Задержка психического развития с церебрастеническим синдромом

Среди возможных причин, приводящих к данной патологии, чаще всего обнаруживаются частные или тяжелые истощающие заболева­ния и травмы черепа в течение первых лет жизни ребенка. Нередко имеются указания в анамнестических данных на сочетание биологи­ческого характера вредностей с неблагоприятными условиями воспи­тания в семье (конфликтующие семьи, распавшиеся семьи, семьи с алкоголизирующимися родителями).

При изучении анамнестических данных оказывается, что темп и характер раннего психомоторного развития, как правило, у этих детей заметно для окружающих не нарушен. Однако у части детей мож­но отметить несколько более позднее появление фразовой речи (пер­вые фразы появлялись в возрасте от 2 до 3 лет жизни). В дошкольный период жизни воспитатели детских садов нередко наблюдали излиш­нюю раздражительность, обидчивость детей, склонность их к конф­ликтам. Ослабление памяти проявлялось в трудном запоминании сти­хотворений и песен. В характеристиках из детских садов обычно под­черкивается, что дети избегали подготовительных к школе занятий, предпочитая заниматься подвижными играми, поэтому в школу они приходили, не владея начальными элементами грамоты.

Учителя начальных классов массовых школ отмечают, что дети с первых этапов обучения обнаруживают свою несостоятельность в овладении навыками чтения, письма и счета. На уроках концентриру­ют внимание на 10-15 минут, после чего, утомляясь, становятся либо вялыми, сонливыми, рассеянными, сидят в расслабленной позе, ло­жатся на парту, зевают; либо суетливыми, раздражительными, каприз­ными, чрезмерно отвлекаются. В течение одного учебного дня их ра­ботоспособность изменяется несколько раз, а к концу занятий в шко­ле дети практически утрачивают работоспособность, жалуются на слабость, головную боль, плачут, отказываются от продолжения заня­тий. Попытки учителей массовых школ, не знакомых с данной катего­рией детей, проводить с этими учениками дополнительные занятия после уроков, как и стремление родителей интенсифицировать их за­нятия дома (нередко в сочетании с наказанием «за лень») еще больше усугубляют ситуацию. Как правило, дети, глубоко переживая свою не­успеваемость и безуспешно пытаясь ее ликвидировать, постепенно утрачивают интерес к учебе, начинают отрицательно относиться к шко­ле, учителям, хорошо успевающим ученикам, ищут пути самоутверж­дения в играх во дворе, начинают убегать из школ, интернатов, из дома, знакомятся на улице с ребятами, предпочитающими свободное время препровождение учебным занятиям, и за мелкие правонарушения, совершаемые в таких компаниях, оказываются на учете в детских ком­натах милиции.

При клиническом обследовании таких детей грубых соматических нарушений, как правило, не выявляется. Неврологическое исследова­ние нередко обнаруживает у них признаки дисфункции вегетативной нервной системы (повышенную потливость, акроцианоз, патологичес­кие варианты дермографизма и др.). Среди параклинических методов исследования наиболее часто нарушения обнаруживаются на элект­роэнцефалограммах больных: чаще всего отмечаются диффузные из­менения биоэлектрической активности головного мозга, дисфункция задних структур мозга и на фоне подобных нарушений у отдельных больных имеются локальные изменения активности в коре головного га (в разных ее отделах).

При психопатологическом исследовании этих детей выявляются яркие черты церебрастенического синдрома. Дети отличаются повы­шенной утомляемостью, неспособностью к длительному психическо­му напряжению, быстрой истощаемостью произвольного внимания. Некоторые личностные особенности этих детей напоминают нередко черты «бестормозной» или «возбудимой» психопатия: либо они про­являют выраженное стремление к получению удовольствий, отсутствие сформированной способности к систематическому труду, жажду сен­сорных впечатлений, выраженную эффектную неустойчивость с драч­ливостью без злопамятности, тяготение к группам ребят, занимающихся малосодержательными играми или бесцельным времяпрепровож­дением; либо это довольно хмурые, мрачновато-раздражительные дети, чье поведение больше всего диктуется потребностями биологическо­го уровня. Они вступают в драки без повода, проявляя черты жестоко­сти, обижают младших и более слабых детей, не имеют друзей, больше времени проводят в одиночестве. Однако они обнаруживают чувство - ущемленности, поскольку, не считая себя глупее остальных, не справ­ляются с обучением, они ранимо относятся к получаемым плохим от­меткам, к отношению к себе как к «безнадежным» двоечникам», и не­редко бравада, грубость по отношению к старшим, «зловредные поступки* и проступки являются своеобразной реакцией гиперком­пенсации в ответ на неудачно складывающуюся для них школьную ситуацию и с ней связанное нередко репрессивного характера поведе­ние родителей.

