Этиология сложных и множественных нарушений развития у детей

Нередко ошибкам диагностики способствует позднее установ­ление причины нарушения развития у ребенка, которая, будь она установлена своевременно, могла бы насторожить врача в отно­шении возможности поражения сразу нескольких функций. Изве­стно, что биологические причины нарушения развития у ребенка могут иметь генетическое или экзогенное происхождение. В послед­ние годы современная медицина серьезно рассматривает ряд не­благоприятных социально-психологических факторов, которые могут также серьезно осложнить эмоционально-личностное раз­витие ребенка (психическая депривация, реактивные расстройства привязанности, длительное расставание с матерью и т.д.).

Когда мы имеем дело с одним биологическим первичным де­фектом развития у ребенка, мы рассматриваем вероятность либо наследственного, либо экзогенного происхождения. В случае слож­ного нарушения развития, когда у ребенка имеется два первичных дефекта, можно рассматривать шесть разных нозологических ва­риантов: 1) первый дефект имеет генетическое, а второй экзоген­ное происхождение; 2) первый дефект имеет экзогенное, а вто­рой генетическое происхождение; 3) оба дефекта обусловлены разными генетическими факторами, действующими независимо друг от друга; 4) оба дефекта обусловлены разными экзогенными факторами, действующими независимо; 5) оба дефекта представ­ляют собой разные симптомы одного и того же наследственного синдрома или заболевания; 6) оба дефекта возникли в результате действия одного и того же экзогенного фактора.

В группе сложных дефектов, как правило, преобладают врож­денные формы патологии, имеющие в подавляющем большинстве случаев генетическое происхождение. Например, умственную от­сталость с сенсорными нарушениями обычно относят к наслед­ственным синдромам и заболеваниям. Реже встречаются хромо­сомные синдромы как виды сложных нарушений. Классический пример сложного дефекта хромосомного происхождения — это синдром Дауна. Кроме умственной отсталости у детей с этим син­дромом в 70 % случаев имеются нарушения слуха и в 40 % — вы­раженный дефект зрения. Почти 30 % детей с синдромом Дауна имеют двойной сенсорный дефект в сочетании с умственной от­сталостью.

Считается, что почти 60 % врожденных нарушений слуха явля­ются генетически обусловленными. Примерно одна треть этих на­следственных нарушений слуха у детей сочетается с другими вида­ми нарушений. Так, известно около 80 наследственных синдромов и заболеваний, приводящих к одновременному нарушению зре­ния и слуха. Описан ряд синдромов, сочетающих врожденную ту­гоухость и врожденную миопию (синдром Маршалла), глухоту и прогрессирующую атрофию зрительных нервов обоих глаз; про­грессирующие мышечную дистрофию, тугоухость и пигментную дистрофию сетчатки (синдром Рефсума) и т. д. В ряде случаев симптомы такого наследственного заболевания проявляются не одно­временно. Например, при синдроме Ушера нарушение слуха мо­жет возникнуть с рождения, а поражение сетчатки в виде пигмент­ного ретинита начинает проявлять себя только в дошкольном воз­расте в виде ночной или сумеречной («куриной») слепоты.

Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом (гемолитическая болезнь новорожденных) также может быть при­чиной недоразвития познавательной деятельности ребенка, нару­шений слуха и двигательных расстройств.

К экзогенным по происхождению заболеваниям, приводящим к сложному и даже множественному нарушению развития, отно­сятся различные пренатально (внутриутробно), перинатально и постнатально перенесенные заболевания. Наиболее известными из таких внутриутробных заболеваний является краснуха, корь, ту­беркулез, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др. Та­кие заболевания, как корь или скарлатина, тяжелый грипп или нейроинфекции в детском возрасте также могут привести к слож­ному нарушению развития у ребенка. К сложному нарушению зре­ния и слуха с возрастом может привести тяжелый диабет и ряд других соматических заболеваний.

