Современное состояние проблемы дизартрии

Понятие дизартрии.Дизартрические расстройства речи наблю­даются часто при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга (коры левого, а также правого полушарий, проводящих систем семиовального центра, подкорковых гангли­ев, диэнцефальной области, четверохолмия, моста, продолгова­того и спинного мозга). Однако клиницисты уделяют этому воп­росу сравнительно мало внимания. Нозологическая и топическая дифференциальная диагностика дизартрии проводится обычно по совокупности сопутствующих неврологических симптомов (это положение подчеркивал, например, М. С. Маргулис, 1926)

Рассмотрим, как формировались представления о сущности понятия дизартрии и о ее месте среди других речевых расстройств.

В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены термином «дизартрия». Но уже в 1888 г. Cowers подразделил дизартрические расстройства речи на цереб­ральную и бульбарную формы. В дальнейшем не раз делались попытки дать более подробные нейроанатомические классифи­кации дизартрии. Примером может служить классификация Froeschels (1943), который выделил четыре формы дизартрии: пирамидную, экстрапирамидную, лобно-понтинную и церебеллярную.

Однако малая изученность вопроса привела к тому, что нейроанатомический принцип классификации дизартрии не всегда строго выдерживался. Так, Brain (1948) наряду с дизартриями, обусловленными очаговыми поражениями центрального двига­тельного нейрона, периферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделяет также координаторную и миопатическую дизартрии.

Одной из самых подробных классификаций дизартрии пре­имущественно по нейроанатомическому принципу является клас­сификация Peocher (1948), согласно которой выделяются следую­щие формы дизартрии:

— корковая;

— субкортикальная (при хорее, атетозе, поражении шара, по­ражении головки хвостатого тела, постэнцефалитическом пар­кинсонизме, болезни Паркинсона);

— педункулярная;

— супрануклеарная (псевдобульбарная);

— бульбарная нуклеарная;

— церебеллярная;

— диэнцефальная;

— мезэнцефальная;

— периферическая, связанная с поражением черепных нервов;

— дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувстви­тельности;

— дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния);

— дизартрия при эпилепсии;

— дизартрия при миастении;

— дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (ап-раксическая).

Автор этой классификации отдает себе отчет в ее несовер­шенстве, что обусловлено в первую очередь нечеткостью самого термина «дизартрия». Клиническое понятие дизартрии значитель­но шире значения самого термина. Термин должен означать толь­ко дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клинической практике он применяется ко всем моторным нарушениям речи (Peacher, 1950).

Не все перечисленные этим автором формы дизартрии отно­сятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказываются дефектами голосообразования, речевого дыхания, просодичес­кой организации речи: ритмической, темповой, мелодической и пр. В строгом смысле слова эти нарушения следовало бы назвать дисфониями, диспневмиями, диспрозодиями. Однако в клини­ческой литературе эти термины употребляются мало, и врач, как правило, пользуется неточным, но устоявшимся термином «ди­зартрия».

Некоторые авторы полагают, что при современном состоянии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии на основе еще плохо изученных клинико-анатомических корреляций. Этим авторам кажется более важным под­черкнуть некоторые другие стороны вопроса. Так, Euriere, Terracol et Goben (цит. по Grewell, 1957) различают чистые дизартрии и ди­зартрии ассоциированные, при которых моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и па­мяти. Среди чистых дизартрии ими выделяются лишь три под­группы, обусловленные поражением периферического двигатель­ного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона, и различные другие дизартрии, в основе которых лежат дистонии, координаторные расстройства и пр.

Grewell (1957) подчеркивает первостепенную важность умения отличать прежде всего языковые расстройства (афазии) от рас­стройств говорения или, другими словами, от расстройств тех­нических функциональных средств, с помощью которых катего­рии языка реализуются в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Grewell указывает на место дизартрии среди других нарушений процесса говорения:

— дизартрии — нарушения, обусловленные органическими поражениями центральной или периферической нервной систе­мы;

— дислалии — нарушения артикуляции в связи с анатомичес­кими дефектами периферического речевого аппарата;

— физиологическое косноязычие — как задержка речевого развития;

— вторичные расстройства говорения (в том числе артикуля­ции) в связи с тугоухостью;

— психические расстройства речи (заикание и др.).

Таким образом, для Grewell дизартрии — это расстройства го­ворения вследствие различных очаговых поражений мозга, по­этому они включают в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстрой­ства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата мозга, по мнению этого автора, к дизартриям не относятся.

Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия» Harard Hugot (1964). К дизартриям он относит нарушения арти­куляции, обусловленные расстройствами общей моторики пира­мидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Рас­стройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и обозначает анартрией.

В советской литературе вопрос о дизартрии также мало разра­ботан. М.С. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двигатель­ные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов сло­ва» и которые проявляются в клинике моторной афазией и апраксией. Все дизартрии он подразделил на бульбарную и цереб­ральную формы, при этом церебральная делилась им на корти­кальную и субкортикальную. К последней М. С. Маргулис отно­сил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых дизартрии.

Л. Б. Литвак (1959) заостряет внимание на локально-диагнос­тическом значении дизартрических расстройств речи. Под ди­зартрией автор понимает расстройства артикуляции, которые, однако, трактуются им нечетко: в их число включаются различ­ные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков автором упоми­наются только при избирательных поражениях двигательных че­репно-мозговых нервов. При других формах дизартрии симптом невнятной «смазанной» речи остается не проанализированным.

Логопеды детских учреждений используют термин «дизарт­рия» чаще всего по отношению к сложным расстройствам речи у детей с остаточными явлениями детских церебральных парали­чей. Такой диагноз указывает на невнятную речь детей, но мало говорит о ее патогенезе и фонетической специфике.

На Западе дальнейшее развитие исследований по проблеме дизартрии шло по линии все более широкого инструментально-фонетического изучения дизартрической речи вообще, а потом и у отдельных клинических групп больных с последующей количе­ственной статистической обработкой полученных результатов и развертыванием специальной медико-педагогической помощи.

В последующих наших работах большее место занял слуховой метод фонетического анализа дизартричной речи с качествен­ным анализом полученных результатов на основе современных психолингвистических и системных физиологических представ­лений.

Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. Так, в учебнике О.В.Правдиной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологи­ческих позиций и со ссылкой на наши работы представляются отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. В работе И. И. Панченко (1972) делается серьезная попытка разоб­раться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедической работы.

Несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы ди­зартрии и основанное на этих успехах совершенствование диаг­ностической практики и реабилитационной работы с больными дизартрией, само это понятие остается еще довольно расплывча­тым и мало определенным.