Семиотика клинических форм дизартрии

Бульбарная дизартрия.Симптомокомплекс двигательных рас­стройств, развивающийся в результате очагового поражения ядер, корешков или периферических стволов IX, X или XII черепно-мозговых нервов, относящихся к бульварному отделу мозга, на­зывается бульбарным параличом. Бульбарный паралич является частным случаем параличей, при которых страдает перифери­ческий двигательный нейрон... Проявления периферического паралича — атрофия, атония и арефлексия — в случае бульбарного паралича обнаруживаются в мышцах, иннервируемых IX, X и XII черепно-мозговыми нервами (языкоглоточными, блужда­ющими и подъязычными), т. е. в мышцах глотки, гортани, нёба, языка. Функционально вялые параличи этих мышц выражаются в расстройствах глотания (дисфагия или афагия) с поперхиванием и закашливанием во время еды и питья, глухом (дисфония или афония) или гнусавом голосе, ограничении подвижности языка во время еды, невнятной и «смазанной» речи. Последний симптом называют бульбарной дизартрией. В это понятие обыч­но включают и дефекты артикуляции звуков, обусловленные вя­лыми параличами мышц губ, щек и нижней челюсти, хотя, стро­го говоря, иннервирующие эти мышцы лицевой (VII) и трой­ничный (V) нервы не относятся к бульбарным (ядра лицевого и тройничного нервов располагаются в варолиевом мосту). Вялые параличи жевательных и мимических мышц, кроме симптомов дизартрии, проявляются расстройствами жевания, невозможно­стью закрыть рот, гипо- или амимией.

Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблю­дается при двусторонних поражениях упомянутых ядер, кореш­ков или периферических нервов. Односторонние (безразлично левые или правые) поражения продолговатого мозга или исходя­щих из него черепно-мозговых нервов бульбарной группы (IX, X и XII) тоже ведут к развитию симптомов бульбарной дизартрии, но менее тяжелых, чем при двусторонних поражениях.

Комплексное неврологическое и фонетическое исследова­ние больных бульбарной дизартрией позволяет лучше понять патогенез ее клинических проявлений... Обработка материа­лов нейрофонетического обследования больных показала, что вялые параличи отдельных групп мышц клинически проявля­ются различными нарушениями в произношении звуков, в свя­зи с чем речь больного теряет звуковое богатство и разнообра­зие. Окружающие перестают понимать значения произноси­мых больными слов.

Так, парез мышц голосовых связок ведет к тому, что голосо­вые связки смыкаются неполностью и неравномерно, а их коле­бания становятся редкими, аритмичными и недостаточной амп­литуды. В силу этого голос становится недостаточно мелодичным, слабым, глухим и истощающимся. Неполное смыкание голосо­вых связок во время произнесения звонких согласных прибли­жает аэродинамические условия в гортани (соотношение вели­чины над- и подсвязочного давления) к тому, что бывает при произнесении глухих согласных, и звонкие согласные частично или полностью оглушаются... Пытаясь воспроизвести голос, боль­ной напрягает различные агонисты и синергисты мышц голосо­вых связок, в частности мышцы глотки и корня языка. Это ведет к тому, что гласные звуки приобретают несвойственные им шу­мовые призвуки мало определенного фарингального характера. Поэтому даже различия гласных и согласных звуков в речи боль­ных стираются, а это очень затрудняет ее восприятие и понима­ние окружающими.

Паралич мышц глотки и нёбной занавески приводит к тому, что все звуки речи начинают произноситься при свободном про­ходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают но­совой оттенок... Кроме того, утечка воздуха через нос ведет к ослаблению специфических речевых шумов, возникающих при артикуляции ротовых звуков, которые составляют большинство согласных.

Паретическое состояние мышц языка препятствует возмож­ности создания полной преграды на пути выдыхаемой воздуш­ной струи. Возникает как бы редукция взрывных звуков и африкат в соответствующие щелевые звуки... При этом круглая форма щели, свойственная основным русским щелевым звукам (язык в форме желоба), тоже оказывается чрезмерно сложной для паретичных мышц языка, и круглощелевые русские звуки превраща­ются в плоскощелевые, характерные, например, для английско­го языка... В целом все смычные звуки (шумные и сонорные) приближаются по звучанию к соответствующим щелевым зву­кам, и, следовательно, фонематическое и артикуляторное про­тивопоставление звуков по признаку смычный-щелевой в уст­ной речи больных не реализуется.

