Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Краткое содержание темы. Этиология и патогенез детского церебрального паралича. Характеристика нарушений двигательных функций у детей с ДЦП. Нарушения психики. Речевые нарушения. Основные цели и принципы коррекционной работы при ДЦП. Система специализированной помощи детям, страдающим церебральным параличом.

9.1. Этиология и патогенез детского церебрального паралича

Основной контингент детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в настоящее время страдает детским церебральным параличом (ДЦП).

Детский церебральный паралич является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и вызывающим задержку или патологию умственного развития, речевую недостаточность, нарушение слуха, зрения и т. д. Важность этой проблемы определяется увеличивающейся распространенностью и социальной значимостью заболевания, влекущего за собой тяжелую инвалидизацию.

Наибольшую актуальность проблема детского церебрального паралича получила за последние годы, так как заболевание это стало встре1 чаться значительно чаще. К изучению этой патологии приковано внимание не только у нас в стране, но и за рубежом. Однако до настоящего времени мало изучена распространенность детского церебрального паралича. О частоте церебрального паралича в нашей стране имеются лишь отдельные работы М. Н. Никитиной, М. Н. Гончаровой, позволяющие сделать вывод, что таких больных немало и за последние годы имеется тенденция к их увеличению, связанная не только с улучшением учета, но и с успехами реанимации детей, родившихся в асфиксии, получивших тяжелую травму в родах.

Термин «детский церебральный паралич» объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранить нормальную позу и выполнять непроизвольные движения.

Такое определение детского церебрального паралича исключает прогрессирующие наследственные заболевания нервной системы, в том числе различные метаболические дефекты, поражение спинного мозга и периферических нервов, которые также приводят к нарушениям опорно-двигательного аппарата у детей.

В настоящее время считается, что термин «церебральный паралич» не отражает многообразия и сущности имеющихся при этом заболевании неврологических нарушений, однако его широко используют в мировой литературе, поскольку другого термина, всесторонне характеризующего эти патологические состояния, до настоящего времени не предложено. Их объединение в нозологическую группу позволяет планировать организационные мероприятия, направленные на раннюю диагностику и лечение детского церебрального паралича, так как данная проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Популяционно-эпидемиологичёские исследования А. О. Бадалян и Л. Т. Журба показали, что в индустриально развитых странах частота церебрального паралича составляет 2-2,5 на 1000 населения. Данные о распространении церебрального паралича по мере развития медицинской науки меняются. В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости церебральным параличом за счет улучшения акушерской техники, профилактики и лечебных мероприятий.

Детский церебральный паралич рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Анализ причин, приводящих к возникновению детского церебрального паралича, показывает, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным, так как часто присутствует сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и при родах.

! Многие исследователи отмечают, что в 80 % наблюдений поражения мозга, вызывающие церебральный паралич, происходят в периоде - -внутриутробного развития плода, а в последующем внутриутробная патология отягощается интранатальной.

К внутриутробным вредностям прежде всего относят острые или 'Хронические заболевания матери, в первую очередь гипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет и другие,

имеющие место при церебральном параличе в 40 % наблюдений. Другими «материнскими» факторами перинатального риска являются прием лекарств во время беременности (10 %), профессиональные вредности (1 -2 %), алкоголизм родителей (4 %), стрессы, психологический дискомфорт (2-6 %), физические травмы во время беременности (в 1-3,88 %).

В последние годы большое значение в этиологии детского церебрального паралича придают влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения.

По мнению К. А. Семеновой и Ю. А. Якунина, большинство указанных неблагоприятных факторов пренатального периода ведет к внутриутробной гипоксии плода и нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития. Развитие эмбриона в условиях гипоксии может быть основной причиной возникновения уродств и патологии развития плода.

К факторам высокого риска развития детского церебрального паралича И. М. Волков, Ш. Ш. Шамансуров относят различные осложнения в родах, частота которых превышает 40,2 %. Это слабость сократительной деятельности матки во время родов (23,6 %), стремительные роды (4 %), кесарево сечение (11,36 %), затяжные роды (24 %), длительный безводный период (5 %), ягодичное предлежание плода (5-6,25 %), длительный период стояния головки в родовых путях (5 %), инструментальное родовспоможение (5-14%).

К одним из наиболее предрасполагающим факторов к развитию церебрального паралича М. И. Ватолина, И. М. Волков, К. И. Куленова относят преждевременные роды. Недоношенность имеет большой удельный вес в анамнезе больных детским церебральным параличом и составляет, по данным разных авторов, от 19 до 33,2 %, в то время как среди всех новорожденных этот показатель равен 4-8 %. Церебральный паралич развивается у 8,7 % недоношенных детей, причем его частота снимается пропорционально увеличению возраста и массы тела.

