В детских садах для детей с амблиопией и косоглазием

Сочетание воспитательных задач с медицинским обслуживанием — отличительная особенность детских са­дов специального назначения для дошкольников с нару­шением зрения. С учетом этих особенностей, наряду с осу­ществлением общей «Программы воспитания в детском саду», в дошкольных учреждениях указанного профиля предусматривается организация специально направлен­ной коррекционно-педагогической и лечебно-восстанови­тельной работы. Последняя предполагает раннюю и все­стороннюю диагностику нарушений зрительных функций, позволяющую выяснить степень, характер и причины дефекта; проведение лечебных и оздоровительных меро­приятий, необходимых для восстановления нарушенных функций; комплексное медико-педагогическое воздействие, стимулирующее их дальнейшее формирование; пре­одоление первичных и вторичных отклонений в психиче­ском и физическом развитии детей.

Разумеется, реализация этих задач требует необхо­димых педагогических, гигиенических и эргономических условий (искусственной освещенности, соответствующей специальным нормативам; особой аппаратуры; мебели, дидактических материалов и др.)

В специализированный детский сад принимаются де­ти в возрасте от 3 до 7 лет, страдающие рефракционной и дисбинокулярной амблиопией (острота зрения до 0.5—0,7), а также косоглазием. Отбор детей осуществ­ляется медико-педагогической комиссией, в которую вхо­дят районный педиатр, главный врач детской поликли­ники, врач-окулист межрайонного кабинета охраны зре­ния детей, врач-окулист и заведующая детским садом, тифлопедагог, старший воспитатель, представитель РОНО. Врач-окулист кабинета охраны зрения детей (или глаз­ного кабинета детской поликлиники) представляет ме­дицинскую карту на каждого ребенка, где приводятся данные офтальмологического обследования, а также форму № 26 с планом намеченных оздоровительных и лечебных мероприятий.

Срок пребывания дошкольников в детском саду уста­навливается в зависимости от особенностей нарушения зрения и от результатов проведенной лечебно-восстановительной работы. На основе клинической характеристи­ки ребенка, составленной врачом-окулистом, тифлопеда­гог намечает комплекс необходимых коррекционно-воспитательных мероприятий, сообразуясь как с программой детского сада, так и с возрастными и специфическими особенностями своих подопечных. Врач-окулист, контро­лируя функциональное состояние зрения каждого ребен­ка, развитие и восстановление зрительных функций, дает конкретные рекомендации воспитателям и медицинским сестрам - ортоптисткам, на которых возложено осущест­вление лечебных и оздоровительных мероприятий.

Когда ребенок покидает детский сад, врач-окулист делает подробную выписку из медицинской карты, ука­зывает результаты лечения и направляет эти данные в кабинет охраны зрения детей или в другое учреждение здравоохранения, под наблюдением которого ребенок будет находиться во время обучения в школе.

Необходима и заключительная беседа с родителями, в процессе которой врач должен ознакомить их с харак­тером заболевания, возможностями его рецидива, с со­стоянием зрительных функций у ребенка и рекоменда­циями по охране зрения. Тифлопедагог и воспитатель группы, в которой находился малыш, рассказывают ро­дителям об особенностях его развития, о том, какая по­мощь необходима ему в домашних условиях, как должны чередоваться занятия и отдых, как организовать его рабочий уголок и др.

Дети после выписки остаются в поле зрения врача-офтальмолога и тифлопедагога детского сада, с тем, чтобы, связавшись с врачами и педагогами массовых школ, они всегда могли выяснить состояние зрения своих бывших воспитанников.

Несколько слов о том, что представляет собой амблиопия и каковы ее клинические формы.

Под амблиопией понимают понижение остроты зре­ния, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора, не сопровождающимися пили­мыми анатомическими изменениями. По классификации, предложенной Э. С. Аветисовым (1964), различаются следующие ее виды:

- истерическая,

- рефракционная,

- анизометропическая,

- обскурационная,

- дисбинокулярная.

При истерической амблиопии функциональные рас­стройства могут выступать в виде ослабления и даже полной потерн зрения, нарушений цветоощущения, су­жения поля зрения, выпадения отдельных его участков. Этот вид амблиопии встречается сравнительно редко. Эффективным методом его лечения является психоте­рапия.