Психопатологическое исследование этих детей в клинике позво­ляет выявить у них ряд особенностей. Так, у многих детей обнаружи­ваются тонкие нарушения гностических функций — элементы паль­цевой агнозии и расстройства дермолексии, затруднения в дифференцировках некоторых акустических близких речевых звуков, иногда затруднения в узнавании заштрихованных и деформированных контурных предметных изображений.

Нередко у детей отмечается снижение объема кратковременной памяти, уменьшение скорости запоминания информации, иногда наблюдаются нередко выраженные явления амнезии слов как в спонтанной речи, так, особенно, при назывании показываемых им предметов. Как правило, больные данной категории обнаруживают недоразвитие анализа пространственных отношений, длительно не усваивают у себя стороны тела, определяют их у собеседника зеркально, обладают плохой топографической памятью. Они медленно усваивают зна­чение многих предлогов, отражающих пространственные категории путают их значение. Выявляются существенные трудности в выполнении этими детьми заданий на конструктивное мышление: складывание ими из элементов целого и разложение целого на элементы, перекомбинация элементов (на материала разрезных картинок, кубиков, мозаики и пр.), особенно тогда, когда необходимо произвести операцию в умственном плане, например, представить себе, из каких эле­ментов мозаики состоит данная на контурном образце фигура.

У этих же детей наблюдаются и трудности создания программ и реализации последовательных действий разного уровня сложности. Так, им трудно дается запоминание нужной последовательности дви­жений, действий, графических изображений, ритмического рисунка. Они плохо запоминают и воспроизводят привычные речевые ряды: времена года, дни недели, месяцы. Дети с трудом заучивают даже ко­роткие четверостишия, песни.

В то же время способность к отвлеченному мышлению развита у этих больных относительно неплохо. Они точно ориентируются в бы­товых ситуациях, правильно оценивают межчеловеческие отношения, улавливая шутку, юмор, скрытый подтекст. Понимают моральные сто­роны сказок, басен. Обнаруживают способность к группировкам в клас­сификации, сравнениям предметов и явлений по существенным при­знакам, но чаше всего при этом нуждаются в оказании им помощи, которую могут удачно использовать.

Состояние элементарных школьных навыков оценивается логопе­дами у таких детей как дислексия, дисграфия и дискалькулия (в тяже­лых случаях — алексия, алграфия, акалькулия). Если учесть, что суще­ственную роль 8 происхождении специфических расстройств чтения, письма и счета играет нарушение тонких форм гнозиса, памяти, недо­развитие анализа пространственных представлений и способности к операциям последовательных действий, то понятно, что нарушения школьных навыков у этих детей носят полиморфный характер. Дети медленно усваивают графические признаки букв и медленно образуя звуко-буквенные связи, долго путают при чтении сходные по начерта­нию буквы. Кроме того, усвоив ряд букв, они затрудняются в процессе соединения букв в слова и прочтения слова в целом. При письме под диктовку они тоже путают сходные по начертанию буквы, заменяют их, пишут деформированно, зеркально, делают длинные паузы, вспо­миная, как пишется та или иная буква. Кроме того, при письме дети нередко допускают пропуски и перестановки элементов слов либо пи­шут слова слитно друг с другом. На протяжении долгого времени не вспоминают алфавит. Приступая к счетным операциям, длительно не овладевают порядковым счетом, медленно усваивают разряд числа, путая расположения единиц, десятков, сотен. Нередко пашут цифры зеркально. При решении задач долго не могут запомнить значение выражений на столько больше или меньше» или «во столько раз боль­ше или меньше». Решая задачи в несколько действий, с трудом удер­живают в памяти конечный вопрос задачи, плохо составляют план решения, а составив его, часто сводят решение к одному неправильному действию.

Приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с задерж­кой психического развития с церебрастеническим синдромом. » Выписка из истории болезни № I. Больной К. В., 10 лет, был направлен в Детскую психиатрическую больницу № 9 для уточнения диагноза. Клинический диагноз: задержка психического развития с церебра­стеническим синдромом.

В анамнезе: мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом на протяжении всего срока беременности. На 5-м месяце беременности мать перенесла грипп. Роды сухие с применением родостимулирующих средств. С1 -го года жизни страдает частыми пневмо­ниями. В 4 года перенес сотрясение головного мозга. Темп и характер раннего психомоторного развития правильный. Посещал ясли и детский сад. В массовой школе обучается с 7 лет. В первом классе обучает­ся 3-й год. Тяжело переносит свою неуспеваемость. Стал чрезмерно плаксивым, раздражительным, обидчивым, иногда отказывается по­сещать школу.

При обследовании: сомато-неврологически без грубой патологии. Рентгенограмма черепа: обызвествление серповидного отростка без смешения. ЭЭГ: изменения биоэлектрической активности мозга диф­фузного характера. Отмечается некоторое преобладание изменений в правой теменно-затылочной области.

Психическое состояние: легко вступает в контакт, впечатлителен, обидчив. Отмечаются небольшие затруднения в узнавании пунктир­ных и наложенных друг на друга контурных изображений предметов. Нарушена дифференцировка фонем: Д-Т, 3-С, Ж-Ш, В-Ч, Ж-3. При дермолексии часто путает цифры. Снижен объем непосредственной памяти: воспроизводит 3-4 слова и 3-4 картинки из десяти предло­женных для запоминания. Страдает удержание зрительной и слуховой информации: в течение часа теряет 50% запомненной информации. Обнаруживает трудности в заданиях на пространственный анализ и конструктивный праксис: зеркально выполняет пробы Хеда, неправильно складывает фигуры из палочек при расположении образца пол углом к нему, с многочисленными пробами складывает разрезные картинки, затрудняется в сложении фигур из кубиков Кооса. При выполнении подобных заданий быстро обнаруживает признаки утомления становится рассеянным, в то же время нарастает раздражительность, при неудачах начинает плакать, беспорядочно комбинируя детали кон­структивного материала. Больной испытывает трудности в понимании некоторых флективных и сравнительных оборотов речи, в понимании значений предлогов «перед» и «за». Больным не усвоена последова­тельность дней недели, месяцев. Затрудняется в воспроизведении в нужной последовательности ряда слов, в воспроизведении проб на динамический праксис. Только после 12-кратного повторения смог воспроизвести без ошибок простое четверостишие- В заданиях на клас­сификацию, группировки, сравнения предметов и явлений друг с дру­гом на понимание моральных сторон сказок серьезных трудностей не испытывает, оказываемую ему в случае необходимости помощь удач­но использует. Состояние школьных навыков: дислексия в виде про­пусков, перестановок и замен букв, дисграфия вследствие нарушения дифференцировок ряда фонем и смешения букв, сходных по оптичес­ким признакам. Представление о составе числа не сформировано. Операции сложения и вычитания в пределах 10 проводит медленно, с ошибками. При решении арифметических задач испытывает затруд­нения в анализе условий задач с выражениями «на столько» и «во столько раз» больше или меньше.

При беседах на отвлеченные темы, во время подвижных игр с ребя­тами долго не проявляет признаков утомления. На уроках и при вы­полнении экспериментальных заданий конструктивного характера через 15 минут становится сонливым, капризным, вялым.

Таким образом, структура нарушений у данной категории детей достаточно сложна. Отмечается замедленное развитие таких выс­ших психических функций, как операции «рядообразования» и ана­лиз пространственных отношений, имеются нарушения внимания, памяти и некоторых гностических функций, выявляются черты де­формированного развития личности. Кроме того, психопатологи­ческий анализ позволяет вскрыть у ряда детей невротические сим­птомы. Отсюда становятся понятными те трудности, которые стоят перед специалистами, осуществляющими лечебно-коррекционную работу.

Динамика коррекции таких детей, как правило, медленная, с не­ожиданными остановками, возвратами к более ранним этапам рабо­ты, однако удачно налаженная медико-психолого-педагогическая комплексность при оказании помощи этим детям приводит, как правило, не только к положительным сдвигам в психическом развитии детей и их школьной успеваемости, но и к устранению невротических симптомов и сглаживанию дисгармоничных личностных характеристик.

