II этап. Выявление проблем больного ребенка
Лекция № 7.
Тема: Сестринский процесс при ревматизме
Информация о заболевании. Ревматизм — это инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Чаще заболевают дети и подростки в возрасте 7—15 лет. За последние десятилетия заболеваемость значительно снизилась, так как широко применяется лечение и профилактика ревматизма антибиотиками.
Развитие заболевания связано с инфицированием организма ребенка бета-гемолитическим стрептококком группы А, который обнаруживается в мазке из зева 80—90 % детей и подростков, больных ревматизмом. Провоцируют развитие ревматизма различные острые инфекции носоглотки и верхних дыхательных путей стрептококковой этиологии. Основное значение имеют ангины.
Для развития ревматизма необходимо не только инфицирование стрептококком, но и генетическая наследственная предрасположенность организма ребенка.
Основными механизмами развития патологического процесса при ревматизме являются прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов на соединительную ткань и развитие иммунопатологических процессов на стрептококковые антигены.
Для ревматизма характерно поражение сердца, суставов и головного мозга.
Поражение сердца — ревмокардит, развивается при первой атаке у 80—90 % детей и подростков, характеризуется развитием эндомиокардита и формированием пороков сердца в результате склерозирования эндокарда и деформации клапанов. Чаще поражается митральный клапан с формированием комбинированного митрального порока сердца: митральная недостаточность наблюдается у детей, а в пубертатном периоде присоединяется митральный стеноз.
Поражение суставов развивается у 70—80 % детей и подростков. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы. При назначении противовоспалительной терапии наступает быстрая положительная динамика. Изменения в суставах при ревматизме обратимы.
Поражение головного мозга при ревматизме - малая хорея, развивается у 15—25 % детей и подростков, характеризуется поражением подкорковых ядер головного мозга. Редко, но развивается более распространенный ревматический энцефалит.
Для детей и подростков характерно острое или подострое течение ревматизма с высокой активностью. При остром течении начало заболевания острое, длительность атаки 1—2 мес, активность процесса выраженная, быстрое обратное развитие. При подостром течении — продолжительность атаки до 2—3 мес, активность процесса умеренная.
В настоящее время у большинства детей и подростков ревматизм заканчивается полным выздоровлением.
Этапы сестринского процесса:
I этап. Сбор информации о пациенте.
Объективные методы обследования:
Характерные жалобы:
— ревмокардит: повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, недомогание; сердцебиение и одышка при физической нагрузке;
— артрит: сильные боли в пораженных суставах;
— малая хорея: эмоциональная лабильность, непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, гримасничанье, мышечная слабость, неловкие движения, нарушение походки, почерка.
Анамнез заболевания: развивается через 2—4 нед. после перенесенной острой стрептококковой инфекции, начало острое или под-острое с повышения температуры тела до субфебрильных цифр.
Анамнез жизни: в семье заболевшего ребенка есть больные ревматизмом или хронической стрептококковой инфекцией.
Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, субфебрильная лихорадка; кожные покровы бледные, при физической нагрузке появляется тахикардия и одышка; отечность, локальная гиперемия и гипертермия пораженных суставов; раздражительность, плаксивость, гиперкинезы мимических мышц лица и конечностей, невнятная и нечеткая речь, мышечная гипотония, движения не координированные.
Результаты лабораторных методов диагностики (из амбулаторной карты или истории болезни).
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка. Высокие титры антитоксических противострептококковых антител в крови.
II этап. Выявление проблем больного ребенка.
У пациента с ревматизмом нарушаются физиологические потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, двигаться, есть, спать, отдыхать, общаться. Появляются проблемы, требующие решения.
Существующие проблемы, обусловленные общей интоксикацией:
— повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, недомогание.
Существующие проблемы, обусловленные ревматическим воспалением оболочек сердца и суставов:
— усиление слабости, недомогание;
— появление тахикардии и одышки при физической нагрузке;
— сильные артралгии, отечность, локальная гиперемия и гипертермия.
Существующие проблемы, обусловленные ревматическим поражением головного мозга:
— эмоциональная лабильность — раздражительность, плаксивость, изменчивость настроения;
— нарушение сна;
— гиперкинезы — непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, мимических мышц лица, усиливаются при волнении, исчезают во время сна;
— дизартрия — невнятная, нечеткая речь;
— рассеянность, снижение памяти;
— нарушение координации движений: они порывистые, неловкие, изменяются походка и почерк;
— мышечная гипотония.
Возможные потенциальные проблемы:
1. Риск развития миокардиосклероза.
2. Риск развития сердечной недостаточности.
3. Риск формирования пороков сердца.
Ш
IV этап. Планирование и реализация сестринского ухода в стационаре.
Сестринские вмешательства.
Цель ухода: Способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.
V этап. Оценка эффективности ухода.
При правильной организации сестринского ухода выздоровление ребенка наступает в установленные сроки, пациент выписывается
Сестринский процесс при ревматизме (острый период)
План ухода
1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима:
постельного (2—3 нед.);
палатного (от 3—4 нед. до 6 мес.) в зависимости от тяжести заболевания
Реализация ухода
Независимые вмешательства:
1. Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений
2. Объяснить пациенту и /или родителям о необходимости соблюдения назначенного режима
3. Контролировать наличие горшка (судна) в палате для пациента
4. Предупредить пациента и/или родителей о том, что ребенок должен мочиться в горшок или судно
Мотивация
Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание щадящего режима для сердца, суставов, обеспечение максимальных условий комфорта. Уменьшение боли. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности.
План ухода
2. Организация досуга
3. Создание комфортных условий
4. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи
5. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением питания.
При сердечной недостаточности — диета № 10 — с ограничением поваренной соли, жидкости, разгрузочные дни
6. Выполнять назначения врача: введение антибиотиков; прием нестероидных противовоспалительных препаратов; глюкокор-тикостероидов; аминохинолиновых производных; препаратов калия; витаминов; препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде;
Реализация ухода
Рекомендовать родителям принести любимые книги, игры и др.
1. Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания
2. Контролировать регулярность смены постельного белья
3. Контролировать соблюдение тишины в палате
1. Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены.
2. Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье
Независимые вмешательства:
1. Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях питания
2. Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов фрукты, овощи, печенье; не кормить ребенка насильно, если он отказывается от пищи
3. Осуществлять контроль выпитой жидкости
Зависимые вмешательства:
1. Вводить антибиотики и давать все лекарственные препараты в назначенной дозе, регулярно по времени
2. Объяснить пациенту и/или родителям о необходимости введения антибиотиков, приема противовоспалительных и других лекарственных препаратов
3. Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов
Мотивация
Создание комфортных условий для соблюдения режима
Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе
Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым
Удовлетворение физиологической потребности в пище
Этиотропное лечение.
Ликвидация стрептококковой инфекции.
Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Контроль эффективности проводимого лечения. Психологическая поддержка
План ухода
При малой хорее дополнительно — седативные препараты.
Сбор мочи и кала на лабораторные исследования
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение
Реализация ухода
4. Провести беседу с пациентом и/или родителями о необходимости регулярного проведения лабораторных исследований крови, мочи; и инструментальных методов исследования: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ
5. Научить родных и /или пациента правилам сбора мочи; обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи
6. Перед инструментальными исследованиями успокоить ребенка и родителей, объяснить цель и ход проведения, рассказать как себя должен вести ребенок
Независимое вмешательство:
1. Измерение температуры тела утром и вечером
2. Контроль физиологических отправлений
3. Контроль ЧД, ЧСС, АД
4. При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу
Мотивация
Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений
в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога з детской поликлинике или на долечивание в санаторий.
Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после выписки из стационара, о необходимости диспансерного учета и строгом соблюдении всех рекомендаций.
Разработана трехэтапная система лечения ревматизма. Первый этап при острой атаке ревматизма — лечение в кардиологическом или ревматологическом стационаре.
Второй этап лечения ревматизма — долечивание ребенка после зыписки из стационара в местном кардиоревматологическом санатории до полного купирования активности ревматизма.
Третий этап лечения — многолетнее диспансерное наблюдение кардиоревматологом в детской поликлинике по месту жительства.
Длительность наблюдения за пациентами, перенесшими атаку эевматизма без формирования порока сердца — 5 лет. Пациенты с ревматическими пороками сердца на учете находятся постоянно.
Составляется индивидуальный план проведения лечебных мероприятий: регулярные осмотры врачами — кардиологом, ЛОР и стоматологом; лабораторные и инструментальные исследования, вторичная и текущая профилактика.
Цели диспансеризации: полное выздоровление без формирования порока сердца пациентов с первичным ревмокардитом, предупреждение рецидивов ревматизма и прогрессирования пороков сердца. При сформированных пороках сердца пациентов направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.
Таблица 14. S