Сочетание трех факторов — оглушение звонких согласных, превращение смычных согласных в щелевые и упрощение круг­лой щели в плоскую — приводит к тому, что все разнообразие переднеязычных согласных как бы конвергирует к единому глу­хому плоскощелевому звуку.

Заменителем всех заднеязычных звуков становится щелевой звук с малоопределенным местом образования — то заднеязыч­ным, то верхне-, то нижнефарингальным.

Аналогичным образом губные звуки разного способа образо­вания имеют тенденцию конвергировать к единому глухому ще­левому губно-губному звуку.

Так же как согласные конвергируют в сторону наименее диф­ференцированных в двигательном отношении глухих щелевых звуков, гласные конвергируют к звуку типа безударного русского а или ы со стиранием в устной 'речи больного противопоставлен­ности гласных по ряду, подъему и огубленности (наибольшую индивидуальность обычно сохраняет гласный а). Кроме того, гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или фарингального типа.

Если у больного имеется и вялый парез мышц мягкого нёба, то все ротовые звуки приобретают неприятный гнусавый тембр: развивается открытая гнусавость.

В связной устной речи отмеченные изменения в звучании зву­ков достигают максимальной степени.

Описанная общая тенденция изменения артикуляции, есте­ственно, может иметь различные варианты в зависимости от рас­пределения паретических явлений в мышцах голосовых связок, мягкого нёба, языка и губ, а также от физической сложности тех или иных звуков. Так, при равномерном поражении всех мышц преимущественно нарушаются самые дифференцированные пе­реднеязычные звуки. Но при преобладании пареза в мышцах корня языка можно наблюдать преимущественное нарушение артикуляции заднеязычных звуков. Так как артикуляция мягких звуков требует менее дифференцированной иннервации мышц языка, чем артикуляция твердых, то при бульбарной дизартрии они обычно нарушаются меньше и позже твердых. Однако в случае поражения именно мышц спинки языка страдает в первую 1 очередь артикуляция мягких звуков и среднеязычного.

Псевдобульбарная дизартрия.Поражение центральных двига­тельных нейронов в любом участке пирамидного пути клиничес­ки вызывает центральный паралич, который по ряду своих при­знаков резко отличается от периферического. В отличие от атрофии, атонии, арефлексии, свойственных периферическим параличам, при центральных параличах наблюдается иная кли­ническая картина. Нет атрофии мышц с фибриллярными подер­гиваниями в них и реакцией перерождения. Нет и атонии мышц. Наоборот, сегментарные аппараты спинного мозга растормажи­ваются и возникает повышение тонуса мышц — их спастичность (центральный паралич — это спастический паралич)... Если при, периферическом вялом параличе нарушаются все движения — произвольные и непроизвольные, то при центральном спасти­ческом параличе страдают, прежде всего, произвольные движе­ния, а непроизвольные могут сохраниться.

Те волокна пирамидного пути, которые несут корковые им­пульсы к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, назы­ваются кортико-нуклеарными, или кортико-бульбарными. Па­раличи мышц, возникающие при их поражении, имеют все черты описанных центральных спастических параличей. В отличие от вялых бульбарных параличей эти параличи называют псевдобульбарными.

Уменьшение объема и силы движений паретичных мышц язы­ка, а также других мышечных органов речевого аппарата, есте­ственно, проявляется в процессе речи. Голос больных бывает слабым, глухим и затухающим; смычные звуки часто артикули­руются как щелевые, а щелевые звуки со сложной формой щели превращаются, как правило, в плоскощелевые. При этом всегда в первую очередь страдают звуки с наиболее тонкими и сложны­ми артикуляционными укладами, произношение которых пред­полагает тонкую мозаику сокращенных и расслабленных мышеч­ных пучков и групп волокон.

Так, мы не наблюдали ни одного больного с двусторонним центральным парезом языка, у которого не была бы расстроена артикуляция звука р. Этот звук утрачивал вибрирующий харак­тер, а нередко и звонкость, и заменялся щелевым звуком с пре­имущественно переднеязычным местом образования.