Психофизический инфантилизм

В начала нашего века в литературе описывается большая группа различных по тяжести и течению отставаний в психическом и физи­ческом развитии детей, при которой возникает как бы своеобразное копирование характеристик более младшего возраста. Иначе говоря, возникает нарушение в первую очередь темпа психофизического со­зревания детей с задержкой на 2-3 года, но без грубого поражения мозга с явлениями олигофрении. Такой вариант задержки развития называют психофизическим инфантилизмом (Антон Г., Перитц Г., Мельникова А. Ф., Сухарева Г. Е. и др.). Выделяют 3 основных вари­анта психофизического инфантилизма:

а) гармонический психофизический инфантилизм. Причинами такового чаще всего являются наследственные факто­ры я истощающие заболевания периода раннего детства.

В дошкольный период эти дети обычно не вызывают беспокойства у родителей и воспитателей детских садов в плане своего психическо­го развития. Они общительны, доброжелательны, приветливы, с не­посредственными, яркими и выразительными эмоциями. В играх со сверстниками они достаточно активны и инициативны. Охотно об­щаются и с более старшими ребятами, и со взрослыми, так как любят покровительство, ласку, заботу и внимание со стороны окружающих, а обладая, как правило, достаточной привлекательностью, они пользу­ются расположением и детей и взрослых.

Однако в школе эти дети вскоре становятся неуспевающими уче­никами и, как правило, ни дополнительные занятия с учителями, ни жестокий контроль и усилия со стороны родителей не приносят жела­емого результата.

Клиническое обследование таких учеников начальных классов по­зволяет выделить у них ряд особенностей. По своим физическим показателям эти дети отстают от сверстников на 2-3 года. Они хрупкого телосложения, с пропорциями тела, свойственными дошкольникам. Движения их плавны и изящны, мимика яркая, выразительная, нестойкая. Речь правильно оформлена, с достаточным словарным запасом, нередко с использованием словесных штампов взрослого человека. Они наивны и непосредственны в своих суждениях и поступках.

Психологически они недоразвиты до способности воспринимать л выполнять школьные требования. Обучаясь в школе, продолжают жить и руководствоваться в основном игровыми интересами, причем стре­мятся обратить в игру любую ситуацию. В классе, например, во время урока они могут подойти и приласкаться к учительнице, как к близко­му человеку, использовать учебные принадлежности как игрушки (строить из учебников и тетрадей дома, превращать в поезда и самоле­ты ручки и карандаши, разрисовывать буквы, превращая их в цветы, человечков и пр.). На замечания учителя они либо обижаются, либо не обращают внимания. Грубых нарушений гнозиса, внимания, памя­ти у этих детой не наблюдается. Они проявляют достаточно яркое во­ображение и неплохую фантазию в играх, точно и быстро ориенти­руются в бытовых ситуациях, хорошо улаживают отношение к ним окружающих. Способность к отвлеченному мышлению у них обычно развита достаточно.

Учитывая сказанное, очевидно, целесообразно возвращение таких детей из I класса обратно в детский сад, где они «дозреют» до понима­ния школьной ситуации и умения подчинять свои действия планиру­емым режимным моментам. Дальнейшая динамика их развития и обу­чения в школе обычно благоприятная. Следует лишь отметить, что нередко у них нарастают черты акцентуации характера по истероидному типу — стремление быть в центре внимания, внешняя вырази­тельность отношений к чему-либо при отсутствии истинной увлечен­ности, нестойкость интересов, повышенная внушаемость. По-види­мому, способствующая фиксации таких черт характера длительная ситуация в микросоциальном окружении может способствовать фор­мированию психопатической личности истероидного типа.

Для иллюстрации вышеизложенного приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с психофизическим инфантилизмом гар­монического варианта.

Выписка из истории болезни № 2.

Больной М. О., 8 лет, находился в Детской психиатрической боль­нице № 9 в связи со школьной неуспеваемостью.

Клинический диагноз: психофизический инфантилизм.