М. Д. Цыбульников, А. С. Матвеев считают, что в последнее время к группе риска начали причислять и таких здоровых детей, у которых до года жизни возникла грубая патология повреждения мозга. В этом случае беременность матери и роды прошли нормально, но в первые месяцы после рождения малыш заболел, скажем, менингитом, или же мама кормила его продуктами, не соответствующими его возрасту (например, в 6 месяцев часто давала копченое сало), вследствие чего ребенок заразился сальмонеллезом, наступила клиническая смерть, гибель мозга и, соответственно, — специфическая неврологическая симптоматика.

С. И. Козлова рассматривает детский церебральный паралич как заболевание с наследственной предрасположенностью, степень генетического риска составляет 2-3 %. В литературе описаны случаи, когда клинические проявления некоторых наследственных заболеваний протекали в форме церебрального паралича.

Интерес представляет тот факт, что при церебральном параличе, по исследованиям М. И. Ватолиной, имеет место поражение преимущественно лиц мужского пола. Детский церебральный паралич у мальчиков встречается в 1,3 раза чаще и имеет более тяжелое течение, чем у девочек.

9.2. Характеристика нарушений двигательных функций у детей с ДЦП

При детском церебральном параличе наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга — большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений. Таким образом, при детском церебральном параличе страдают самые важные для человека функции: движение, психика и речь. Ведущими в клинической картине детского церебрального паралича являются двигательные нарушения, которые часто сочетаются с психическими и речевыми расстройствами, нарушениями функций других анализаторных систем (зрения, слуха, глубокой чувствительности), судорожными припадками.

Нарушение в развитии ребенка, страдающего детским церебральным параличом, зависит от тяжести и локализации очага поражения головного мозга: стойкие двигательные расстройства и нарушение то-I нуса мышц в конечностях, патологические установки позы, а также нарушение психоречевых функций. Характерными являются:

♦ двойное спастическое поражение рук и тяжелая форма олигофрении (умственное недоразвитие);

♦ спастический паралич ног с их перекрестом (болезнь Литтля);

♦ повышенный мышечный тонус с непроизвольными движениями и судорожными припадками;

♦ замедление роста и уменьшение длины конечностей;

♦ глубокие психические (чаще всего умственные) расстройства. Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в широких

Ифеделах, где на одном полюсе находятся грубейшие двигательные нару-ЁШения, на другом — минимальные. Психические и речевые расстройства,

так же как и двигательные, варьируют в широком диапазоне, и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний. Например, при грубых двигательных нарушениях психические и речевые расстройства могут отсутствовать или быть минимальными, и наоборот, при легких двигательных нарушениях наблюдаются грубые психические и речевые расстройства.

У детей с церебральным параличом задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опозданием формируется функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Двигательные нарушения, являясь ведущим дефектом, без соответствующей коррекции оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических функций и речи.

Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания.

Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии). Мышечный тонус условно называют рефлексом на проприоцентию, ответом мышц на самоощущение. Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регулирование мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы.

Часто при детском церебральном параличе наблюдается повышение мышечного тонуса — спастичностъ. Мышцы в этом случае напряжены. Характерным является нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным параличом ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулак. При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сги-бательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей.

При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Нарушаются плавность и слаженность мышечного взаимодействия.

При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. При гипотонии объем пассивных движений значительно больше нормального.

Дистония — меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчивостью. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего оно может оказаться невозможным.

При осложненных формах церебрального паралича может наблюдаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом.

Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей, называется церебральным параличом, а ограничение объема движений — центральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок, затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ноги.

Все это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и прежде всего манипулятивной деятельности и ходьбы. При парезах страдают в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения, например изолированные движения пальцев рук.

Наличие насильственных движений. Для многих форм детского церебрального паралича характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора.

Гиперкинезы — непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных движений. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения.

Тремор — дрожание пальцев рук и языка. Он наиболее выражен при целенаправленных движениях (например, при письме). В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например, при приближении пальцев к носу при закрытых глазах.

Нарушение равновесия и координации движений (атаксия). Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, Стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость походки. Ребенок Не может точно захватить предмет и поместить его в заданное место. Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В результате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельности и при письме.

; Нарушение ощущений движений (кинестезии). Развитие двига-1ельных функций тесно связано с ощущениями движений. При всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения. Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условно-рефлекторных связей, на основе которых формируется чувство

положения собственного тела, позы в пространстве. Нарушение ощущений движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия в совершении отдельных движений, задерживает формирование тонких координированных движений.