Часто изменяется и артикуляция звуков л, ш и к. Твердый л смягчается, так как исчезает активный прогиб спинки языка вниз, а когда исчезает приподнятость краев языка и смычка приподнято­го кончика языка с твердым нёбом, то л начинает звучать как плоскощелевой более или менее звонкий звук с довольно широким и мало определенным фокусом образования. Звуки ш и ж тоже смягчаются или артикулируются всей поверхностью спастичес­кого языка, что акустически мало отличается от того, что выхо­дит у больного в попытках артикуляции звуков р и л. В артикуля­ции звука ц обычно подчеркивается его щелевой компонент, а примерно в 20% случаев звук ц просто заменяется его щелевым компонентом... В половине всех случаев произнесения звука ч тоже подчеркивается его щелевой компонент.., а иногда ч заме­няется щелевым звуком полностью...

Значительно реже... смычные звуки п, п', б, б', к, к' и другие заменяются щелевыми.

Мягкие звуки устойчивее в речи больных, чем их твердые пары. Это и понятно, так как артикуляционные уклады мягких звуков ближе к нейтральной позиции языка. Они не требуют произволь­ного прогиба спинки языка вниз. Такие твердые звуки, как м, н, р, л, б, д, в, з, произносятся некоторыми больными смягченно.

Таким образом, артикуляционные симптомы паретического состояния мышц, другими словами, симптомы выпадения, очень сходны при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях. Но име­ются и отличия, обусловленные разным характером пареза.

Периферические вялые парезы при бульбарной дизартрии, распределяющиеся неравномерно по отдельным мышечным груп­пам артикуляторного аппарата, проявляются в избирательных расстройствах артикуляции. В одних случаях щелевыми заменя­ются только губные смычные звуки, в других — только заднея­зычные смычные, в третьих — переднеязычные смычные.

Спастический центральный характер пареза при псевдобуль­барной дизартрии проявляется тоже в избирательности артикуляторных нарушений, но совсем другого типа. Во всех случаях псевдобульбарной дизартрии избирательно страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки р, л, щ, х, ц, ч.

Эта характерная для псевдобульбарной дизартрии избиратель­ность артикуляторных расстройств сочетается с не менее харак­терным избирательным нарушением произвольных движений, а не движений вообще, как при бульбарной дизартрии (произволь­ных и непроизвольных).

В некоторых случаях псевдобульбарной дизартрии расстрой­ства произвольных движений губ, щек, языка, нижней челюсти, мягкого нёба и глотки контрастируют с возможностью сложных эмоциональных выразительных движений. Радость, горе, удоволь­ствие, переживаемые больным, реализуются в нормальных ми­мических движениях.

Псевдобульбарная дизартрия и анартрия у детей.Частота диаг­ноза «псевдрбульбарная» дизартрия в детской речевой патологии заставляет остановиться на этой клинической форме.

Выявление «псевдобульбарной» дизартрии у детей, страдаю­щих детским церебральным параличом, имеет практическую зна­чимость даже при ее незначительной выраженности. Монотон­ность речи, нарушения ее плавности и невнятное произнесение звуков могут мешать в ряде случаев развитию навыков письма и чтения и задержанному формированию интеллектуальных функ­ций (Эйдинова М. Б., Правдина-Винарская Е. Н., 1959)...

Для выявления легких форм детской «псевдобульбарной» дизартрии имеет значение хорошо собранный ранний анам­нез. У детей, бывших под нашим наблюдением, предвестни­ками будущей дизартрии были расстройства сосания: дети поздно, на 7—20-й день брали грудь, сосали слабо, поперхивались. Они мало и слабо кричали, голос у некоторых уже в крике имел носовой оттенок. Дети смеялись и плакали не так, как их сверстники. С возрастом выявлялись расстройства же­вания и слюнотечения.

Такого рода анамнестические сведения подкреплялись дан­ными неврологического обследования, вскрывавшего харак­терные черты спастических параличей в речевой мускулату­ре: нарушения произвольных, в том числе речевых, движений при сохранности двигательных автоматизмов более низких функциональных уровней (например, плача, кашля, облизы­вания испачканных губ и т. п.); трудности произвольного рас­слабления мышц и произвольного дыхания с изменениями по речевой инструкции длительности вдоха и выдоха, направ­ления воздушной струи то через рот, то через нос. Пирамид­ные спастические параличи при «псевдобульбарной» дизарт­рии у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью и на­пряженной замедленностью.

