Возраст детей: от 2 до 7 лет, 17 мальчиков и 2 девочки

В 6 семьях холдинг-терапия осуществлялась на протяжении 3 и более лет, 5 семей занимались на протяжении примерно одного года, 6 семей прекратили занятия через 1-2 месяца и в 2 случаях отказ от холдинг терапии последовал через 2 недели занятий. В дальнейшем мы будем анализировать причины, которые приводили к отказу от холдинг терапии.

Исходное состояние детей, взятых на холдинг-терапию.

Все дети, проходившие холдинг-терапию, имели клинический диагноз «ранний детский аутизм».

Противопоказаниями для рекомендации семье холдинг терапии служили хронические соматические заболевания детей или родителей, судорожные приступы в анамнезе ребенка, тяжелые органические поражения нервной системы, внутренних органов (например, при туберозном склерозе и др.).

Почти все дети (17 чел.) избегали контактов с окружающими людьми, демонстрировали полевое поведение, не проявляли интереса к игрушкам, попытки произвольной организации их внимания оставались безуспешными. Эти дети были стереотипны в поведении, не переносили смены привычного окружения, отличались жесткой избирательностью в еде. У 4 из них наблюдались ожесточенные моторные стереотипии, у 12 – стереотипные вокализации, скрип зубами, игра языком.

У 10 детей были проявления самоагрессии , у 3 – импульсивные проявления агрессии по отношению к близким людям (как правило, в ситуации нарушения привычного стереотипа, вторжения в него). У 1 ребенка наблюдалась физическая и вербальная агрессия по отношению к близким взрослым людям и к детям. У 10 детей в поведении были выраженные элементы влечений: обнюхивание, облизывание предметов, желание тянуть за волосы, пристрастие к меху, мягким игрушкам.

Отмечалось отсутствие основных навыков самообслуживания: так, у троих детей не были сформированы навыки опрятности, 17 не одевались самостоятельно.

У 9-ти детей отмечалась непереносимость скопления людей, с ними невозможно было зайти в магазин, ездить в общественном транспорте.

Речь у большинства детей либо отсутствовала (10 чел.), либо наблюдался ее регресс (2 чел.), либо грубое недоразвитие (6 чел.). Потенциальная сохранность речевой функции детей, у которых речь отсутствовала (10 чел.), подтверждалась редкими аффективными высказываниями или словами, которые ребенок мог однократно произнести в аффективно насыщенной ситуации, но больше не повторял никогда.

Родители, вовлеченные в холдинг терапию

Специальный отбор семей для холдинг терапии не производился, помимо того, что мы старались не привлекать к холдинг терапии родителей, страдающих тяжелыми соматическими (острыми или хроническими) заболеваниями. Мы рассказывали родителям о данном методе и предлагали освоить его под наблюдением и с помощью психолога. Мы никогда не уговаривали тех родителей, которые сомневались в эффективности метода, в том, что он поможет их ребенку, или высказывали опасения, что холдинг может нанести ему вред. На терапию попадали только те семьи, которые активно хотели попробовать холдинг, считали, что необходимо использовать еще один шанс помочь своему ребенку, «подтолкнуть» его развитие.

Как мы сейчас понимаем, в этих семьях оба родителя или хотя бы один из них - это энергичные, предприимчивые люди. При этом большинство из них утверждало, что не понимают, что нужно делать, чтобы помочь ребенку, как надо с ним взаимодействовать. Практически все родители (кроме 2 семей) считали, что не владеют состоянием своего ребенка, не справляются с его воспитанием. У всех мам, даже у самых энергичных, налицо были проявления депрессии: постоянно сниженный фон настроения, ощущение «подавленности», пессимистический взгляд на будущее своего ребенка, своей семьи. Почти все мамы (за исключением 4), не работали, так как их дети не могли посещать детский сад и никто из родственников не соглашался оставаться с таким ребенком дома и ухаживать за ним в отсутствии мамы. Отцы, как правило (за исключением 3 случаев), были настроены более оптимистично, чем мамы. Все они работали и часто были вынуждены «подгонять» свой рабочий график так, чтобы успевать к занятиям холдинг терапией.

