Принципы терапии терминальных состояний
(краткая характеристика основных способов оживления организма)
Оживление (реанимация) умирающего организма возможно проводить в любой период его умирания. Причем оно должно быть своевременным и комплексным. Оживление организма будет тем эффективнее, чем раньше начато и чем в меньшей степени нарушены жизнеобеспечивающие регуляторные (особенно ЦНС и прежде всего кора больших полушарий головного мозга), исполнительные (особенно сердечно-сосудистая и дыхательная) системы, а также метаболические процессы (т.е. до развития в клеточно-тканевых структурах необратимых биохимических процессов).
Наиболее эффективным считается способ оживления, основанный на применении искусственных легких и сердца. Данный способ позволяет оживить организм через 10-15-20 мин после остановки его сердца. Но этот способ возможно использовать только в условиях специализированной клиники (как правило во время тяжелых, в том числе на сердце или легких, операций) с заранее подготовленной аппаратурой, большими количествами одногруппной крови и других средств.
Более простым и быстрым, хотя и менее надежным считается способ оживления, предложенный Ф.А. Андреевым и В.А. Неговским и широко апробированный многими врачами мира. Он заключается в использовании аппарата искусственного дыхания и внутриартериального (в сторону сердца) нагнетании под давлением подогретой до 380 С совместимой крови, плазмы или солевого раствора вместе с растворами глюкозы, адреналина и перекиси водорода. Данный метод эффективен только в течение нескольких (1-3-6) минут после остановки сердца.
В настоящее время используется более совершенный комплексный способ оживления умирающего организма, который включает применение:
1) искусственного дыхания с целью восстановления самостоятельного дыхания и ликвидации гипоксии; 2) искусственного восстановления деятельности сердца и в целом системы кровообращения; 3) мероприятий и средств предназначенных для нормализации обмена веществ в организме, особенно в ЦНС, сердце, печени и почках.
Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких).Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является обязательным, срочным и патогенетически важным мероприятием, проводимом для восстановления хорошей вентиляции легких в целях оживления умирающего организма. Ее проводят ритмично и столько времени, сколько необходимо для восстановления устойчивого (глубокого и регулярного) самостоятельного дыхания. Объем легочной вентиляции должен быть не менее 10-15 л/мин, но при каждом вдохе в легкие должно поступать не менее 0,8- 1,5 л воздуха (О2 , карбогена). До появления самостоятельного дыхания частота ритмичных искусственных вдохов должна составлять 20-25 в минуту, а после их появления - 10-15 в минуту.
Существуют следующие три способа ИВЛ: 1) аппаратный, 2) ручной, 3) «рот в рот» или «рот в нос»
Аппаратный способ ИВЛ осуществляется с помощью специальных аппаратов ИВЛ и интубации трахеи, позволяющих проводить, во-1-х, насильственный вдох и выдох и во-2-х, насильственный вдох и пассивный выдох. Для вдоха используется чистый кислород, но чаще смесь О2 (95-98 %) и СО2 ( 2-5 %), например карбоген (95 % О2 и 5% СО2).
Ручной способ ИВЛ довольно прост и эффективен. Существуют разные варианты искусственного дыхания, среди которых наиболее эффективны ( т.е. отмечается наибольшая легочная вентиляция , как на трупах, так и на живых людях) комбинированные способы Сильвестра и Говарда, и особенно Калистова и Шефера. Однако ручной способ ИВЛ в последнее время находит все меньшее и меньшее применение (особенно при повреждениях грудной клетки, грудных мышц и органов грудной полости).
Способ ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» считается крайне простым, надежным и широко используемым как в нашей стране, так и за рубежом. До проведения ИВЛ необходимо освободить ротовую полость от инородных тел, тело - от стесняющей одежды, запрокинуть голову назад (подложив под плечи валик из сложенной одежды), тем самым открыв вход в гортань. При ИВЛ «изо рта в рот» закрыть носовые просветы путем сдавления крыльев носа пальцами, а при ИВЛ «изо рта в нос» закрыть рот. После глубокого вдоха спасатель делает глубокий выдох пострадавшему. Количество искусственных дыханий должно быть менее 16 раз в минуту. При более частом искусственном дыхании тормозится восстановление самостоятельного дыхания.
