсовой повяз­ки) — в течение 15—20 мин ежедневно, начиная со 2-го по 10— 11-й день. После снятия иммобилизации электрофорез приме­няют непосредственно на область тазобедренного сустава (12— 15 процедур).

Рис. 32. Упражнения для тазобедренного сустава и укрепления ягодичных мышц после операции по поводу врожденного вывиха бедра: 1 — попеременное сгибание ног; 2 — поочередное отведение прямых ног вверх; 3 — отведение двух ног вверх; 4— лежа на боку, отведение ноги, согнутой в коленном суставе; 5 — отведение прямой ноги в сторону; 6,7— лежа на животе и боку, отведение ноги с отягощением

Парафино-озокеритовые аппликации на область сустава (при температуре 44—48°С) в течение 40—50 дней (15—20 про­цедур). Начиная с 4-го месяца применяют грязевые апплика­ции (40—42°С) длительностью 20 мин (через день в течение месяца).

Электростимуляция четырехглавой мышцы бедра — 15 мин ежедневно начиная с 21-го дня (постиммобилизационный пе­риод) проводят в течение 40 дней, затем назначают электро­стимуляцию ягодичных мышц в течение 30 дней.

У детей школьного возраста гипсовую повязку снимают через 30—35 дней после операции. Для улучшения консолида­ции проводят электрофорез с фосфором и кальцием, чередуя с ультразвуком, на область проекции головки и шейки бедра, что стимулирует репаративные процессы тканей сустава.

В ранний постиммобилизационный период при наличии выраженного болевого синдрома перед проведением пассивных движений рекомендуется использовать диадинамотерапию об­ласти сустава в течение 8—10 мин.

В восстановительном периоде широко используется ЛФК для восстановления функций нижних конечностей.