Особенности первых сеансов холдинг терапии. Модификация традиционного холдинга

Первые сеансы холдинг терапии соответствовали этапу, обозначенному М.Welch как «конфронтация, сопротивление, разрешение», но все же с некоторыми отличиями в разных семьях. Так, например, время сопротивления очень варьировало (от 40 минут до 4 часов), что зависело не только от глубины аутизма ребенка, но и в большой степени от возраста ребенка. Маленькие дети (2,5 – 4 – летнего возраста) сопротивлялись недолго, часто засыпая в конце первого сеанса на руках у мамы.

Длительность сопротивления зависела и от того, насколько умело родители справлялись с проявлениями страха и агрессии у ребенка, и насколько уверенно они себя при этом чувствовали. Чаще всего (в 9 случаях) сопротивление ребенка длилось 1,5-2 часа. Однако и в этот периодоно не было непрерывным. Периоды активного сопротивления перемежались моментами расслабления, когда ребенок как бы «отдыхал от борьбы» и внимательно слушал то, что ему говорили родители. По нашим наблюдениям, сопротивление иссякало быстрее, когда в такие моменты родители старались не просто развлекать или успокаивать ребенка, а говорили о том, какой он любимый, умный и хороший, как он всем нужен, как без него грустно; объясняли малышу, почему его не отпускают с рук («соскучились», «хотим побыть все вместе», «хотим с тобой пообщаться и поиграть» и т.п.).

Можно было отметить также, что у девочек во время холдинга был несколько иной тип сопротивления, чем у мальчиков. Девочки, хотя и былине менее упорны в сопротивлении, сражались не так отчаянно, как мальчики, например, не столько кричали, сколько «ныли». Поэтому первый холдинг с девочками проходил в целом более спокойно, чем с мальчиками, но был очень растянут во времени.

Поведение детей на первых сеансах холдинга зависело и от глубины аутизма. Ребенок с наиболее выраженным аутизмом мог подолгу спокойно сидеть на руках у мамы, не глядя ей в глаза, а разглядывая, например, лампу, или уставившись в окно. При этом он часто выглядел вялым, безучастным, буквально погруженным в просоночное состояние. Спровоцировать такого ребенка на активное сопротивление было трудно. Родители достигали этого либо настойчивым требованием смотреть им в глаза, либо тем, что ненадолго отпускали его, а затем вновь брали на руки и продолжали холдинг.

Большинство детей почти сразу реагировали на ситуацию удержания страхом и отчаянным сопротивлением. Но бывало, что с самого начала холдинга или после некоторого времени сопротивления такой ребенок погружался в аутостимуляцию. Откинувшись назад, он играл пальцами перед глазами или активно раскачивался из стороны в сторону, а чаще – вперед-назад, сидя на руках у мамы. При этом ребенок мог монотонно мычать или издавать какие-то резкие звуки, чтобы заглушить то, что говорили ему родители. Мы просили родителей так, как делаем это обычно на игровых занятиях, «подключиться» к стереотипиям, т.е. подражать ребенку, придавая его действиям игровой смысл. Например, мама начинала раскачиваться вместе с малышом, приговаривая, что они «плывут на лодке, а ветер сильно дует, лодка раскачивается», или цокала языком так же громко, как это делал ребенок, приговаривая «какие мы с тобой замечательные лошадки». Такое поведение родителей либо моментально гасило аутостимуляцию, либо, если ребенок принимал комментарий, становилось игрой.

В некоторых достаточно опытных и умелых семьях, где родители уже до начала холдинг терапии пытались понемногу играть с ребенком, брать его на руки, сопротивление у детей наступало гораздо позже и длилось недолго, так как родители активно включали во взаимодействие наработанные приемы - игры, песни, чтение стихов.

И, безусловно, в конце холдинга, когда ребенок становился расслабленным, отзывчивым и легко контактировал, мы просили всех родителей поиграть с ребенком, спеть песню, что-нибудь рассказать.

Таким образом, уже на первых сеансах мы выходили за рамки традиционной для холдинг терапии схемы «конфронтация, сопротивление, расслабление». Мы допускали «обыгрывание» реакций ребенка еще на стадии сопротивления, если это помогало снять чрезмерное аффективное напряжение родителей и ребенка. И главное - мы старались использовать хорошее настроение ребенка после холдинга, его возросшую контактность для развития эмоционального взаимодействия между ним и его родителями.