Вирус краснухи проникает от заболевшей матери через пла­центу в плод и может вызвать множественные пороки развития ребенка. Наибольший риск множественного поражения плода воз­никает при заболевании матери краснухой на ранних сроках бере­менности. Считается, что примерно треть детей, перенесших крас­нуху в утробе матери, появляются на свет со сложными врожден­ными нарушениями. Примерно 87 % пораженных детей имеют нарушения слуха; 46 % — врожденный порок сердца; 34 % — врож­денные нарушения зрения и 39 % — трудности в обучении. У части детей все эти пороки развития встречаются одновременно в виде врожденной катаракты обоих глаз, глухоты и врожденного порока сердца (триада Грегга). У некоторых детей последствия внутриут­робного заражения вирусом краснухи проявляются спустя месяцы или даже годы после рождения в виде тяжелых соматических забо­леваний, катаракт, прогрессирующего нарушения слуха, заболе­вания сахарным диабетом, замедления физического и психичес­кого развития и т. д. При подозрении у ребенка внутриутробной краснухи диагноз может быть подтвержден вирусологическими или серологическими лабораторными исследованиями. Вирус красну­хи может выделяться у некоторых новорожденных детей в течение 12—18 месяцев жизни и создавать опасность заражения для других. С начала 70-х годов в развитых странах мира проводятся профилак­тические прививки против краснухи, которые свели до минимума случаи рождения детей с синдромом врожденной краснухи. В Рос­сии такие прививки с 1998 г.

Другим известным внутриутробным вирусным заболеванием, которое может привести к сложным нарушениям, является цито­мегаловирусная инфекция (ЦМВ), считающаяся наиболее распро­страненной среди всех врожденных инфекций. Заболевание часто протекает у матерей почти без видимых симптомов и подтверждает­ся только после серологических лабораторных исследований. В пе­риод новорожденности это заболевание проявляется у некоторых детей в виде затяжной желтухи, а в раннем детском возрасте — в виде пневмоний, менингоэнцефалитов, энтерколитов и других за­болеваний. Как следствие этой врожденной инфекции у детей мо­гут возникать нарушения как изолированные (врожденная косола­пость, глухота, деформация нёба и микроцефалия), так и комп­лексные (глухота и нарушения зрения в виде хориоретинита или атрофии зрительных нервов и т.д.) Цитомегаловирусная инфек­ция может стать причиной преждевременных родов и глубокой не-' доношенности ребенка. После того как была успешно решена про-I блема профилактики внутриутробной краснухи, наиболее опас­ной инфекцией, могущей вызвать врожденные нарушения слуха у детей, считается ЦМВ.

Причинами врожденных нарушений зрения и слуха, наруше­ний зрения и умственной отсталости может стать заболевание ма­тери токсоплазмозом, сифилисом и пр.

В последние годы ряд специалистов отмечает рост числа детей с врожденными нарушениями зрения и слуха, появившихся на свет глубоко недоношенными и спасенными благодаря достижениям современной медицины. Примерно у 11 % недоношенных детей обнаруживаются аномалии развития глаз, приводящие к глубоким нарушениям зрения и даже слепоте (врожденная глаукома, врож­денная катаракта, атрофия зрительного нерва, ретинопатия или ретролентальная фиброплазия и др.). Ретинопатия (поражение сет­чатки) развивается у глубоко недоношенных детей при неадекват­ном кислородном и световом режиме во время искусственного вынашивания в кювезах. При использовании кислорода в концен­трациях, превышающих атмосферный уровень, возникает повы­шенное напряжение кислорода в артериальной крови ребенка, ко­торое может привести к спазму и последующему тяжелому пора­жению незрелой сетчатки глаз новорожденного. Как следствие глу­бокой недоношенности, у таких детей могут наблюдаться и нару­шения слуха. В ряде случаев к бисенсорному дефекту добавляется ДЦП или другие нарушения. Во многом причины глубокой недо­ношенности остаются пока не известными.

К неясным по природе причинам множественных, в том числе и сенсорных, нарушений относят пока и CHARGE-ассоциацию, которая все чаще встречается у детей с двойным сенсорным и множественным нарушениями. Это название сложилось из сочета-

lO-i.v,

ния первых латинских букв шести слов, обозначающих разные нарушения (нарушение зрения в виде колобомы радужки или сет­чатки; нарушение сердечной деятельности; трудности глотания и дыхания из-за сужения или атрофии носовых отверстий-хоан; от­ставание в росте; недоразвитие половых органов; нарушения орга­нов слуха).