К рефракционной амблиопии относятся случаи пони­жения зрения при аномалиях рефракции. Пользование правильно подобранными очками ведет к постепенному повышению остроты зрения и, в конце концов, может даже полностью его нормализовать.

Анизометропическая амблиопия возникает в случае разной преломляющей способности глаз, приводящей к тому, что зрительный анализатор уже не может сливать воедино изображения, получаемые на сетчатке. При вы­сокой степени анизометропии глаз с менее благоприят­ной рефракцией резко отстает в развитии. Если разни­ца в преломляющей способности глаз не превышает 5—6 D, то своевременная коррекция и упражнения мо­гут повысить остроту зрения.

Обскурационная амблиопия обусловленная помутнени­ем преломляющих сред глаз. Чаще всего причиной ее выступают врожденные и рано приобретенные катарак­ты, реже — помутнения роговицы. Диагноз обскурационной амблиопии ставится в тех случаях, когда, несмот­ря на устранение этих помутнений и отсутствие измене­ний на глазном дне, низкая острота зрения сохраняется.

Дисбинокулярная амблиопия наблюдается при косо­глазии и возникает как следствие утраты бинокулярно­го зрения. Основные ее признаки — понижение зрения и расстройство фиксации, т. е. относительно неподвижной установки его на определенный объект. В норме зритель­ная ось глаза, направляясь на объект, соединяет его с центральной ямкой сетчатки. При амблиопии эта ямка теряет свое функциональное превосходство перед други­ми участками сетчатки. Поэтому плохо видящий, амблиопичный глаз устанавливается таким образом, чтобы изо­бражение предмета падало не на центр сетчатки, а на другой ее участок, имеющий лучшую остроту зрения. При этом зрительная ось глаза отклоняется от рассмат­риваемого объекта и на него направляется так называе­мая ось нецентральной фиксации.

Многие авторы придают большое значение, расстрой­ству фиксации, полагая, что она в наибольшей мере определяет состояние амблиопичного глаза, а также прогноз и тактику лечения.

При классификации амблиопии учитывается и сте­пень понижения остроты зрения. Э. С. Асветисов разли­чает амблиопию очень высокой степени (острота зрения 0,01—0,04), высокой (0,05—0,1), средней (0,2—0,3) и слабой степени (0,4—0,8).

Выявление этого вида зрительной недостаточности у детей раннего возраста затруднительно, особенно при правильном положении глаз. Между тем известно, что даже при правильном положении глаз амблиопией стра­дает до 2,3% детей. При косоглазии же она наблюдает­ся у 41—93,6% дошкольников.

При дисбинокулярной амблиопии с помощью меди­цинского вмешательства обычно удается значительно по­высить остроту зрения амблиопичного глаза. Но иногда даже рано начатое, активное и длительное лечение оказывается неэффективным. Так бывает в случае врож­денной амблиопии, вызванной органическими пораже­ниями нервно-зрительного аппарата глаза.

Комплексное лечение амблиопии предусматривает различные способы офтальмологического и коррекционного воздействия в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями и лечением сопутствующих заболевании Обычно оно начинается с оптической коррекции анома­лий рефракции, которая производится в межрайонном кабинете охраны зрения детей. В специализированном детском саду, куда поступил ребенок, клиническая ре­фракция и оптическая коррекция уточняются.

Очки улучшают зрение, создают нормальные условия для развития и работы глаз. Они ликвидируют несоот­ветствия в аккомодации и конвергенции, сопровождаю­щие дальнозоркость и близорукость, способствуют раз­витию бинокулярного зрения.

Очень важно, чтобы очки были правильно надеты, оправа хорошо подобрана к лицу, расстояние между центрами стекол было равно расстоянию между зрачками ребенка. Небрежно надетые очки не оказывают нужного действия, как, впрочем, и нерегулярное пользование ими. Стекла очков следует периодически менять, ибо с возрастом преломляющая сила глаз претерпевает из­менение. К удобным, точно подобранным очкам дети привыкают быстро и не отказываются их носить. Срок пользования очками определяется врачом-окулистом дет­ского сада.

