Тақырып бойынша тапсырмалар

1. Коммуникативті іс әрекет жүйесінің басты ерекшеліктерін анықтаңдар.

2. Жесттің сөйлеу тілінің лексикалық, морфологиялық, синтаксистік ерекшеліктерін анықтаңдар.

3. Аналық мектеп жүйесінің сөйлеу тілін меңгерудің негізгі кезеңдерін бөліп көрсетіңдер.

4. Верботональды әдіс бойынша оңалту үрдісін сипаттаңдар.

6 Дәріс. Кохлеарлы имплантация естімейтіндерді оңалтудың тиімді әдісі ретінде

1. Кохлеарлы имплантация деген не?

2. Кохлеарлы имплантация жасауға таңдау критерийлері

3. Кохлеарлы имплантталғанға дейін балалардың сөйлеу тілін естіп қабыладауының даму жағдайын тексеру

1. Кохлеарлы имплантация деген не?

Қазіргі кезде естімейтін адамдар, соның ішінде кішкентай балаларды еститіндер ортасына интеграциялауға мүмкіндік беретін тиімді реабилитациялаудың бағыты ретінде кохлеарлы имплантацияны қарастыруға болады. Көптеген есту қабілеті зақымдалған балалармен жұмыс істейтін мамандарға естуді реабилитациялаудың бұл бағыты әлі таныс емес. Сол себепті де жаңадан ендіріліп жатқан бұл тәсілді тиімді қолдану арнайы педагогиканың маңызды және өзекті мәселесі болып табылады.

Алғаш бұндай операция осыдан 30 жыл бұрын жасала бастаған. Өткен ғасырдың 70 – жылдары дәрігер Уильям Хоус, Блейр Симмонс және Робин Мичелсон алғаш кохлеарлы имплантация операциясын жасаған. Және бұл кезде тек бір каналды аналогты құрылғы қолданылған және ол дыбыстың бар екендігімен және оның қаттылығын анықтауға мүмкіндік беріп, ал сөйлеу тілін түсіне алмаған. Қазіргі кезде дыбыстық информацияны цифрлық өңдейтін кохлеарлы импланттар жасалып шығарған мынадай фирмалар бар: “Nucleus” (“Cochlear”, Австралия), Clarion” (“Advanced Bionics”, США), PULSAR (“Med-El”, Австрия), “Didis onics DX -10” (Франция), “Laura”(Бельгия). Көпканалды имплантты қолданатын адамдар саны күннен күнге өсіп келеді. Бізде Қазақстанда “Med-El” және “Cochlear” фирмалары өндірген имплантты қолданады. Ресейде кохлеарлы имплантацияны 1991 жылдан бастап жасай бастады. 1997 жылдан бастап Ресейде кохлеарлы имплантацияны Санкт – Петербургтегі құлақ, тамақ, мұрын және сөйлеу тілінің ҒЗИ–де жүргізіле бастады. Қазақстанда кохлеарлы имплантацияның жасала бастағанына 5-6 жылдың жүзі болды.

Кохлеарлы имплантация – ол естімейтін адамдардың есту қабілетін жақсартуға бағытталған шаралар жүйесі. КИ аппараты есту құрылғысы ретінде алғаш 1980 жылдардан бастап күшті есту аппараты көмектеспейтін естімейтін адамдарға қолдана бастады. Көптеген ғалымдардың есептеуінше (Т.Г.Гвелесиани, С.Я.Косяков, Т.А.Таварткиладзе) кохлеарлы имплантация қазіргі уақытта естімейтін адамдарды реабилитациялаудың жалғыз тәсілі болып табылады.

Кохлеарлы имплант жоғарыда айтып кеткендей естуді протездеудің бір түрі болып табылады. Барлық кохлеарлы имплантация аппараттары (жоғарыда аталып кеткен фирмалар өндіретін) сақталған есту жүйкесін тітіркендіретін есту сезімін пайда қылу үшін дыбыстарды электр импульстеріне айналдыратын биомедициналық құрылғылар болып табылады. Сенсоневральды кереңдік кезінде ұлудың рецепторлары зақымдалады, бірақ есту жүйкелері ұзақ уақыт бойы сақталып қалады. Зақымдалған рецепторлардың рөлін КИ электродтары атқарады.