В течение первой недели холдинг терапии во всех наблюдавшихся случаях происходило снижение сопротивления ребенка: от 2-4 часов на первом холдинге до 2-4 раз за весь холдинг по 1-5 минут. Быстрее всего, как мы уже упоминали, исчезало сопротивление у маленьких детей (2,5 – 3,5 года). Понятно, что они легче, чем старшие дети, погружались в «младенческое состояние»; ранняя аффективная привязанность к маме актуализировалась у них очень быстро. Но и в других семьях «борьба» сменялась эмоциональным общением, чтением стихов, пением песен, общими играми.

В целом взаимодействие во время холдинга во всех семьях, независимо от возраста ребенка, вскоре начинало напоминать общение родителей с малышом 1-2-летнего возраста. Родители играли с ребенком в «ладушки», «сороку-ворону», использовали другие «младенческие забавы»: песенки, народные потешки, пальчиковые игры. Психолог помогал родителям вспоминать и выбирать подходящие по ситуации «забавы», просил постоянно «расширять репертуар», обучал тому, как провоцировать ребенка на подражание, как использовать минуты его спокойного внимания, чтобы рассказывать малышу о нем самом, о том, что с ним происходит в течение дня. То есть время холдинга все больше использовалось для развития позитивных форм эмоционального контакта в семье, для обучения родителей конкретным приемам работы с ребенком, с тем, чтобы поднять его психический тонус, провоцировать на подражание, развивать речь.

В итоге уже на первой неделе занятий традиционная схема холдинг терапии «конфронтация, сопротивление, расслабление» дополнялась последующим активным позитивным эмоциональным взаимодействием между родителями и ребенком. Эту модификацию холдинга мы развивали и в дальнейшем, считая ее более продуктивной и полезной для развития аутичного ребенка.

Наш опыт показывает, что можно выделить два направления влияния холдинга. Первое из них – это преобразование, «перемалывание» негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма. Эти проблемы решаются во время «классического» холдинга, при преодолении сопротивления ребенка. Другое направление действия холдинга – разработка новых форм эмоционального контакта, способствующая развитию взаимодействия, подражания, понимания эмоционального смысла происходящего, стимулирующая речевое развитие.

Сочетание этих двух компонентов, их «дозировки» варьировали в очень широких пределах, что определялось уровнем эмоционального развития ребенка, его конкретным аффективным состоянием, наиболее актуальными проблемами развития.

В дальнейшем, описывая результаты работы, мы будем вести речь о нашем модифицированном варианте холдинг терапии.

Изменения в состоянии детей, проходивших холдинг терапию

Через 1 - 2 месяца холдинг терапии мы получили выраженные устойчивые результаты, которые можно оценить в основном как положительные.

1. Холдинг содействовал уменьшению, смягчению собственно аутизма, установлению более адекватного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Практически во всех случаях родители говорили о том, что ребенок стал чаще смотреть в глаза, больше хочет быть рядом, а не сам по себе; примерно в половине случаев мамы говорили о том, что ребенок стал проявлять инициативу в контакте, или о том, что эти проявления стали чаще. Так, многие говорили, что ребенок постоянно «пристает», требует к себе внимания, «заигрывает».

2. Сверхсензитивность многих детей существенно смягчилась, уменьшились страхи, основанные на гиперсензитивности ребенка. Так, например, после первых двух сеансов холдинга четырехлетняя девочка впервые спокойно позволила маме расчесать волосы и заплести косу. Эта же девочка, боявшаяся собак, через месяц холдинг терапии спокойно подошла на улице к собаке (правда, маленькой), погладила и даже постаралась заглянуть ей в глаза.

Все дети стали чаще смотреть в глаза не только близким людям, но и чужим, с которыми сталкивались в транспорте, на занятиях, тем, кто приходит в гости и др.

Двое детей стали терпимо относиться к стрижке ногтей, один ребенок – к посещению парикмахерской. О троих детях мамы говорили, что с ними стало легче ехать в транспорте, зайти в магазин или другое людное место.