В анамнезе: отец работает шофером, злоупотребляет алкоголем, в связи с чем в семье частые скандалы. Мать имеет образование 3 клас­са, занимается неквалифицированным трудом. Мальчик от 6-Й бере­менности, 4-х родов (1-й ребенок умер в 2 года, 2-й окончил 8 классов и ПТУ, отбывает срок наказания за хулиганство, 3-й ребенок — девоч­ка 11 лет, здорова, учится в школе). Беременность у матери протекала с выраженным токсикозом (рвотами и отеками), родился восьмимесячным с весом 2150, находился на искусственном вскармливании. (1П и характер раннего психомоторного развития правильный. На I году болел диспепсией, на 2-м году — дизентерией, в дальнейшем 1ал частыми простудными заболеваниями. Посещал ясли и детс­кий сад. Рос послушным, но плаксивым и обидчивым, впечатлительным, физически всегда выглядел младше сверстников. В детском саду активно играл с ребятами, но подготовительных к школе занятий из­бегал. За 4 месяца обучения в школе выучил 3 буквы, звукослиянием не овладел, тяжело переживал получение плохих отметок, иногда от­казывался от посещения школы.

При обследовании: соматическое состояние: больной маленького роста (116 см при норме 123). Вес 19 кг (при норме 24 кг). Пропорции тела соответствуют более младшему возрасту. Черты лица тонкие, труб­чатые кости тонкие, пальцы миниатюрные, телосложение хрупкое, грацильное. Артериальное давление 80/40. Неврологическое обследова­ние: признаки дисфункции вегетативной нервной система — акроциноз, потливость ладоней, яркий,„стойкий красный дермографизм. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности в виде несформированности альфа-ритма — фон ЭЭГ составляют низкоамп­литудные альфа-волны, перемежающиеся со среднеамплитудными Тета-волнами в затылочных отведениях.

Психическое состояние: легко вступает в контакт. Интересы носят игровой характер. Впечатлителен, обидчив, любит ласку, опеку со сто­роны старших. Занятия в классе начал посещать неохотно, заявив: «Лучше вы меня отпустите домой к маме. Из этого дела у меня ничего не получится». Мимика живая, выразительная. В речи наивные суж­дения переплетаются со взрослыми словесными оборотами типа «а что вы на это скажете», «могу ли я надеяться на...» и т. п. Желание покро­вительства и опеки над собой сочетается с заносчивым самоутвержде­нием в коллективе: «Я ему покажу... я сильный... я заставлю его...» — говорит он в отношении более сильного мальчика. Обнаруживает не­плохую ориентировку в бытовых вопросах, но сведения общественно-исторического характера носят разрозненный и обедненный характер. При выполнении заданий на классификации, группировки, опреде­ления, сравнения предметов и явлений друг с другом нуждается в по­мощи, которую, однако, неплохо использует. В играх с детьми прояв­ляет достаточную сообразительность и активность. Зрительный, тактильный и пальцевой гнозис не нарушены. Затруднен фонематический анализ слов. Объем кратковременной памяти не нарушен. Имеются отдельные трудности при выполнении заданий на динамический и конструктивный праксис.

Посещая занятия в классе, обнаружил отсутствие знаний и навыков чтения, письма и счета. Проявляя интерес к какому-либо виду учебной' деятельности, быстро пресыщался ею и на основе фантазии и воображения превращал занятия в игру, используя для этого учебные предметы.

6) дисгармонический вариант психофизического инфантилизма.

Синдром психофизического инфантилизма может встречаться у детей с относительно негрубым повреждением головного мозга на ран­них стадиях развития. Такой вариант патологии называется «дисгар­моническим», или «органическим» психофизическим инфантилизмом (Сухарева Г. Е., Ковалев В. В.). В клинической картине у этих больных кроме явлений отставания в физическом развитии и замедления лич­ностного созревания наблюдаются черты церебрастенического синд­рома. Дети плохо способны к устойчивому интеллектуальному напряжению, обнаруживая при утомлении либо повышенную переключаемость внимания, либо его патологическую инертность. Объем кратковременной памяти и способность к длительному удержанию информации в памяти снижены. У них оказывается недоразвитой спо­собность к анализу пространственных отношений, конструктивному праксису, операциям последовательных действий разного уровня слож­ности. При проведении операций классификаций и сравнений пред­метов и явлений, при анализе переносного смысла сказок, басен метафор, пословиц они нуждаются в помощи. Логопедическое обследо­вание у таких детей обычно позволяет выявить дислексию, дисграфию и дискалькулию полиморфного характера. На школьную неуспевае­мость и соответствующее отношение к ним окружающих эти дети не реагируют так ранимо, как дети с гармоничным вариантом инфанти­лизма или задержкой психического развития с церебрастеническим синдромом. Черты детской непосредственности, наивности в сужде­ниях и поступках перекрываются у них аффективной неустойчивос­тью, конфликта остью, драчливостью. Они нередко эгоистичны, жад­ны, почти не имеют друзей, лишены самокритичности. Динамика их развития и обучения в условиях лечебно-коррекционных мероприя­тий не так благоприятна, как при гармоническом психофизическом инфантилизме, и напоминает динамику детей о ЗПР с церебрастеническим синдромом. Выраженность отставания в развитии и низкая динамика их продвижения в обучении побудила ряд исследователей рассматривать таких детей как астеническую форму олигофрении (МухинС. С., Прокопоеа Е. Д., Исаев Д. Н.).