КИ екі бөліктен тұрады: имплантталған (ішкі, қабылдағыш және электродтар қатары) және сыртқы (микрофон, сөйлеу процессоры, өткізу құрылғысы) бөлігі. Имплантталған бөлігі баланың қай жасында жасалғанына қарамастан оны алмастырудың қажеттілігі жоқ. Ол тек бір рет қана операция жасалып салынады және ол өмір бақилық. Өйткені баланың ішкі құлағы жүктіліктің 26 – аптасында толығымен жетіліп қояды. Ал сыртқы бөлігін ЕА сияқты суға түскенде, ұйықтағанда шешіп қоюға, дауысын күшейтуге, режимін өзгертуге болады. КИ жаңа модельдері шыққанына байланысты сыртқы бөлігін алмастырып тұруға болады және сыртқы аппаратты кем дегенде 6 жылда бір алмастырады. Бірақ көбінесе қажеттілігіне қарай (сынып қалса, істемей қалса) алмастыруға болады.

Енді КИ жұмыс жасау принципіне тоқталып кетейік. Кохлеарлы импланттың заманауи үлгілері техникалық жағынан құрылысы бір–біріне ұқсас болып келеді. Кохлеарлы имплант екі негізгі бөліктен тұрады: ішкі және сыртқы бөліктен. Ішкі бөлігіне қабылдағыш, белсенді электродтар бауы және референтті электрод. Ол өз бетімен және автаномды жұмыс істейді, сондықтан да оның сыртқа да ешнәрсесі шықпайды, қоректену көзі болмайды және ешнәрсесін алмастырудың да қажеті жоқ. Ал сыртқы бөлігіне микрофон, корпустың ішінде орналасқан сөйлеу процессоры және радиожібергіш. Радиожібергіш құлақтың артында шаштың астында орналасады. Ол магниттің көмегімен тері астындағы импланттың бөлігіне жабысып тұрады. Сөйлеу процессоры кохлеарлы импланттың сыртқы бөлігінің ең басты және күрделі бөлігі болып табылады. Кохлеарлы импланттың сыртқы бөлігінде дыбыстың қарқындылығын және бағдарламаларын таңдауға арналған реттегіш тетігі бар. Сондай–ақ импланттың жұмысын және батарейканың жағдайын анықтап тұруға арналған арнайы индикатор бар. Сондай – ақ түрлі сыртқы құрылғылар қосуға болады, мысалы, телевизор, телефон және т.б.

Имплант жұмыс істеу үшін қоректенетін көзі болуы шарт. Ол үшін аккумулятор немесе батарейкалар қолданылады. Импланттың ішкі бөлігі баланың өсуіне байланысты ауыстыруды талап етпейді. Себебі, баланың ішкі құлағы туылған сәтке дейін қалыптасып қояды және ол өспейді, тек баланың миы мен бас сүйегі ғана өседі. Операция жасалған кезде электродтар тізбегі баланың басынның өсуіне байланысты өзгермейтіндей етіп орналасады.

Электродтар санымен сөйлеу тілі сигналдарын өңдеу стратегиясы кохлеарлы импланттың негізі сипаты болып табылады, өйткені ол кохлеарлы импланттың көмегімен сөйлеу тілін түсінуімен анықталады. Электродтар саны кохлеарлы импланттың әртүрлі үлгілерінде әртүрлі болып келеді: 8 – ден 24 – ке дейін. Әр электрод белгілі бір жиілік диапазонындағы дыбыстық сигналдар жайлы ақпарат береді. Зерттеулер көрсеткендей сөйлеу тілін түсінуі үшін 8 каналды имплантта жеткілікті.

Кохлеарлы имплантты жасайтын өндіруші фирмалар импланттың параметрлерін барған сайын жетілдіріп сапасын жақсартуда, мысалы, тілдік ақпаратты өңдеу сапасы, кедергіге қарсы тұруы, көлемі және т.б. Стандартты ұзындықтағы электродтарды енгізу мүмкін емес ұлудың ақаулықтары және оссификациясы бар адамдарға арналған элекетродтардың түрлі формалары жасалған (қысқартылған, жіңішкертілген). Қысқартылған электродтар сондай–ақ төменгі жиілік диапазонында қалдық естуі жақсы сақталған адамдарға қолданады. Ол кезде адам импланттың көмегімен жоғары жиіліктегі дыбыстарды жақсы қабылдайды, ал төменгі жиіліктегі дыбыстарды тура сол құлағына ЕА тағу арқылы қабылдайды. Зерттеулер көрсеткендей бұндай жағдайда сөйлеу тілін түсінуі жақсарады.