Если причина нарушения развития у ребенка известна и мо­жет, по определению, привести к сложному и множественному дефекту, то все эти дети должны быть отнесены к группе риска по сложному нарушению сразу после рождения. Это глубоко недоно­шенные дети; дети, матери которых перенесли во время беремен­ности такие инфекционные заболевания, как краснуха, цитомега-ловирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис и др.; дети, рож­денные матерями, имеющими такие хронические заболевания, как диабет, заболевания почек, рассеянный склероз, гепатит и др.; это все дети, которые появились на свет в семьях, где отмечалось рождение людей со сложными нарушениями.

Знание причин и особенностей заболеваний, которые могут привести к сложному нарушению развития у ребенка, может су­щественно помочь в диагностике этих нарушений, в выделении новорожденных детей группы риска и внимательному наблюде­нию за их развитием. При этом нужно помнить, что при экзогенно обусловленных синдромах все симптомы, как правило, могут про­являться одновременно. При наследственно обусловленных — кли­нические признаки нарушений разных систем могут проявляться в разное время.

Единая комплексная программа обследования детей должна включать: обязательное медицинское и психолого-педагогическое комплексное обследование каждого ребенка при первом обраще­нии; регулярные повторные обследования состояния зрения и слуха у детей со всеми видами аномалий развития; регулярные повтор­ные психолого-педагогические обследования всех детей с наруше­ниями развития; направление всех семей на генетическое обследо­вание.

Диагностика и выявление детей со сложными и множествен­ными нарушениями развития — это новая и сложная проблема. Специалистам, призванным ее решать, нужны самые широкие зна­ния в разных областях медицины, генетики, специальной педагоги­ки, во всех областях специальной и клинической психологии. Осо­бенно важны для них знания в области изучения и обучения детей с сенсорными нарушениями (глухих, слепых и слепоглухих).

Дошкольная специальная педагогика в отношении всех детей со сложными и множественными нарушениями только складыва­ется. Пока имеются только отдельные индивидуальные истории обучения таких детей. И только в отношении детей с двойным сенсорным дефектом (нарушением зрения и слуха) мы можем го­ворить об определенных традициях их специального дошкольного воспитания и обучения.

Наиболее изученной категорией детей со сложным нарушени­ем являются слепоглухие дети. Только для этой категории детей со сложным нарушением созданы программы дошкольного обучения.

Обучение слепоглухих детей в нашей стране имеет вековую тра­дицию. Широко известная школа для слепоглухих детей — Детс­кий дом для слепоглухих в г. Сергиевом Посаде Московской обла­сти — всегда имела дошкольное отделение, в котором слепоглухие дети воспитывались иногда даже с двухлетнего возраста. И хотя эта школа успешно работает с 1963 г. в системе Министерства труда и социальной защиты населения Российской Федерации, в нашей стране до настоящего времени не существует официального опре­деления ни слепоглухоты, ни другого вида сложного нарушения как особого вида детской инвалидности. Инвалидность до сих пор определяется по одному, наиболее выраженному нарушению, и часто родители вынуждены решать сами, какой именно вид нару­шения у ребенка нужно оформить для получения инвалидности.

К началу XXI столетия 80 государств мира имеют специальные школы и службы для слепоглухих. Содержание определения «сле-поглухой ребенок» различно в разных странах и зависит от усло­вий воспитания таких детей и нормативных документов, приня­тых в каждом государстве по этому поводу. Например, отнесение ребенка к категории слепоглухих в США или Скандинавских стра­нах гарантирует ему место для бесплатного обучения в дошколь­ном или школьном учебном учреждении и особое социальное об­служивание (сопровождение, транспорт, перевод и т.д.) Слепо-глухота в этих странах определяется как комбинация нарушений слуха и зрения, которая создает особые трудности для общения ребенка и требует специальных условий для обеспечения его обра­зовательных нужд.