Иногда дизартрия в клинике детского церебрального парали­ча достигает степени анартрии. В этих случаях связывание рече­вой патологии детей с псевдобудьбарным синдромом становится еще условнее.

Далеко идущие системные последствия дизартрии в детском возрасте имеют место в большей или меньшей степени у всех детей. И в этом принципиальное отличие детской дизартрии от дизартрии взрослых. Диагноз любой формы дизартрии в детском возрасте, не только «псевдобульбарной» должен быть дополнен анализом вторичных системных последствий первичного очаго­вого поражения мозга.

Экстрапирамидная дизартрия.Эта форма дизартрии, наряду с псевдобульбарной, относится к числу наиболее частых. Она обус­ловливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое, чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красная, черная субстанции, а также их связей с другими структурами мозга. Как известно, при поражениях экстрапира­мидной системы возникают расстройства локомоции, мышечно­го тонуса и тонической позной активности, врожденных автома­тизмов, в том числе различных мышечных синергии; появляются гипо- и гиперкинезы (хореоатетозы, тремор, миоклонии). Экст­рапирамидные гиперкинезы подчас имеют тенденцию к исчез­новению в процессе выполнения произвольных движений.

От перечисленных расстройств зависит патогенез экстрапи­рамидной дизартрии и ее отдельных клинических вариантов. У больных наблюдаются расстройства темпа речи, то его ускоре­ние, то замедление, нередко неравномерное во времени; внезап­ные и постепенно развивающиеся остановки речевой продук­ции; разнообразные стереотипии и персеверации (отдельных звуков, слогов, слов). Изменяется голос: он может быть слабым, глухим, неопределенного тембра, с колеблющейся звонкостью. Артикуляция звуков может быть невнятной, как бы оборванной, в других случаях она достаточно разборчива при резких наруше­ниях речевой просодии.

Мозжечковая дизартрия.Характерным симптомом очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем считается нару­шение плавности речи — ее так называемая скандированность. Другими словами, это диспросодия, в первую очередь с ненор­мативной ритмикой речи. Кроме того, страдает и внятность речи, т.е. суперсегментные расстройства сочетаются с сегментными.

Больк (1902, 1906) считал, что к функциям фонации и артику­ляции имеет отношение передняя доля мозжечка. Физиологи связывали разные отделы червя с функцией голосообразования. По мнению некоторых клиницистов (Холмс, 1922; А. С. Пенцик, Л. А. Синегубко, 1936), нарушения речи возникают при пре­имущественных поражениях червя мозжечка.

Обсуждая патогенез мозжечковой дизартрии, М. Б. Кроль (1933) считал возможным рассматривать скандированность речи, а так­же ее монотонность, скандированность, взрывчатость, замедленность как следствие проявлений мозжечковой атаксии, адиадохокинезии и асинергии в мышцах речи. С атаксией связывал скандированную речь мозжечковых больных и Л. Б. Литвак (1959). По его мнению, мозжечковая атаксия в речи проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, эксплозивным ха­рактером голоса, отсутствием его правильной модуляции, рав­номерной, но независимой от смысла акцентуацией потока речи, что и делает ее похожей на скандирование латинских стихов.

По данным И. М. Иргера (1959), дизартрия с наличием скан­дированной речи развивается при обширных поражениях моз­жечка: его правого полушария, правого полушария мозжечка и червя, обоих полушарий.

Lecours, Lhermitte (1979), рассматривая мозжечковую дизарт­рию, обращают внимание на десинхронизацию элементов мы­шечных синергии, используемых в речи (особенно гортанных), уменьшение речевой продукции в единицу времени, нарушение плавности и замедление ее темпа вследствие увеличения време­ни произнесения фонетических единиц и появления пауз между ними, фонетически немотивированные колебания громкости, звучности и структуры согласных и гласных.

Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что в основе мозжечковой дизартрии лежат те же явления адиадохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремора, которые наблюдаются в движениях конечностей больных.