2. Кохлеарлы имплантация жасауға таңдау критерийлері

Енді кохлеарлы имплантация жасаудың бірінші кезеңіне тоқталар болсақ, ол балаларды диагностикалық тексеру және таңдау критерийлері. Операция алдында балаларды кешенді медициналық – педагогикалық – психологиялық тексеруден өткізеді.

Диагностикалық тексеру. Операция жасар алдында пациент кохлеарлы имплантация жасайтын орталықта 7-10 күнге созылатын диагностикалық тексеруден өтеді. Оларға:

· Отологиялық тексеру;

· Аудиологиялық тексеру (есту қабілетінің зақымдалу түрін анықтау, есту жүйкесінің зақымдалу деңгейі мен есту қабілетінің зақымдалу деңгейін анықтау);

· Есту аппаратынсыз және есту аппаратымен (есту аппаратының тиімділігін анытау үшін) аудиометрия (кішкентай балалар үшін ойын аудиометриясы) жасау;

· Импедансометрия (ортаңғы құлақтың және есту түтігінің жағдайын анықтау);

· Есту арқылы байқалған потенциалдарды тіркеу (КСВП);

· Отоакустикалық эмиссия арқылы байқалған потенциалдар (ВОАЭ);

· Есту жүйкесінің тітіркенуін тексеру;

· Вестибулометрия;

· Терапевтпен анестезиологтің кеңесі, соматикалық жағдайын және жалпы наркозбен операция жасау мүмкіндігін анықтау мақсатында жалпы медициналық тексеру;

· Психоневрологиялық тексеру (жүйке–психикалық жағдайын анықтау);

· Сурдопедагогикалық тексеру (есту және сөйлеу тілінің дамуы жайлы анамнестикалық мәліметтерді жинау, ЕА мен ЕАсыз естіп қабылдауын бағалау, артикуляторлық аппараттың, дыбыс айтудың, сөздіктің жағдайын, сөйлеу тілінің грамматикалық – семантикалық құрылысын, оқу, жазу және еріннен оқу дағдысын бағалау, және т.б.);

· Психологиялық тексеру (интеллектуальды және коммуникативті даму деңгейін, есте сақтау, зейін, эмоционалды – ерік сферасының деңгейін бағалау және т.б.);

· Сөйлеу тілін естіп қабылдау үшін болашақта кохлеарлы имплантты қолдану тиімділігін анықтау.

Пациент кохлеарлы имплант жасауға үміткер екені туралы шешімді осы өткізілген диагностикалық тексеру нәтижесінде әртүрлі мамандардан құрылған комиссия қабылдайды. Сондай-ақ операцияны қай құлаққа жасаған дұрыс екендігін де осы комиссия шешеді. Кохлеарлы имплантация операциясын бюджет қаражаты есебінен жасалған жағдайда оны болашақта естіп сөйлеу тілін қабылдау үшін тиімді қолданатынын анықтау өте маңызды болып табылады.

КИ жасайтын орталықтың комиссиясы ұсынған КИ жасайтын балаларды таңдау критерийлері бар:

1. 500-4000 Гц диапазонында есту табалдырығы 95 дБ – ден асатын екі жақты сенсоневральды кереңдік.

2. Жақсы таңдалған есту аппаратымен есту табалдырығы 500-4000 Гц диапазонында 55 дБ-ден көп болса.

3. Туғаннан естімейтін балалардың жасы бес жастан аспау керек және тұрақты түрде есту аппаратын таққан жағдайда.

4. Ауызша сөйлеу тілінің дағдылары жақсы қалыптасқан жасөспірімдер мен ересектер.

5. Операция жасауға кедергі келтіретін соматикалық қарсы көрсетілімдердің болмауы.

6. Операциядан кейінгі естіп сөйлеу тілін қабылдауды дамытуға ата – анасының, жақындарының, жергілікті жердегі мамандардың (сурдопедагог, логопед) қатысуы.

КИ операциясын жасауға қарсы көрсетілімдер:

1. Ұлудың толығымен немесе жартылай оссификациясы.

2. Ретрокохлеарлы паталогия (есту жүйкесі есту орталықтарының зақымдалуы).

3. Хирургиялық операцияны жасауға болмайтын психикалық және соматикалық аурулардың болуы.

4. Ата –анасының баласын операциядан кейін естіп сөйлеу тілін қабылдауын дамыту жұмысын жүргізуге деген ынтасының болмауы, немес оны өту үшін жергілікті жердегі мамандардың болмауы.