Нередко, однако, одних очков оказывается недоста­точно, и для лечения амблиопии приходится прибегать к ряду дополнительных мероприятий, включающих ос­новные и вспомогательные методы. К основным относят­ся прямая окклюзия и локальный засвет макулы; в чис­ло вспомогательных входят общий засвет заднего полю­са сетчатки, занятия на локализаторе - корректоре, упражнения на хейроскопе и макулотестере, также зрительно-тренировочные упражнения с использованием специально разработанных методических пособий.

Прямая окклюзия рекомендуется при всех видах амб­лиопии, независимо от возраста ребенка и состояния зрительной фиксации. Исключение составляют лишь де­ти с нистагмом, которым окклюзия либо совсем не на­значается, либо назначается не более чем на 2—3 часа

ежедневно, в зависимости от степени нистагма. После устранения амблиопии постоянная окклюзия заменяет­ся попеременной. А когда острота зрения амблиопичного глаза закрепляется на уровне возрастной нормы (табл. 1) и зрение из монокулярного становится альтер­нирующим, вместо попеременной предписывается пе­риодическая окклюзия — последний этап в этом курсе. Острога зрения обоих глаз и состояние зрительной фик­сации проверяются через неделю.

Таблица1. Возрастные нормы остроты зрения

Возраст детей	Острота зрения
1 неделя	0,004-0,02
1 месяц	0,008-0,03
3 месяца	0,05-0,1
6 месяцев	0,1-0,3
1 год	0,3-0,6
2 года	0,4-0,7
3 года	0,6-,1,0
4 года	0,7-1,0
5 лет	0,8-1,0
8-15 лет	0,9-1,0

По Е. И. Ковалевскому («Детская офтальмология». М., 1970)

Лечение локальным засветом на большом безрефлекс­ном офтальмоскопе со специальным устройством, разра­ботанным Э. С. Аветисовым (1950). Производится одно­временно с прямой окклюзией. Оно состоит из 120 сеан­сов (по 1—2 в день). Через каждые 3—3,5 лечебных не­дели устраивается перерыв, длящийся, в зависимости от состояния ребенка, от 2 до 7 дней. Комбинированное лечение дает высокий эффект за сравнительно короткий срок.

Лечение общим засветом заднего полюса сетчатки проводится, в соответствии с рекомендациями Э. С. Аветисова (1962), при амблиопии с резко неустойчивой не­центральной фиксацией. Такие воздействия (красным светом) оказывают растормаживающее влияние на функ­цию амблиопичного глаза, повышают возбудимость коркового отдела соответствующей половины зрительного анализатора и тем самым создают предпосылки к воз­никновению в коре стационарного возбуждения доминантного очага, т. е. к превращению неустойчивой фик­сации в устойчивую.

Засвет производится на большом безрефлексном оф­тальмоскопе 1—2 раза в день. Количество и продолжи­тельность сеансов — такие же, как и при лечении методом локального засвета. Метод общего засвета назначается 3—4-летним детям при любой фиксации, 5—7-летним — при центральной фиксации и двигательном беспокойстве, детям любого возраста — при нистагме.

Занятия на локализаторе-корректоре способствуют закреплению центральной фиксации, достигнутой в про­цессе предшествующего лечения, а в случае амблиопии с неустойчивой фиксацией — придают последней устой­чивый характер. Прибор представляет собой НИЗКИЙ металлический ящик, верхом которого попеременно слу­жат то эбонитовая панель с отверстиями (когда он ис­пользуется в качестве локализатора), то металлические пластины с рисунками (превращающие его в корректор). В процессе упражнений на локализаторе дети, пользуясь только амблиопичным глазом, закрывают указательным пальцем попеременно освещающиеся изнутри отверстия ящика (при этом яркость ламп постепенно убывает). Упражняясь в коррекции, ребенок должен обвести элек­трокарандашом рисунок на пластинах. Когда карандаш сходит с линии, раздается звуковой сигнал (зуммер). После 20—30 упражнений (по 15 минут ежедневно) до­стигается безошибочное обведение контуров даже при самых тонких линиях.

Занятия на хейроскопе преследуют целью восстанов­ление одновременного и бинокулярного зрения. Для то­го, чтобы снять напряжение аккомодации, оптическая система прибора снабжена линзами +7, +8, установ­ленными на межзрачковом расстоянии. К прибору прило­жен комплект рисунков. Ребенок, изучая с помощью более здорового глаза установленный в кассете рисунок, одновременно под контролем амблиопичного глаза вос­производит его на чистом листе бумаги.