в) психофизический инфантилизм при эндокринной недостаточности.

Отставание в развитии по типу инфантилизма наблюдается и при эндокринной недостаточности с явлениями гипогенитализма и гиполизарного субнанизма. Такие дети отличаются диспластичностью телосложения, отстают в темпе физического созревания. Движения их часто неловки, неуклюжи. У них обычно нарушена четкая координированность и последовательность движений. Такие особенности тело­сложения и моторики нередко ведут к формированию у таких детей чувства неполноценности, что часто поддерживается насмешками со стороны сверстников. В то же время эти дети стремятся к общению с одноклассниками и пугаются принимать участие в различных коллек­тивных мероприятиях даже тогда, когда одноклассники не хотят их включать в свою игру. Отличаются привязанностью к близким людям, внушаемы, пугливы, робки, склонны к ворчливости, хвастливости, резонерству. В их интеллектуальной деятельности обращает на себя внимание повышенная отвлекаемость, медленное включение в рабо­ту, отсутствие инициативы, гибкости и яркости воображения. Выра­женная замедленность темпа протекания всех психических процессов в сочетании с личностными особенностями могут служить источни­ком низкой школьной успеваемости и попытками родных объяснить эту неуспеваемость «ленью» детей. Они плохо умеют оценивать тонкие межчеловеческие отношения, пользуются штампованными выра­жениями нравоучительного характера, не всегда понимают и медлен­но реагируют на шутки. Все это создает своеобразную наивность в их сужениях, отличную от непосредственности детей с гармоническим психофизическим инфантилизмом. Трудности в обучении, сложные отношения с товарищами по классу, чувство собственной неполноцен­ности нередко порождают у таких детей колебания настроения с вы­раженными депрессивными компонентами и возникновением разно­образных невротических симптомов,

К юношескому возрасту психические особенности таких детей не­редко сглаживаются, что позволяет оценить динамику как личностно­го формирования, так и способности к обучению и социальной адап­тации в целом как благоприятную.

3. Задержка психического развития с невропатический синдромом

Легкая органическая инвалидизация мозга на ранних этапах разви­тая ребенка может приводить к задержке созревания некоторых пси­хических процессов при возникновении на первом месте в клиничес­кой картине явлений, характерных для невропатии («врожденной дет­ской нервности»}. 8 строгом смысле слова, у этих детей речь идет скорее о проявлениях невропатоподобного синдрома на резидуально-органической основе, а не о классической конституциональной нервности.

Темп раннего психомоторного развития у этих детей обычно без существенных отклонений от нормы, но с грудного возраста в поведении детей наблюдается ряд особенностей: они крикливы, капризны, впечатлительны, чрезмерно подвижны. При легких нарушениях режим­ных моментов в кормлении, прогулках, сне у них легко возникают сомато-вегетативные функциональные нарушения в виде срыгивания п рвоты после еды, отказов от приема пищи, растянутых во времени пе­риодов засыпания, извращений формулы сна, ночного недержания мочи, ночных страхов и т. п. В яслях и детских садах они обнаружива­ют черты эмоциональной и аффективной неустойчивости, повышен­ной впечатлительности и обидчивости. В конфликтных ситуациях легко дают разнообразные моносимптомные невротические реакции в виде страха перед посещением детского учреждения, анорексии, нервных тиков и пр. При подготовительных к школе занятиях обнаруживают быструю истощаемость произвольного внимания, самовольно пере­ключаясь при этом на игры, обижаются и раздражаются, если их вы­нуждают заниматься уроками. При поступлении в шкоду они плохо адаптируются к режиму занятий. Чрезмерная их суетливость на уроках приводит к пробелам в усвоении и выполнении заданий, к конфлик­там с учителями и ребятами, которые заканчиваются реакциями аф­фективного типа с криком, плачем, драками. Неудачи в учебной дея­тельности быстро приводят к появлению новых невротических реак­ций, к страху перед посещением школы, перед устными ответами и перед выполнением самостоятельных и контрольных работ, к устой­чивой дезадаптации в школе и дома.