Синкинезии — это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений (например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются).

Наличие патологических рефлексов при церебральном параличе обусловлено тем, что поражения незрелого мозга изменяют последовательность этапов его созревания. При нормальном развитии тонические рефлексы проявляются нередко в первые месяцы жизни. Постепенное их угасание создает благоприятную основу для появления более высокой ступени в безусловно-рефлекторной деятельности ребенка. У детей с церебральным параличом проявление этих рефлексов в первые годы жизни могут усиливаться из месяца в месяц, в последующие годы оставаться стойкими. Развитие моторики при детском церебральном параличе чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Ребенку может быть 2 года, 5,10 лет, а его двигательное развитие будет находиться на уровне 5-8-месячного здорового младенца.

Двигательные нарушения у детей с детским церебральным параличом могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой степени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами. Могут самостоятельно ездить на городском транспорте. Они полностью себя обслуживают, достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у детей могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушение походки, движения недостаточно ловки, замедленные. Снижена мышечная сила.

Таким образом, анализ литературных данных о факторах возникновения детского церебрального паралича показывает, что их достаточно много. Среди них можно выделить такие, как:

♦ инфекционные заболевания матери во время беременности (краснуха, опоясывающий лишай);

♦ несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору;

♦ токсикоз беременных или диабет;

♦ наследственность.

В качестве основных причин развития детского церебрального паралича во время родов можно указать те, которые фактически нужно отнести к осложнениям: недостаток кислорода при рождении, родовые травмы, преждевременные роды.

Причины возникновения детского церебрального паралича после рождения ребенка можно выделить такие, как острые инфекционные в период первых нескольких дней жизни, в том числе заболевания мозга — менингит, энцефалит. А также травмы головы, кровоизлияния в мозг, резкое кислородное голодание, опухоли мозга. Недостаточность имеет большой удельный вес в анамнезе больных с детским церебральным параличом.

Тем не менее до настоящего времени этиология этого заболевания до конца не изучена и нет ясности в вопросе, какие потаенные факторы и при каких условиях приводят к развитию детского церебрального паралича.

Следовательно, можно констатировать только полиэтиологичность детского церебрального паралича и необходимость большего внимания к изучению как биологических, так и средовых факторов, оказывающих свое воздействие на организм плода и новорожденного.

К. А. Семенова (1974) разработала следующую классификацию ДЦП (табл. 6).

Таблица 6 Классификация ДЦП

Форма ДЦП, название	Двигательные нарушения	Интеллектуальные нарушения
Спастическая диплегия (болезнь Литтля).	Руки поражены меньше, чем ноги.	Возможны небольшие нарушения интеллекта.
Двойная гемиплексия.	Тяжелое поражение всех конечностей.	Тяжелая форма дебильности, имбецильность и даже идиотия.
Гиперкинетическая форма.	Гиперкинезы, параличи, парезы.
Атонически- астеническая форма.	Характерны парезы и низкий тонус мышц.	Развивается удовлетворительный интеллект.
Гемипаретическая форма	Парезы одной стороны тела, сильнее — верхних конечностей	50 % лиц имеют олигофрению в степени дебильности и имбецильности, в 25-35 % случаев возможна олигофрения

9.3. Нарушения психики при ДЦП

Структура дефекта при ДЦП включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Механизм нарушения развития психики сложен и определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения. Картина психических нарушений на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуется грубым недоразвитием интеллекта. При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный, неравномерный характер.

Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральными параличами резко задерживается, и на этом фоне выявляются различные формы нарушения психики, и прежде всего познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений: например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием психических функций. Для детей с церебральным параличом характерна своеобразная аномалия психического развития, обусловленная ранним органическим поражением головного мозга и различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами; Важную роль в генезе психических нарушений играют ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения.

Аномалии развития психики при ДЦП включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности. Структура интеллектуального дефекта при ДЦП характеризуется рядом специфических особенностей.

1. Неравномерно сниженный запас сведений и представлений об окружающем мире. Это обусловлено несколькими причинами:

1) вынужденная изоляция, ограничение контактов ребенка со сверстниками и взрослыми людьми в связи с длительной обездвижен-ностью или трудностями передвижения;

2) затруднение познания окружающего мира в процессе предметно-практической деятельности, связанное с проявлением двигательных расстройств;

3) нарушение сенсорных функций.

При ДЦП отмечается нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышеч-

но-суставного чувства существенно сказывается на восприятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интеллектуальную деятельность детей с церебральным параличом.