Следует подчеркнуть, что несмотря на высокую эффективность искусственного дыхания в начальные периоды умирания, при развитии клинической смерти наряду с ИВЛ требуется применение и других компонентов комплексного метода оживления, особенно восстановление нарушенных как сердечно-сосудистой системы, так и метаболических процессов.
Непрямой (закрытый) массаж сердца осуществляется путем ритмичного надавливания ладонями рук врача на нижнюю треть грудины больного с частотой около 60-70 в мин до подъема и удерживания у него АД на уровне 70-90 мм рт.ст. или до порозовения его кожных покровов. Если в течение 20 минут непрямой массаж сердца не дает положительного лечебного эффекта, необходимо перейти на прямой (открытый) массаж сердца.
Для проведения последнего необходимо сначала произвести торакотомию (вскрытие грудной клетки), а затем производить ритмичные сдавления сердца ладонными поверхностями обеих рук с частотой 60-70 в мин. Прямой массаж сердца считается эффективным, если величина АД возрастает до уровня выше 60 мм рт.ст. Следует отметить, что данный вид массажа возможен только в специализированной хирургической клинике.
Внутриартериальное переливание (фактически нагнетание) крови (обогащенной глюкозой, витаминами, гормонами, кислородом, бикарбонатом) по направлению к сердцу (т.е. против тока крови) производится при снижении АД ниже 60-50 мм рт.ст. и, особенно при развитии клинической смерти. Данный способ ускоряет и улучшает кровоток через органы (особенно сердце и мозг), а значит эффективно восстанавливает в них резко нарушенные метаболические, а также физиологические процессы (в том числе жизненно важные сердечно-сосудистый, дыхательный и др. центры). Для этого используется система внутриартериального переливания крови. Кровь нагнетается ритмично в любую доступную крупную артерию, начиная с давления 100-120 мм рт. ст., быстро доводя его до 180-200 мм рт.ст. При восстановлении сердечной деятельности внутриартериальное нагнетание крови прекращается и далее осуществляется внутривенное (сначала струйное под давлением 15-25 мм рт.ст., а затем капельное) переливание крови.
Внутрисердечное (внутримиокардиальное) введениераствора адреналинаобычно применяется при слабости (асистолии) сердца, как правило после неэффективного массажа сердца (как закрытого, так и открытого). 0,1% раствор адреналина вводится в объеме 0,5-1 мл либо однократно, либо многократно. Цель использования адреналина - активизировать работу миокарда, а также повысить тонус артериальных сосудов. Иногда адреналин сам может вызвать или пролонгировать возникшую фибрилляцию желудочков сердца и ускорить развитие необратимых изменений в миокарде.
Дефибрилляция сердцаможет быть либо электрической, либо химической.
Химическая дефибрилляция миокарда является довольно простым доступным, не требующим специальной и дорогостоящей аппаратуры, но недостаточно эффективным методом. Для этого рекомендуется внутриартериальное введение по направлению к сердцу сначала 7,5 % раствор хлористого калия (в количестве 1 мл /кг массы больного) совместно с 5-10 мл 1% раствора новокаина, а позже (через 1-2 минуты после применения раствора калия хлорида) внутриартериальное введение 10 % раствора кальция хлорида (в количестве 0,25 мл / кг массы больного).
Электрическая дефибрилляция миокарда проводится с помощью специальных аппаратов- дефибрилляторов, работающих как от постоянного , так и переменного электрического тока. Электрический разряд мощностью до 6-7 тысяч вольт и продолжительностью 0,01-0,1 сек, пропускаемое через фибриллирующее сердце, обладая мощным раздражающим действием, обычно прерывает фибрилляцию миокарда и восстанавливает активность ведущего водителя ритма сердца - синусно-предсердного узла.
ГЛАВА 44. ОСНОВЫ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