Дискоординация речевых движений относится к числу са­мых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недо­статочности.

Среди симптомов дизартрии, прежде всего, нужно отметить напряженность речи, которая констатируется на слух и прояв­ляется в поведении больных. Нередко они сидят в напряжен­ной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомотор­ными реакциями и потливостью. Больные устают от речи и начинают от нее воздерживаться. По-видимому, напряженность речевых движений — прямое следствие дискоординации рабо­ты отдельных мышц, когда одновременно иннервируются агонисты и антагонисты и, наоборот, функциональные синергисты вступают в действие не одновременно. Характерным примером дискоординации ведущей к напряженности речи, может служить нередкое удлинение времени произнесения слогов речи при неизменной или даже возросшей степени их редукции. Другими словами, увеличение длительности слога сочетается не с возрастанием контраста между антагонисти­чески работающими мышцами в начале слога (согласный) и в конце слога (гласный), а с его уменьшением. Такая дискоординация речевых движений с замедлением времени переклю­чения с иннервации тех или иных мышечных групп на иннер­вацию антагонистических (адиадохокинез), естественно ведет к замедлению темпа речи.

Перечисленные особенности просодической стороны речи у больных с поражениями мозжечка делают ее невнятной и недо­статочно членораздельной — дизартричной.

Характерным симптомом мозжечковой дизартрии являются нарушения плавности речи, что в литературе обозначается тер­мином «скандированность».

Речь больных не является метрически организованной, а гиперметричное выделение элементов не имеет мерного характера и осуществляется вразнобой и разнообразным набором средств (длительностью, громкостью, высотой тона, качеством тембра, комбинацией нескольких средств).

Корковая дизартрия.В литературе встречается термин «кор­ковая дизартрия». Существование этой формы речевой патоло­гии признается не всеми авторами. Нередко этим термином обо­значаются весьма различные расстройства. Часто корковую ди­зартрию приравнивают к проявлениям моторной афазии.

Очаговые поражения коры головного мозга клинически про­являются расстройствами внешней речи не только афазического, но и относительного более элементарного моторного типа. Эти моторные расстройства речи коркового уровня могут быть обозначены как корковые дизартрии.

Исходя из того, что в коре мозга различают моторные зоны разного функционального значения — проекционные и вторич­ные праксические, можно думать, что понятие корковой дизарт­рии является собирательным. Очень вероятно, что существуют формы корковой дизартрии, обусловленные спастическим паре­зом артикуляторных мышц (Bay, 1967) и обусловленные апраксией (Nathan, 1947).

Можно предполагать наличие по крайней мере двух клини­ческих форм апраксической дизартрии: при одной из них распа­даются кинестетические топологические схемы артикуляции, при другой — нарушается топологическая последовательность арти­куляторных движений. Первую из этих форм, очевидно, следует искать у больных с кинестетической апраксией, а вторую — у больных с кинетической апраксией.

Постцентральная апраксическая дизартрия.У больных этой формой корковой дизартрии при неврологическом обследовании часто, но не обязательно, наблюдаются правосторонний спасти­ческий гемипарез.., расстройства кожной и мышечно-суставной чувствительности на той же половине тела, апраксия в движени­ях руки и оральная апраксия с характерными «поисками» требу­емого движения, расстройства пространственных ориентировок и различные проявления афазии.

Подчеркнем, что в редко встречающихся «чистых» случаях постцентральной апраксической дизартрии у больных может не быть никаких афазических расстройств. Они свободно понимают уст­ную и письменную речь, не испытывают никаких затруднений в процессах письма и так называемой внутренней речи. Нарушена у них лишь исполнительная двигательная сторона таких речевых актов, как собственная речь, повторение и чтение вслух.

Артикуляторная апраксия ...проявляется, с одной стороны, неверной и нечеткой артикуляцией звуков, а с другой — актив­ными поисками правильной артикуляции, что делает речь не­плавной и расчлененной. В самых легких случаях постцентраль­ной апраксической дизартрии нарушения плавности речи, за которыми скрываются «апраксические поиски», становятся ве­дущими в клинической картине. Поэтому начальные или, на­оборот, остаточные формы постцентральной апраксической ди­зартрии иногда могут быть приняты за заикание.