Ощупывание, манипулирование с предметами, т. е. действенное познание, при ДЦП существенно нарушены. Дети с церебральным параличом не знают многих явлений окружающего предметного мира и социальной сферы, а чаще всего имеют представления лишь о том, что было в их практике.

'■ 2. Неравномерный, дисгармоничный характер интеллектуальной недостаточности, т. е. нарушение одних интеллектуальных функций, задержка развития других и сохранность третьих. Мозаичный характер развития психики связан с ранним органическим поражением мозга на ранних этапах его развития, причем преимущественно страдают наиболее «молодые» функциональные системы мозга, обеспечивающие сложные высокоорганизованные стороны интеллектуальной деятельности и формирование других высших корковых функций. Не-сформированность высших корковых функций является важным звеном нарушений познавательной деятельности при ДЦП. Причем чаще всего страдают отдельные корковые функции, т. е. характерна парциальность их нарушений. У некоторых детей развиваются преимущественно наглядные формы мышления, у других, наоборот, особенно страдает наглядногдейственное мышление при лучшем развитии словесно-логического.

3. Выраженность психоорганических проявлений — замедленность, истощаемость психических процессов, трудности переключения на другие виды деятельности, недостаточность концентрации внимания, снижение объема механической памяти. Большое число детей отличается низкой познавательной активностью, что проявляется в отсутствии интереса к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов. Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим риндромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением |ри выполнении интеллектуальных заданий. Наиболее отчетливо оно вроявляется в школьном возрасте при различных интеллектуальных Йагрузках. При этом нарушается целенаправленная деятельность. |4 По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом пред-Йавляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или рШзкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка Психического развития, у остальных имеет место олигофрения. Дети Щ& отклонений в психическом (в частности, интеллектуальном'» паз-

витии встречаются относительно редко. Основным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития (церебрально-органического генеза).

Для детей с церебральным параличом характерны расстройства эмоционально-волевой сферы. У одних детей они проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других — в виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакцией протеста, которые усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении. Иногда отмечается радостное, приподнятое, благодушное настроение со снижением критики (эйфория).

Нарушения поведения могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастности.

У детей с церебральным параличом своеобразная структура личности. Достаточное интеллектуальное развитие часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию таких черт личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью.

9.4. Речевые нарушения при детском церебральном параличе

В структуре дефекта у детей с церебральным параличом значительное место занимают нарушения речи, частота которых составляет 80 %.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение опреде-

ленных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Отставания в развитии речи при ДЦП связаны с ограничением объема знаний и представлений об окружающем мире, недостаточностью предметно-практической деятельности. Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускаемые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд. При этом не формируется потребность в речевой деятельности, ребенок лишается важного для него речевого общения.

Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология. Отмечается взаимосвязь между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживают и нарушают формирование голосовой активности и звукопроизносительной стороны речи. Недостаточность кинестетического восприятия проявляется в том, что ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей.

Отмечается зависимость между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верхние конечности. Различные нарушения двигательной сферы обусловливают разнообразие речевых расстройств. Для каждой формы детского церебрального паралича характерны специфические нарушения речи.

... Речевые нарушения затрудняют общение детей, страдающих церебральным параличом, с окружающими и отрицательно сказываются ци всем их развитии.

I) У детей с церебральным параличом выделяют следующие формы |>ечевых нарушений: дизартрия, задержка речевого развития, алалия, Нарушения письменной речи. Речевые нарушения при ДЦП редко встречаются в изолированном виде. Например, наиболее частая фор-ка речевой патологии — дизартрия — часто сочетается с задержкой Цречевого развития или реже — с алалией.

9.5. Основные цели и принципы коррекционной работы при ДЦП

Основными целями коррекционной работы при ДЦП являются: оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи, обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия — согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции.

В комплексное восстановительное лечение детского церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, различные виды массажа, лечебная физкультура (ЛФК), ортопедическая помощь, физиотерапевтические процедуры.

Существует несколько основных принципов коррекционно-педаго-гической работы с детьми, страдающими церебральным параличом.

1. Комплексный характер коррекционно-педагогической работы. Это означает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция (развитие) всех сторон психики, речи и моторики, а также предупреждение и коррекция их нарушений.

2. Раннее начало онтогенетически последовательного воздействия, опирающегося на сохранные функции. В последние годы широко внедрена в практику ранняя диагностика ДЦП. Несмотря на то что уже в первые месяцы жизни можно выявить патологию доречевого развития и нарушения ориентировочно-познавательной деятельности, коррек-ционно-педагогическая, и в частности логопедическая, работа с детьми нередко начинается после 3-4 лет. В этом случае работа чаще всего направлена на исправление уже сложившихся дефектов речи и психики, а не на их предупреждение.