Кохлеарлы импланттардың жетілуімен және КИ жасалғаннан кейін балаларды реабилитациялау бойынша жиналған тәжірибеге сүйене отырып КИ кандидаттарды таңдау критерийлері өзгерген. Қосымша бұзылулардың қатар келуі (көру қабілетінің бұзылысы, БЦП) КИ жасаудың қосымша көрсеткіші болып табылады. Ақыл – ойы кем балаларға КИ жасаған жайлы тәжірибелер бар. Бұл балалардың импрессивті және экспрессивті сөйлеу тілі дамуының жеткіліксіз болғанына қарамастан, КИ қоршаған дыбыстарды бағдарлауға мүмкіндік береді және өмір сүру сапасын жақсартады. КИ операциясын есту аппараты көмектеспейтін есту қабілетінің деңгейі шекаралық (75 – 90 дБ) болған балаларға да жасайды. Бір жағынан көптеген мамандар сөйлеу тілі қалыптасқанға дейін естімей қалған 8 – 15 жастағы балаларға КИ жасауда абайлауды ұсынады. Өйткені бұл балалардың тілдік компетенциясы мен есту тәжірибесі жоқ немесе шамалы ғана болады және жасы кішкентай балаларға қарағанда ми орталықтарының сөйлеу тілін меңгеру қабілеті төмен болып келеді. Бұл жағдайда естуге деген және дыбыстар әлемінде өмір сүруге деген құштарлығы болуы керек. Көбінде балалары үшін шешімді ата-аналары қабылдайды да, ал бала өзі оны қалайды ма, жоқ па, белгісіз болып қалады.

КИ операциясын жасамас бұрын ЕА тиімсіздігін анықтау үшін уақыт керек. Бірақ есту қабілетін менингоэнцефалитпен ауырғаннан кейін жоғалтқан балаларға көп уақытты созбай бірден жасау керек. Өйткені менингоэнцефалиттен кейін ұлудың оссификациясы болады да, ұлуға электродтарды енгізу мүмкін болмай қалады.

Операция жалпы наркоз көмегімен жасалып, 2-3 сағатқа созылады. Сөйлеу процессорын операциядан кейін 3-4 аптадан кейін қосады, өйткені баланың басындағы тыртықтың жазылғанын күтеді.

Бірақ кохлеарлы имплантацияның сөйлеу процессорын қоса салысымен естімейтін балалар дыбыстық сигналдарды естіп сөйлеу тілін қарым – қатынас құралы ретінде пайдалана бастамайды. Сондықтан да сөйлеу процессорын алғаш түзеткеннен кейін баланың естіп қабылдауын дамыту мен сөйлеу тілін дамыту кезінде сурдопедагогтың көмегін қажет етеді.

3. Кохлеарлы имплантталған балалардың сөйлеу тілін естіп қабыладауының даму жағдайын тексеру

Тексеруді сурдопедагог және психолог өткізуі тиіс. Психолог баланың эмоционалды – ерік сферасының қалыптасқан деңгейімен, операциядан кейінгі естіп сөйлеу тілін қабылдауды дамыту жұмысын өткізуге кедергі келтіретін психологиялық қиындықтарды анықтайды. Сондай – ақ баланың зиятының даму деңгейін тексереді, ата – анасына психологиялық көмек көрсетіп, КИ нәтижесін адекватты күтуге дайындайды. Психолог болмаған жағдайда арнайы педагогикалық әдістерді қолдану арқылы сурдопедагог өткізуге де болады, бірақ күрделі психологиялық қиындықтар байқалған жағдайда бірден психологқа көрінуі қажет. Тексерудің нәтижесін қорытындылай келе және басқа да тексерулерге (аудиометрия, психологтың қорытындысы) сүйене отырып, сурдопедагог өзінің тексерулерінің нәтижесін, естіп қабылдауын дамытуға жағымды және жағымсыз факторларын және КИ қолдану перспективасын бағалауын қорытынды қағазға түгелдей жазады. Біз жоғарыда айтып кеткендей КИ жасалатын балаларды кейіннен естімей қалған және ерте естімей қалған балалар деп бөліп қарастырғанбыз. Осы топтарға жататын пациенттерге байланысты психология – педагогикалық тексерудің міндеттерінде айырмашылықтар болады. Осы жерде біз екі топты: сөйлеу тілі шыққаннан кейін естімей қалған мектеп жасына дейінгі балаларды және ерте естімей қалған мектеп жасына дейінгі балаларды қарастырамыз.