3. Практически все родители отмечали возросшую активность детей, усиление или появление интереса к окружающему, возросшее любопытство ребенка. Многие родители говорили, что ребенок после холдинга смотрит на них «как будто в первый раз видит», начинает обследовать, ощупывать лицо мамы (глаза, рот), гладит по волосам. Также дети начинали обследовать свою комнату, всю квартиру. Одна из мам жаловалась на то, что с ребенком невозможно стало ходить в гости – он изучает все комнаты, залезает без разрешения во все шкафы, выдвигает все ящики. Другой мальчик стал приглядываться к тому, чем занимается мама, пытаться помогать ей стирать и готовить, заглядывая при этом в каждую кастрюлю, в шкаф, где хранились крупы, в холодильник.

Многие дети стали проявлять интерес к незнакомым людям: 11 начали наблюдать за другими детьми, их игрой на детской площадке; 5 детей активно включались во взаимодействие – участвовали в общей беготне. Двое впервые стали проявлять инициативу в контакте с детьми: подходили к другому ребенку, тянули за руку, затевали с ним беготню.

4. Усилилась привязанность детей к близким людям. О 8 детях мамы говорили, что «перестал отпускать меня из дома»; о 4 – что стал ждать с работы папу, бежит встречать его в прихожую. Практически все дети меньше стремились уединиться, напротив, хотели находиться в той же комнате, где мама или другие близкие люди.

Многие стали приходить в один и тот же час и требовать холдинг терапии. 15 детей стали чаще стремиться побыть на руках у мамы, искать у нее утешения и защиты (в случае опасности, плохого настроения, болезни).

5. Практически все дети примерно через две недели холдинг терапии проявили большее желание и возможность взаимодействовать. Обо всех детях родители говорили, что они «стали более отзывчивыми», менее отрешенными, лучше слушают, выполняют простые просьбы. Вне холдинга пятеро детей стали проявлять интерес к тем играм, которые предлагали им взрослые или другие дети; они больше наблюдают и слушают, но иногда включаются в игру или рисование спонтанно.

6. Обо всех детях говорили, что они стали менее капризными, более послушными. Про одного ребенка рассказали, что он прекратил «устраивать истерики», кричать и валиться на пол, когда мама входила с ним в магазин, в троллейбус или не выполняла немедленно какого-то требования ребенка.

У троих детей исчезли проявления самоагрессии. Характерно, что агрессивные проявления, наблюдавшиеся в поведении 7 детей до начала холдинг терапии, впоследствии иногда возникали только во время холдинга и совсем не наблюдались в другое время.

7. У 10 детей произошло заметное улучшение в освоении бытовых навыков. Из них трое научились самостоятельно одеваться, а четверо освоили более сложные действия (застегивание пуговиц, молнии на брюках и др.), а главное, стали активнее пользоваться уже освоенными навыками.

У одного ребенка на фоне холдинг терапии удалось сформировать навык опрятности. В этом случае отсутствие навыка опрятности было связано со страхом туалета и горшка, который смягчился на фоне холдинг терапии. Двое других детей также обнаружили прогресс в освоении навыков опрятности: один ребенок через 2 месяца от начала холдинг терапии, а другой через полгода начали вместо горшка пользоваться туалетом.

8. У большинства детей был заметен прогресс в развитии речи. Причем, по нашим наблюдениям, первичным является прогресс в развитии понимания речи, что проявляется в поведении ребенка возросшей способностью слушать стихи, рассказы о самом ребенке, которые родители придумывают во время холдинга, а затем и сказки. Внимание к тому, что рассказывают родители, становится более протяженным; ребенок, даже не отвечая словесно, дает адекватную эмоциональную реакцию (хмурится, когда появляется «серый волк», смеется, когда родители говорят о его собственных шалостях и т.п.).

Предшественниками речевой инициативы на холдинге становятся также подражание ребенка мимике и артикуляции родителей, выполнение по их просьбе игровых действий, имитирующих чье-то поведение («покажи козу рогатую», «сделай как мишка косолапый ногою топ», «как мама делает «но-но-но»).