При этой форме корковой дизартрии нарушения артикуля­ции отличаются от имеющих место при бульбарной, псевдобульбарной, а также и корковой премоторной дизартриях. Прежде всего трудности произнесения согласных резко преобладают над трудностями произнесения гласных.

Такой клинический симптом постцентральной артикуляторной апраксии, как поиски артикуляции, являются поисками ком­плекса команд, необходимых для артикуляции слога с опреде­ленным количественным и качественным составом признаков слогового контраста. Эти комплексы артикуляторных команд и выступают в роли искомых артикулем.

Трудности воспроизведения в составе слова конкретных сло­гов русской речи обнаруживаются литературными парафазиями, которые не всегда бывают полными. У всех больных имеют место и частичные замены согласных в составе слога. Внешне это выра­жается в произнесении нужного звука либо косноязычно, иска­женно, либо с предшествующим или последующим призвуком.

Степень... нарушений артикуляции тоже непостоянна и вы­ражается то в полных, то в частичных литеральных парафазиях согласных звуков... Один и тот же согласный звук может быть и заменяемым, и заменяющим. Этот факт свидетельствует о том, что трудности больных состоят именно в дифференциации арти­куляционных укладов согласных, в их выборе...

Премоторная апраксическая дизартрия.При очаговых пораже­ниях премоторного отдела мозга доминантного полушария то­пологически организованные во времени двигательные навыки теряют свое единство и автоматизированность. Они распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персевераторный характер.

Возникающая кинетическая апраксия может быть охаракте­ризована, по Н. А. Бернштейну, следующими признаками. Дви­жения больного неловки, замедленны, лишены непринужден­ной непосредственности.

При этом расстройства речи возникают часто и в большин­стве случаев бывают комплексного характера: премоторная апраксическая дизартрия сочетается с явлениями моторной афа­зии. К ним относятся замедленность и напряженность речи, бедность активного словаря, аграмматичное построение речи вплоть до так называемого «телеграфного стиля», характерные нарушения чтения и письма.

При очаговых поражениях премоторной области левого полу­шария у больных может наблюдаться кинетическая апраксия с расстройствами временной топологии двигательного навыка не только в движениях языка, губ и щек, но и в специализирован­ных артикуляторных движениях этих последних мышечных ор­ганов. Артикуляторные движения становятся напряженными, за­медленными, инертными, целостные артикуляторные навыки распадаются на составляющие их элементы, переключение с од­ного из этих элементов на другой затрудняется, появляются пер­северации.

Эти расстройства артикуляторных движений клинически об­наруживаются специфическими фонетическими нарушениями — частичными и полными заменами звуков, их вставками и про­пусками.

Распад навыков плавной артикуляции целостных слов и их сочетаний делает речь больных с премоторной корковой дизарт­рией неплавной. Такую речь иногда называют послоговой.

Мезэнцефально-диэнцефальная дизартрия.Поскольку нами принято рабочее определение дизартрии как невнятной, «сма­занной» речи, следует остановиться на описании еще одной кли­нической формы.

Структуры лимбико-ретикулярного комплекса (ретикулярная формация ствола, в том числе среднего мозга, ряд гипоталамических и таламических ядер, гиппокампальные и поясные извилины коры полушарий и пр.) нередко называют неспе­цифическим энергетическим блоком мозга, обеспечивающим необходимый уровень возбудимости или активности специ­фических — чувствительных и двигательных его отделов. По­нимаемая таким образом неспецифичность лимбико-ретикулярных структур обнаруживается в клинике своеобразными формами дизартрии, обозначаемых нами по наиболее частой локализации очага поражения как мезенцефально-диэнцефальная дизартрия.

Синдром представляет крайнюю степень снижения речевой активности...

Опишем стадии развития этого синдрома

Преходящее снижение речевой активности. Речь больных на этой стадии напоминает речь утомленного человека. В основном они жалуются на усталость от речевых усилий, особенно в процессе монологов. На слух слушателя такая речь недостаточно звучна, внятна, выразительна; монотонна, т. е. дизартрична. Кроме этих дизартриеподобных симптомов, наблюдаются отдельные замены и персеверации фонем и целых слов, упрощенность граммати­ческого строя речи и тенденция к использованию привычных речевых оборотов и автоматизмов. Даже кратковременный от­дых улучшает качество речи, поэтому больные говорят замед­ленно, с затянутыми паузами.