Тренировка на макулотестере развивает нормальный оптомоторный рефлекс фиксации. Ребенку предлагается совместить центр «щеток» Гайдингера с центром тестовой фигуры, удерживая его в этом положении в течение заданного времени. Со временем усилие, необходимое для того, чтобы совместить и удержать точки центра, уменьшается, что свидетельствует о развитии рефлекса фиксации.

Эффективность плеоптических методов лечения повы­шают специально направленные коррекционно-педагогические упражнения, способствующие развитию нару­шенных функций — остроты зрения, фиксации, цветоразличения. Учебно-наглядные пособия для этих упражнений следует подбирать таким образом, чтобы они отвечали и лечебно-офтальмологическим, и педагогическим тре­бованиям. Эти пособия должны пробуждать и стимули­ровать интерес детей к занятиям, а формой, расцветкой, размерами, соотношениями частей соответствовать кон­кретным лечебным задачам и состоянию зрения ребенка.

Так, для лучшего восприятия предметных сюжетных картинок подбираются оптимальные по размерам и цве­ту изображения. В ходе упражнений с цветными объек­тами принимается во внимание, что в формировании би­нокулярного зрения принимает участие, прежде всего, колбочковый аппарат, обеспечивающий центральное зре­ние и цветоощущение. А центральная ямка сетчатки бо­лее всего чувствительна к желто-зеленой и оранжевой частям спектра. Учитывая функциональную мобильность сетчатки (повышение ее цветочувствительности в днев­ные часы и светочувствительности — в утренние и ве­черние), тренировочные упражнения с цветными объек­тами следует проводить ближе к полудню.

Зрительные нагрузки в процессе коррекционно-педагогических занятий назначаются каждому ребенку инди­видуально, с учетом его возраста, степени амблиопии. особенностей зрения и фиксации (табл. 2 и 3). Офталь­мологический осмотр с целью подтверждения или изме­нения назначенной нагрузки проводится один раз в две недели.

У некоторых детей, посещающих специализированный детский сад, нарушены не только зрительные, но и рече­вые, моторные и другие функции. Поэтому комплекс лечебных и педагогических воздействий должен преду­сматривать не только восстановление собственно зри­тельных функций, но и лечение поражений центральной нервной системы, их отдаленных последствий.

Исправление опорно-двигательных нарушений осу­ществляется посредством корригирующей гимнастики и массажа под руководством инструктора кабинета лечеб­ной физкультуры поликлиники. Коррекция челюстно-лицевых аномалий проводится ортодонтом, занятияпо развитию речи — логопедом.

Остановимся на общей клинической классификации содружественного косоглазия, разработанной Э. С. Аветисовым.

Следует различать две основные формы содружест­венного косоглазия — сходящееся и расходящееся. Обе формы могут иметь вертикальный компонент.

По постоянству или непостоянству оно может быть: постоянным, непостоянным, периодическим.

По постоянству или непостоянству угла косоглазия с относительно стабильным углом, с нестабильным углом.

По степени девиации: с очень малым углом, с малым углом, со средним углом, с большим углом, с очень боль­шим углом.

По виду рефракций: с соответственной рефракцией, с несоответственной рефракцией.

По влиянию оптической коррекции на девиацию: ак­комодационное, частично-аккомодационное, неаккомодационное.

По чередованию косящего глаза:альтернирующее, монолатеральное.

По наличию или отсутствию амблиопии:с амблиопией, без амблиопии.

По состоянию фузии и бинокулярной локализации: бифовеальное слияние имеется, бифовеальное слияние отсутствует, общность фовеальных зрительных направ­лений имеется, общность фовеальных зрительных на­правлений отсутствует.

В первые годы жизни ребенка бинокулярное зрение еще нестойко. Для того, чтобы оно нормально развива­лось, необходимы определенные условия: достаточно вы­сокая острота зрения обоих глаз, правильное их поло­жение, равная величина изображений на сетчатках, нормальное соотношение между аккомодацией и кон­вергенцией, выраженная фузионная способность и пр. Функциональные расстройства центральной нервной си­стемы, соматические заболевания, психические и физи­ческие травмы, совпавшие с периодом становления и развития бинокулярного зрения, способны сделать его глубоко дефектным.