Динамика развития речи была разной в зависимости от того, была речь у ребенка раньше или нет. Детям, речь которых нормально развивалась до 2-3 лет, а затем регрессировала (2 ребенка) достаточно было несколько сеансов холдинга, чтобы растормозить большое количество аффективных высказываний (ситуативных, аффективных воспоминаний, цитат из любимых раньше книг). Более сложной в этом случае оказалась задача сохранения и поддержания речевой активности ребенка на определенном уровне как в ситуации холдинга, так и в течение дня. Иначе говоря, вновь появившаяся речь оставалась сначала нестабильной, ребенок мог вновь замолкать на целые дни, и ему требовались недели, а иногда и месяцы для того, чтобынавык использования речи стал устойчивым.

Дети, которые совсем не пользовались речью до начала холдинг терапии (10 человек), нуждались в более длительной работе (от двух месяцев до трех лет) по растормаживанию и закреплению в ежедневной речи отдельных слов и коротких высказываний. Хотянеобходимоотметить, что и у нихаффективные восклицания и короткие аффективные слова появлялись на холдинге достаточно быстро – после 2 – 15 занятий.

Работа по «растормаживанию» речи во время холдинг терапии имеет свою специфику и нуждается в отдельном описании. В целом же наш опыт показывает, что именно быстрый прогресс эмоционального контакта с родителями, достигаемый на холдинге инициирует развитие речи у ребенка с аутистическими тенденциями развития Ежедневная тренировка в контакте, эмоциональная стимуляция во время холдинг терапии во многих случаях позволяют добиться некоторой стабильности в развитии речи, закрепить появившиеся речевые формы.

Влияние холдинг терапии на родителей аутичных детей

По нашим наблюдениям, холдинг терапия оказала положительное влияние на родителей в тех семьях, где она применялась не менее 3 месяцев (таких семей – 14).

1. Родители уже после первых 4 – 5 сеансов холдинг терапии отмечают, что чувствуют себя более уверенно в отношениях с ребенком: уходит тревога, связанная с собственной несостоятельностью в контактах с ребенком.

2. Родители лучше понимают ребенка, его проблемы, желания. Холдинг показывает близким, что у ребенка есть стремление к контакту и возможность контактировать; помогает почувствовать глубину тревоги, страха и эмоционального напряжения, которые испытывает ребенок и разобраться в том, чего ребенок не хочет, а чего не может; когда он слушает и понимает, а когда «отключается».

3. Холдинг терапия помогает в короткий срок преодолеть дистанцию между специалистами и родителями, научить родителей приемам эмоциональной работы с ребенком, дать им необходимые навыки управления аффективным состоянием ребенка, стимуляции его развития.

4. Холдинг терапия не только вооружает родителей необходимыми навыками коррекционного воздействия, но и обязывает их к регулярной работе с ребенком. Холдинг постепенно вписывается в режим дня, дети быстро привыкают к определенным часам занятий, и, как отмечают многие родители, ребенок сам приходит в определенный час, садится на руки и требует, чтобы с ним занимались. Родители на своем опыте убеждаются в том, что пропускать занятия не стоит: даже 1-2 пропущенных дня обычно приводят к более сильному сопротивлению ребенка в день возобновления холдинга. Кроме того, родители замечают, что эмоциональное развитие ребенка не продвигается, если прекратить занятия. По выражению одной мамы «после пропущенных двух недель занятий холдинг пришлось начинать с того же места».

Стабильность, регулярность холдинг терапии в большой степени обеспечивает и стабильность в развитии ребенка. В тех семьях, где холдинг терапия не прекращалась, у детей не было аффективных срывов, и все они (правда, каждый в своем темпе) демонстрируют стабильное продвижение в психическом развитии.

Негативные феномены при холдинг терапии, причины их возникновения и способы преодоления.

1. Холдинг терапия вызывает ломку стереотипов поведения аутичного ребенка, в особенности стереотипов контакта, провоцируя этим временный аффективный дисбаланс, который наблюдался почти у всех аутичных детей на протяжении первых одного-шести месяцев холдинга. Это проявлялось:

· усилением аутостимуляции у ребенка вне ситуации холдинга (у 6 детей);

· расстройством сна (у 8 детей);

· появлением в поведении детей элементов агрессии, влечений, негативизма (у 14 детей);

· возрастанием возбудимости, расторможенности ребенка ( у 7 детей).