Раннее выявление патологии доречевого и раннего речевого развития и своевременное коррекционна-педагогическое воздействие в мла-

денческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психоречевые нарушения у детей с церебральным параличом в старшем возрасте. Необходимость ранней коррекцион-но-логопедической работы при ДЦП вытекает из особенностей детского мозга — его пластичности и универсальной способности к компенсированию нарушенных функций, а также в связи с тем, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом того, на каком этапе психоречевого развития находится ребенок.

3. Организация работы в рамках ведущей деятельности. Нарушения психического и речевого развития при ДЦП в значительной степени обусловлены отсутствием или дефицитом деятельности детей. Поэтому при коррекционно-педагогических мероприятиях стимулируется основной для данного возраста вид деятельности. В младенческом возрасте (до 1 года) ведущий вид деятельности — эмоциональное общение со взрослым; в раннем возрасте (от 1 года до 3 лет) — предметная деятельность; в дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) — игровая деятельность; в школьном возрасте — учебная деятельность.

4. Наблюдение за ребенком в динамике продолжающегося психоречевого развития.

5. Тесное взаимодействие с родителями и всем окружением ребенка. В силу огромной роли семьи, ближайшего окружения в процессах

становления личности ребенка необходима такая организация среды (быта, досуга, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать это развитие, сглаживать негативное влияние заболевания на психическое состояние ребенка. Родители — основные участники педагогической помощи при ДЦП, особенно если ребенок по тем или иным причинам не посещает учебно-воспитательное учреждение. Для создания благоприятных условий воспитания в семье необходимо знать особенности развития ребенка, его возможности и перспективы развития, соблюдать правильный распорядок дня, организовать целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку и правильное отношение к дефекту, развить необходимые в жизни волевые качества. Для этого важно активное включение ребенка в повседневную жизнь семьи, в посильную трудовую Деятельность, стремление к тому, чтобы ребенок не только обслуживал себя (самостоятельно ел, одевался, был опрятен), но и имел определенные обязанности, выполнение которых значимо для окружа-Ю'щих (накрыть на стол, убрать посуду). В результате у него появляются

интерес к труду, чувство радости, что он может быть полезен, уверенность в своих силах.

Часто родители, желая избавить ребенка от трудностей, постоянно опекают его, оберегают от всего, что может огорчить, не дают ничего делать самостоятельно. Такое воспитание по типу гиперопеки приводит к пассивности, отказу от деятельности. Доброе, терпеливое отношение близких должно сочетаться с определенной требовательностью к ребенку. Нужно постепенно развивать правильное отношение к своему состоянию, к своим возможностям. В зависимости от реакции и поведения родителей ребенок будет рассматривать себя или как инвалида, не имеющего шансов занять активное место в жизни, или, наоборот, как человека, вполне способного достичь определенных успехов. Родители не должны стыдиться своего ребенка. Тогда и он сам не будет стыдиться своей болезни, уходить в себя, в свое одиночество.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем и дошкольном возрасте являются:

♦ развитие эмоционального, речевого, предметно-действенного и игрового общения с окружающими;

♦ стимуляция сенсорных функций (зрительного, слухового, кинестетического восприятия и стереогноза). Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений;

♦ развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности (внимания, памяти, воображения);

♦ формирование математических представлений;

♦ развитие зрительно-моторной координации и функциональных возможностей кисти и пальцев; подготовка к овладению письмом;

♦ воспитание навыков самообслуживания и гигиены.

Значительное место в коррекционно-педагогической работе при ДЦП отводится логопедической работе.

9.6. Система специализированной помощи детям, страдающим церебральным параличом

Структура дефекта при ДЦП предусматривает раннюю диагностику и раннее начало систематической лечебно-педагогической работы с такими детьми. В основе системы лежат раннее выявление, еще в родильном доме или детской поликлинике, среди новорожден-

ных всех детей с церебральной патологией и оказание им специальной помощи.

В нашей стране создана сеть специализированных учреждений Министерств здравоохранения, образования и социальной защиты: поликлиники, неврологические отделения и психоневрологические больницы, специализированные санатории, ясли-сады, школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, дома ребенка, интернаты (Министерства социальной защиты) и различные реабилитационные центры. В этих учреждениях в течение длительного времени осуществляется не только восстановительное лечение, но и квалифицированная помощь логопедов, дефектологов, психологов, воспитателей по коррекции нарушений познавательной деятельности и речи. К сожалению, в настоящее время такие учреждения имеются только в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах.