Форма заявления для участия в едином государственном экзамене
| Председателю Государственной экзаменационной комиссии по программам среднего общего образования в Ямало-Ненецком автономном округе _______________________ | ||||||||||||||||||||||||||
| Заявление | ||||||||||||||||||||||||||
| Я, | ||||||||||||||||||||||||||
фамилия
имя
| Дата рождения: | ч | ч | . | м | м | . | г | г |
отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность ________
| Серия | Номер |
| Пол: | Мужской | Женский, Нам |
прошу зарегистрировать меня для участия в ЕГЭ по следующим учебным предметам:
| Наименование учебного предмета | Отметка о выборе | Выбор даты или периода проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ |
| Русский язык | ||
| Математика (базовый уровень) | ||
| Математика (профильный уровень) | ||
| Физика | ||
| Химия | ||
| Информатика и ИКТ | ||
| Биология | ||
| История | ||
| География | ||
| Английский язык (письменная часть) | ||
| Английский язык (устная часть) | ||
| Немецкий язык (письменная часть) | ||
| Немецкий язык (устная часть) | ||
| Французский язык (письменная часть) | ||
| Французский язык (устная часть) | ||
| Испанский язык (письменная часть) | ||
| Испанский язык (устная часть) | ||
| Обществознание | ||
| Литература |
*Укажите «ДОСР» для выбора досрочного периода, «ДОП» - дополнительные сроки. Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ только в досрочный период и (или) дополнительные сроки проведения ЕГЭ.
В случае участия в ЕГЭ в досрочный период, прошу распределить меня на один из следующих пунктов проведения экзаменов:
ППЭ 005 на базе МАОУ СОШ №1 г. Салехард (629007, Ямало-Ненецкий АО, Салехард, г. Салехард, ул. Республики, д. 31)
ППЭ 021 на базе МАОУ СОШ №3 г. Новый Уренгой (629300, Ямало-Ненецкий АО, г.Новый Уренгой, ул. 26 съезда КПСС, д.10а)
ППЭ 016 на базе МБОУ «СОШ № 12» г. Ноябрьск (629807, Ямало-Ненецкий АО, г.Ноябрьск,ул.Ленина, д.67-а)
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
Специализированная аудитория
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ на 1,5 часа
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут
 | ||
 |
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ЕГЭ в 2016 году ознакомлен (ознакомлена)
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
| Контактный телефон |
Регистрационный номер