Система лечебных воздействии в условиях специали­зированного детского сада ставит своей целью не только ликвидацию причин, вызывающих расстройство биноку­лярного зрения, но и создание благоприятных гигиени­ческих условий для его восстановления.

Лечение косоглазия в специализированном детском саду проводится, во-первых, ортоптическими методами, предполагающими применение специальной аппаратуры, и, во-вторых, с помощью комплекса целенаправленно разработанных коррекционно-педагогических упражне­ний. Как и в случае амблиопии, оно тем эффективнее, чем в более ранние сроки начато. Однако использование традиционных ортоптических методов в младшем до­школьном возрасте наталкивается на определенные труд­ности: требования, которые предъявляет ребенку работа на лечебной аппаратуре, нередко как бы опережают его развитие, и сформированные к этому времени навыки и умения малыша оказываются недостаточными. Именно поэтому до недавних пор лечение ортоптическими мето­дами младших дошкольников не практиковалось. Обыч­но после коррекции амблиопии такие дети выписывались из специализированного детского сада, а в 5—6 лет вновь принимались для лечения косоглазия. Приходится, однако, заметить, что за два года у них успевали за­крепиться неправильные условнорефлекторные связи, а это в свою очередь лишь еще более осложняло встающие и ходе последующего лечения задачи врачей и воспитателей.

Между тем время, требуемое на коррекцию амблиопии, можно использовать и для подготовки к лечению косоглазия с помощью офтальмологической аппаратуры. Подготовительная работа проводится, как правило, вра­чом-офтальмологом совместно с медсестрой - ортоптисткой, а также воспитателями и предусматривает форми­рование у детей адекватных зрительных восприятий и представлений, зрительного внимания и памяти, образ­ного мышления, навыков обобщения и выделения, т. е. восприятия предмета в целом и в соотношении его ча­стей.

Все это — задачи педагогического характера, поэто­му методика подготовки к аппаратному лечению разрабатывается тифлопедагогом и воспитателями младшей дошкольной группы совместно с врачом-офтальмологом. Совмещение медицинских и педагогических усилий по­зволяет, с одной стороны, проводить лечебные мероприя­тия без ущерба для учебно-воспитательной работы, а с другой — извлекать из последней лечебный эффект.

Вот как, например, проходит тренировка зрительного внимания дошкольников. Детям предлагаются для рас­смотрения сначала крупные изображения предметов, опознавательные признаки которых выражены с опти­мально возможной четкостью. Постепенно они сменяют­ся картинками с менее резко обозначенными деталями. По мере того как малыши овладевают умением разби­раться в них, им предъявляются картинки с мягкими переходами, без подчеркнутых деталей.

В целях развития зрительных функций ребенка при­меняется прием поэтапного формирования подражатель­ных действий. В процессе этого упражнения воспитатель демонстрирует какой-либо предмет, держа и разгляды­вая его на расстоянии вытянутой руки. Затем он попе­ременно приближает этотпредмет к глазам и вновь возвращает в исходное положение, не спуская с него взгляда. Затем педагог предлагает то же самое проде­лать ребенку, добиваясь, чтобы его взор был прикован к перемещаемому предмету. Это занятие проводится ин­дивидуально с каждым из детей, зрение которых харак­теризуется нарушенной конвергенцией.

Немалую роль в формировании приемов зрительного восприятия играют объяснения воспитателя и сестры-ортоптистки, как надо рассматривать предметы и от­дельные их детали.

На определенном этапе зрительное внимание ребен­ка становится активным, устойчивым и целенаправленным. В этот период особенно большое значение приобре­тает созидательная деятельность детей - лепка, рабой со строительным материалом, конструирование, аппли­кация и пр. Такого рода деятельность требует уже не только зрительного внимания, но и зрительной памяти. На базе этих занятий воспитатели формируют и разви­вают у детей способность самостоятельно воспроизво­дить виденное раньше, умение выделять частности из целого и, напротив, синтезировать их. Иначе говоря, впроцессе предаппаратной подготовки удается сформировать и в некоторой степени развить умение детей воспринимать сложные объекты и их изображения - способность, наличие которой является необходимым усло­вием последующих занятий на офтальмологической ап­паратуре.