Оценивая эти факты, необходимо помнить, что перечисленные настораживающие проявления всегда сочетались с возрастанием активности, контактности ребенка, появлением подражания и другими положительными сдвигами в его психическом развитии. Подобные отрицательные моменты часто сопутствуют не только началухолдинг терапии, но и характерны для первых этапов любой целенаправленной интенсивной работы по эмоциональному развитию аутичного ребенка. Стимулирующая лекарственная терапия также часто сначала приводит к подобным побочным явлениям.

Тем не менее эти негативные симптомы невозможно игнорировать, важно подготовить родителей к их появлению и проследить за тем, чтобы удельный вес негативной симптоматики не превышал позитивных накоплений и не подрывал веру родителей в необходимость продолжения занятий.

К сожалению, в 2 случаях из 19 родители прекратили холдинг терапию именно из-за первоначального нарастания негативной симптоматики. Один из этих случаев уже описан нами выше как опыт неудачной холдинг терапии. Во втором случае родителей напугало массивное нарастание аутостимуляций, и они прекратили холдинг через 2 недели после начала занятий.

Накопленный опыт показывает, то родителям действительно трудно самостоятельно справиться с нарастающей негативной симптоматикой, именно поэтому психолог, ведущий холдинг, сначала должен держать ситуацию под особым контролем, работая с семьей чаще, чем это нужно будет в последствии (до 4 – 5 раз в неделю).

2. Еще одна проблема, с которой мы столкнулись в 10 случаях – это тенденциястереотипизации самой ситуации холдинга. За 1-2 месяца ребенок привыкал к определенной последовательности занятий во время холдинга и требовал их постоянного воспроизведения - в определенном порядке и с неизменным содержанием.

Этому можно было помешать, если перед родителями постоянно ставились новые задачи, создающие перспективу развития ребенка. Так, если в стереотипе холдинга долгое время преобладали занятия, стимулирующие активное подражание ребенка (игры, песни, стихи), то родителей просили особое внимание уделять развитию его возможности слушать и воспринимать эмоциональный смысл.Постепенно в занятие вводились короткие истории о самом ребенке, планы на будущее и воспоминания, короткие сказки.

Если взаимодействие ребенка и взрослого строилось в другой логике, и он, наоборот, до сих пор предпочитал пассивно слушать, мы нацеливали родителей на стимуляцию его собственной двигательной и речевой активности, стремились использовать в холдинге более «зажигательные» игры, песни, потешки.

Если ребенок привыкал к восприятию и проигрыванию ритмичных стихов и сказок («Колобок», «Курочка Ряба» и т.п.), в холдинг вводились менее структуированные по форме короткие истории и сказки, включающие элементы неожиданности, приключения. Нередко такие нововведения вызывали усиление сопротивления ребенка, которое, однако, было достаточно кратковременным и легко снималось в процессе холдинга.

Одной из причин стереотипизации холдинг терапии в некоторых семьях была недостаточная гибкость родителей в использовании двух основных компонентов холдинга. Напомним, что два этих компонента – очищающий и развивающий - в обязательном сочетании которых и состоит предлагаемая модификация холдинга, позволяют сделать холдинг терапию адекватной задачам развития эмоционального взаимодействия в семье аутичного ребенка и применять ее длительно, в течение одного – трех и более лет с определенным эффектом.

Постоянное наблюдение в процессе коррекционной работы на протяжении трех лет показывает, что длительный «крен» в сторону одного компонента и пренебрежение другим приводит к стереотипизации и выхолащиванию холдинга, к тому, что холдинг терапия теряет свой смысл и перестает стимулировать развитие ребенка.

Наш опыт показал, что 6 семей из 19 прекратили холдинг терапию через 2 – 3 недели после того, как из холдинга ушел очищающий компонент. Эти семьи бросили терапию примерно через 2 – 3 месяца от ее начала, когда холдинг превратился в жесткий стереотип, причем родители проигрывали ребенку каждый день определенный набор песен, стихов и сказок, не меняя их порядка, не пытаясь вносить дополнения.

В нашей практике мы не допускали длительного преобладания очищающего компонента, так как не считали полезным каждый день провоцировать сопротивление ребенка. Опыт показывает, что если родители проводят холдинг терапию с установкой «ни дня без борьбы», то сильные аффекты могут начать работать преимущественно на аутостимуляцию, не оставляя времени и места развитию позитивных форм эмоционального контакта.