При клиническом обследовании со стороны внутренних органон грубой патологии, как правило, не выявляется. В неврологической картине обнаруживаются симптомы дисфункции вегетативной нерв­ной системы: гипергидроз, акроцианоз, яркий разлитой дермографизм, выраженная дыхательная аритмия пульса. На электроэнцефалограм­мах преобладают диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Психопатологическое обследование подтверждает наличие у детей симптомов раздражительной слабости, повышенной истощаемости внимания, выраженной эмоциональной неустойчивос­ти. Однако кроме симптомов невропатического круга у детей отмеча­ется легкое недоразвитие некоторых сторон психических функций. Так, у них нередко выявляются затруднения дифференцировок некоторых пар акустически близких звуков. Отмечаются затруднения в операци­ях конструктивного мышления (при действии в умственном плане), в осуществлении операций последовательных действий преимуще­ственно на вербальном плане. Нарушений памяти и способности к отвлеченному мышлению у этих детей обычно не выявляется. Темп ов­ладения школьными навыками замедлен у всех детей. При письме пол диктовку у некоторых больных регистрируются дисграфические ошибки акустического и оптического характера. Многие дети делают паузы, вспоминая написание той или иной буквы. Если это происходит на уроке, то ребенок не успевает писать вместе со всеми, что приводит к торопливости и увеличению количества ошибок. Длительно не фор­мируется представление о составе числа, техника устного счета слабая, внушительно не могут заучить таблицу умножения. При анализе условий арифметических задач испытывают затруднения в анализе выражений на столько» и «во столько» раз больше или меньше. В процессе решения задач легко отклоняются от плана решения, проявляют нетерпе­ливость, дают случайные решения.

При своевременной диагностике и налаженной лечебно-коррекционной работе с такими детьми отставание в развитии некоторых сто­рон психики ликвидируется, сглаживаются невропатические симпто­мы, налаживаются взаимоотношения с окружающими. В целом дина­мика развития детей данной группы благоприятная.

Приводим историю болезни ребенка с задержкой психического

развития с невропатическим синдромом.

Выписка из истории болезни № 3.

Больной Н. В., 11 лет, был направлен в Детскую психиатрическую Вольницу № 9 в связи с трудностями в поведении и плохой школьной успеваемостью.

Клинический диагноз: задержка психического развития с невро­патическим синдромом.

В анамнезе: отец злоупотребляет алкоголем, отбывает срок наказа-Кия за воровство, имеет образование 7 классов. Мать окончила 7 классов, работает поваром в яслях. Рос в атмосфере частых семейных скан-1.1'юв. Старший брат мальчика в связи с хулиганством и воровством поучается в школе-интернате с особым режимом. Больной от второй беременности, протекавшей без осложнений. Роды на 7-м месяце после падения матери на улице. Закричал после похлопывания. Вскармливался искусственно. До года перенес диспепсию, с года до 3 лет — дизентерию, корь, ветряную оспу, в дальнейшем — частые простудные заболевания. Темп раннего психомоторного развития без заметных нарушений. С грудного возраста отличался плаксивостью, капризностью, наблюдались частые я обильные срыгивания после кормления, сон был чуткий и беспокойный, до 4 лет наблюдались ночные страхи, до момента обследования страдал непостоянным ночным недержани­ем мочи. В яслях, детском саду был капризен, нетерпелив, раздражителен, драчлив. В массовой школе с 7 лет. С трудом приобретал навыки чтения, письма и счета. Без соответствующих знаний переводился во 2-й и 3-й класс, который дублирует. К занятиям интереса не проявляет. На уроках отвлекается, грубит учителям в ответ на замечания, ссо­рится и дерется с учениками, нередко сбегает с уроков.