Постепенное снижение речевой активности. Все нарушения речи, в том числе и ее дизартричность, становятся более или менее стабильными. С одной стороны, они усугубляются при утомлении, а с другой — становятся менее выраженными или даже исчезают при эмоциональной заинтересованности больно­го в теме беседы. Испытывая постоянные трудности в процессе речевого общения, больные начинают его избегать. Появляются и некоторые трудности в восприятии речи, особенно при одно­временном разговоре нескольких людей. Если больной концент­рирует внимание на одном собеседнике, то все, что говорят дру­гие от него ускользает. При речевом утомлении все чаще констатируются персеверации, эхолалии и вегетативные призна­ки общего утомления в виде потливости, сосудистых реакций и т.п. Больные все больше времени проводят в постели, перестают слушать радио и смотреть телепередачи и даже постепенно теря­ют интерес к газетам и книгам.

Постоянное снижение речевой активности с эпизодами мутизма. Общая и речевая аспонтанность нарастает. Больные перехо­дят на постельный режим.

Спонтанно в речевой контакт больные вступают редко, хотя им вполне доступна диалогическая речь на личностно значимые темы. Отвечают они обычно по существу, но лаконично. Голос у них тихий, речь отличается замедленностью, монотонней и не­четкой акцентуацией. Артикуляция звуков невнятная. Дизарт­ричность речи нарастает при затягивании беседы, возникают паузы, персеверации, эхолалии, учащаются замены фонем и слов, временами речь становится шепотной или, оставаясь достаточно звучной, оказывается полностью неразборчивой.

Иногда развиваются эпизоды мутизма длительностью в не­сколько минут, после которых дизартричность речи резко нарастает и сохраняется в течение нескольких часов. Постепенно эпизоды мутизма учащаются и удлиняются.

Составляя рассказ на основе сюжетной картинки, больные обычно ограничиваются перечислением изображенных на ней предметов, а пересказывая текст, — кратким сообщением его смысла. Если же удается создать у больных эмоциональную за­интересованность в выполнении заданий, то качество рассказов и пересказов значительно улучшается: больные, хотя и лаконич­но, но связно передают содержание картинки и сообщает о дета­лях прослушанного текста.

Стабилизирующийся акинетический мутит. Больные безмолв­но проводят весь день в постели. На вопросы они отвечают, но тихо, монотонно и почти неразборчиво. Высказывания фрагментируются не соответствующими смыслу паузами, которые по мере продолжения беседы затягиваются, речь становится неразборчи­вой и переходит в беззвучное артикулирование. Целенаправленно и повторно побуждая больного, всегда можно добиться громкого и внятного произнесения им любого звука и любого слова.

В ситуациях повышенной эмоциональности или при необхо­димости удовлетворения насущных физиологических потребно­стей констатируются и спонтанные высказывания достаточной внятности.

Кроме трудностей порождения высказывания и реализации его во внешней речи, наблюдаются и некоторые трудности по­нимания больными речи окружающих, особенно, если она ве­дется в быстром темпе и характеризуется лексико-грамматичес­кой сложностью.

Содержательный пересказ прослушанного текста или состав­ление рассказа по сюжетной картине при психологическом об­следовании уже недоступны, хотя, судя по односложным отве­там больных, видно, что смысл текста или картины они поняли...

Полный акинетический мутизм. Больные полностью пассивны в постели, неопрятны. Пищу принимают неохотно и лишь в том случае, когда она вкладывается в рот. Никаких просьб они не выражают, на появление близких отвечают легкой эмоциональ­ной мимической реакцией, на вопросы реагируют легкими жес­тами, опусканием век, покачиванием головы... Другими слова­ми, для больных возможны лишь паралингвистические способы коммуникации.

Состояние акинетического мутизма при утяжелении очагово­го поражения переходит в сопор, а затем и кому...

Винарская Е. Н., Пулатов А. М.. Дизартрия и ее диагностическое значение в клинике очаговых по­ражений мозга. — Ташкент, 1989. — С. 9—105.