Педагогические и офтальмологические задачи реша­ются, таким образом, в едином приеме.

Лечение косоглазия в специализированном детском саду предполагает использование таких офтальмологи­ческих аппаратов, как синоптофор, мускулотренер, конвергенцтренер и хейроскоп. Закрепление бинокулярного зрения, выработанного в результате лечения косоглазия, проводится на стереоприборах.

Занятия на синоптофоре. Это — один из наиболее сложных офтальмологических аппаратов. Упражнения на синоптофоре проводятся в опреде­ленной последовательности: в получении одновременно­го зрения и в восстановлении бифовеального слияния, а также в развитии фузионных резервов.

При наличии бифовеального слияния развивают фузионные резервы на тестах для слияния.

Во всех остальных случаях назначается световая стимуляция центральных ямок сетчаток (альтернирую­щая и одновременная).

Упражнения на синоптофоре проводят по 10—15 ми­нут ежедневно. Курс лечения в общей сложности (до операции и после операции) состоит из 100- 120 сеан­сов с перерывами, срок наступления которых определя­ется для каждого ребенка индивидуально.

В ходе упражнений, стимулирующих подвижность глаз, головки синоптофора фиксируют под объективным углом косоглазия и затем одновременно перемешают то в одну, то в другую сторону. Суть упражнений заклю­чается в движении глаз с целью непрерывного слежения за объектами.

Упражнения на мускулотренере также развивают подвижность глаз. Они особенно полезны после опера­ций по поводу косоглазия. Суть упражнений заключает­ся в задаче проследить взором, в то время как голова остается неподвижной, движения объекта, совершающе­го колебания в горизонтальной плоскости с определен­ной амплитудой (от ±20 до ±80) и частотой (от 15 до 80 колебаний в минуту). Обычно проводится в целом от 30 до 60 сеансов, каждый по 5—10 минут, один раз лень.

Упражнения на конвергенцтренере способствуют лучшей конвергенции глаз. Задача заключается в том, что бы следить за светящимся объектом, который плавне приближается с расстояния 1 м к переносью. Как только один глаз перестает фиксировать световой объект, последний выключают и упражнение повторяют сначала Всего проводится 30 сеансов, по одному разу в день, продолжительностью 5—10 минут.

Занятия на хейроскопе повторяют аналогичную тренировку в ходе лечения амблиопии.

Во избежание рецидива косоглазия восстановленное в ходе ортоптического лечения бинокулярное зрение должно быть закреплено. Это достигается посредством системы коррекцинно-педагогических упражнений. Ха­рактер и суть упражнений зависят от клинической фор­мы косоглазия. Так, при сходящемся содружественном косоглазии задача упражнений — расслабить конвергенцию, что предполагает направление взора ребенка вдаль и вверх. С этой целью разработаны такие упраж­нения, как «Зажги фонарик», «Подбрось вверх воздуш­ный шарик», «Покажи, какой мяч большой — какой ма­ленький» и др. При расходящемся содружественном косоглазии упражнения предназначены усилить аккомо­дацию, что предполагает направление взора вблизь и вниз. В данном случае полезны такие упражнении, как работа с мозаикой, строительные игры, занятия аппли­кацией, лепкой, конструированием и т. п.

При безуспешном ортоптическом лечении детей, стра­дающих косоглазием, направляют па оперативное лече­ние. Однако после операции дети вновь возвращаются и специализированный детский сад для ортоптической кор­рекции зрения.

Для определения эффективности предаппаратной под­готовки к ортоптическому лечению косоглазия и самого ортоптического лечения нами была исследована млад­шая группа специализированного детского сада № 420 г. Москвы, состоявшая из 20 человек.

У 15 из 20 детей отмечалось сходящееся монокуляр­ное аккомодационное косоглазие, у 4 — неаккомодационное, у одного ребенка — частично аккомодационное ко­соглазие. Острота зрения у 2 детей составляла 0,05—0,08, у 5-0,1, у 3-0,2, у 8-0,3-0,4, у2-0,6

Исследования, положенные и основу данной статьи, были проведены под руководством доктора медицинских наук, проф. Е.И. Ковалевского на основе теоретических положе­ний, разработанных доктором медицинских наук, проф. Э. С. Аветисовым.