При обследовании: соматически без особенностей. Неврологически обнаруживает симптомы дисфункции вегетативной нервной системы; акроцианоз, при волнении на лице и верхней половине туловища пятнистая гиперемия, имеется разлитой стойкий красный дермографизм. На ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности с вовле­чением подкорковых структур: фон ЭЭГ составляет неустойчивый аль фа-ритм, множественные полиморфные медленные колебания, вспыш­ки билатерально синхронных тета-волн повышенной амплитуды.

Психическое состояние: легко вступает в контакт с окружающими Охотно играет с ребятами в различные игры. Во время игр легко воз будим, много спорит, кричит, затевает драки. Всегда с интересом смотрит телепередачи, слушает чтение книг персоналом. Перед сном дол­го ворочается в постели, шалит с соседями. Сон с яркими сновидениями, во время сна разговаривает, вскрикивает, иногда падает с постели, изредка обмачивается. К клиническим беседам относится с интере­сом. Излишне суетлив. Мимика живая, выразительная. Речь строи! правильно. Хорошо ориентирован в бытовых вопросах, знает факты общественно-исторических событий. Быстро и точно выполняет операции классификаций и сравнений предметов и явлений друг с другом, раскрывает «нелепости» в соответствующих рассказах и картинках», выносит правильные суждения при анализе сказок и басен, понимает переносный смысл метафор и некоторых пословиц. В то же время обнаруживает повышенную истощаемость внимания. Испытывает затруднения и допускает ошибки при выполнении заданий на конструктивный и динамический праксис. Чтение и письмо с элемен­тами дисграфии и дислексии оптического характера и на почве недостаточности анализа и синтеза слов. Техника устного счета слабая. Затрудняется в составлении плана решения арифметических задач в не сколько действий и последовательной реализации этого плана.

4. Задержка психического развития с психопатоподобными синдромами

Психопатоподобные черты личности могут достаточно ярко про­являться в клинической картине резидуально-органических состоянии у детей. Отклонения в интеллектуальном созревании могут вызываться грубыми деформациями поведения (вторичное отставание в психическом развитии) либо выступают в единой с психопатоподобными проявлениями картине психоорганического синдрома. Следует отметить, что, по-видимому, более тяжелые повреждения могут приводить возникновению атипичных форм олигофрений с неравномерным психическим недоразвитием (Мнухин С. С., Прокопова Е.Д., Исаков Д. Н.). В случаях более «мягких» повреждений мозга чаще идет речь (Задержках психического развития с выходом на первое место в кли­нической картине деформаций поведения. Рассмотрим некоторые наи­более часто встречающиеся варианты таких состояний. а) Одним из вариантов искаженного развития детей является так Называемый «интерактивный», или «моторно беспокойный», ребенок. С самого раннего возраста на фоне относительно благополучно разви­вающихся психомоторных функций у этих детей обнаруживается не­уемная требовательность, упрямство, крикливость и непрерывная дви­гательная активность вплоть до физического изнеможения. Дети бега-»т с места на место, хватают и беспорядочно бросают игрушки, Проявляя интерес к тому или иному предмету, и, получая его, быстро ломают. Внимание их отличается быстрой переключаемостью. Нахо­дясь в одиночестве, они не сосредоточиваются на какой-либо игре, быстро переходя ко все новым формам действий, а, находясь я коллек­тиве детей, начинают бегать, возиться с детьми, отбирать у них игруш­ки и выкидывать их, вступать в драки. Они не принимают участия в регламентированных правилами играх, так как вносят в игры хаос и т останавливают против себя участников игр, В конфликтных ситуа­циях они проявляют агрессивность, но без жестокости и быстро успо­каиваются после достижения результата. Так же в моменты выражений упрямства они проявляют аффективную напряженность, некоррегируемость, дают бурные реакции гнева с криком и слезами, а получив требуемое, быстро успокаиваются. Знания, умения и навыки, которые они приобретают в дошкольном возрасте, носят отрывочный, несис­тематизированный характер. Подготовительных к школе занятий в дет­ском саду они не выдерживают, поэтому приходят в школу без со­ответствующих навыков и психологической готовности к школьным занятиям. Особенности их поведения в младших классах школы по­степенно, при лечебно-коррекционном воздействии, становятся бо­лее сглаженными, однако они затрудняют процесс обучения элемен­тарным ш