Клиника рака тела и хвоста

Желтуха для рака этих отделов нехарактер­на, но может возникнуть при распространении опухоли на головку железы или при сдавлении желчных протоков метастазами в лимфатические узлы.

Клиническую картину рака тела железы определяют два симптома:

сильная постоянная, изредка приступообразная, боль в надчревной области;

быстро прогрессирующее похудание.

Потеря массы при раке тела поджелудочной железы быстро прогресси­рует. В течение короткого времени больные теряют в весе 10-20 кг. Чаще, чем при раке головки железы и новообразованиях других органов, наблюда­ются тромбозы вен. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль практически не удается прощупать.

Диагностика

Клинический минимум обследования при подозрении на рак поджелу­дочной железы в амбулаторных условиях включает:

у больных с желтухой - опрос, физикальное обследование, клиниче­ский и биохимический анализы крови, исследование мочи и кала на желчные пигменты, ультразвуковое исследование верхнего этажа брюшной полости, релаксационную дуоденографию, гастродуоденоскопию;

у больных без желтухи - рентгенологическое исследование желудка (вместо релаксационной дуоденографии).

Опрос.У желтушного больного выясняют время появления и динамику развития желтухи. Устанавливают продолжительность и особенности дожелтушного периода, характер болевых ощущений, кожного зуда, наличие сла­бости, похудания, снижения аппетита, лихорадки, диспепсических явлений. Выясняют, не изменился ли цвет мочи и кала. Опрашивают пациента о нали­чии в прошлом желтухи, о предшествовавших заболеванию контактах с больными гепатитом, гемотрансфузиях и внутривенных инъекциях.

При болевом синдроме без желтухи выясняют особенности болевых ощущений, их продолжительность и динамику развития, обращают внимание на наличие жалоб со стороны желудка и других внутренних органов.

• Запомните обязательно!

• «Сигналы тревоги» по раку поджелудочной железы.

У желтушных больных:

механическая желтуха появилась у пожилого человека;

наличие стойкой или постепенно нарастающей желтухи,

появлению желтухи предшествовала или она сопровождается болью или снижением массы тела;

при пальпации живота у желтушного больного обнаружен увеличенный безболезненный желчный пузырь;

желтуха не сопровождается приступом острой боли и сим­птомами раздражения брюшины, возникшими непосредст­венно перед ее появлением.

У больных без желтухи:

постоянная боль в верхней части .живота и выраженное по­худание при отсутствии патологии в желудке;

стойкие болевые ощущения в надчревной области или бы­строе похудание больного диабетом; резкое ухудшение течения диабета, потеря ответа на ранее эффективную сахароснижающую терапию таблетированными препаратами.

Физикальное исследование.Во время осмотра обращают внимание на интенсивность и оттенок желтушного окрашивания кожи.

• Запомните обязательно!

Для рака головки поджелудочной железы характерна быстро нарастающая интенсивная желтуха.

При длительной закупорке желчных протоков опухолью желтуха приоб­ретает зеленоватый оттенок.

При пальпации органов брюшной полости выясняют состояние подже­лудочной железы, печени, желчного пузыря и селезенки.

• Поджелудочная железа. Нормальную поджелудочную железу про­щупать не удается. Опухоли значительных размеров пальпируются в виде плотного образования, небольшие - не определяются.

• Печень прижелтухе, вызванной опухолью головки поджелудочной железы, равномерно увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2-4 см. Увеличение вызвано переполнением внутрипеченочных протоков желчью. Печень имеет эластическую консистенцию, закругленный край, при пальпа­ции слегка болезненна. Поверхность печени гладкая, но при наличии мета­стазов может определяться бугристость.

• Увеличение желчного пузыря, вызванное застоем желчи, называют симптомом Курвуазъе. Увеличенный желчный пузырь прощупывается в пра­вом подреберье или на уровне пупка в виде безболезненного округлого эла­стического образования различных размеров. Выступает непосредственно из-под нижнего края печени.

Характерен для рака головки поджелудочной железы. При закупорке общего желчного протока камнем он не встречается из-за потери стенкой пу­зыря эластичности вследствие воспалительного процесса.

• Селезенка при раке поджелудочной железы обычно не увеличена. Только при тромбозе или сдавлении опухолью селезеночной вены возникает спленомегалия. В таких случаях возможны кровотечения из варикозно рас­ширенных вен пищевода.

• Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного простран­ства, пораженные метастазами, прощупать не удается. Метастазы в перифе­рические лимфатические узлы встречаются редко.

Лабораторные исследованияиграют важную роль в распознавании ра­ка поджелудочной железы.

• Общий анализ крови.Типичным является повышенная СОЭ, наблю­дается нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз. Анемия встречается реже, чем при опухолях желудочно-кишечного тракта.

• Анализ мочи. При закупорке общего желчного протока моча приоб­ретает темно-коричневый цвет, содержит большое количество билирубина, уробилин в ней отсутствует. Независимо от наличия желтухи, часто обнару­живают повышенное содержание диастазы в моче, иногда - гликозурию. Эти изменения чаще встречаются при опухолях тела и хвоста железы.

• Анализ кала. Стул характеризуется обильными каловыми массами, при желтухе они обесцвечены, глинистого цвета. При исследовании кала от­мечается стеаторея и креаторея, иногда наблюдается положительная реакция на скрытую кровь. Глинисто-серый цвет обусловлен отсутствием стеркобилина в каловых массах. Креаторея и стеаторея связаны с нарушением кишеч­ного пищеварения из-за отсутствия в содержимом кишки ферментов подже­лудочной железы. Скрытая кровь в кале появляется при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку.

• Биохимическое исследование крови. При отсутствии желтухи наибольшее значение имеет гипергликемия и повышение содержания в крови липазы. На фоне желтухи возникают выраженные нарушения функциональ­ных проб печени.

Для рака характерны высокий уровень холестерина, общего i прямого билирубина, значительное повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное повышение активности трансфераз, фруктозофосфаталъдолазы и лактатдегидрогеназы, а также снижение содержания белков

пазмы и концентрации протромбина.

• Исследование опухолеассоциированных антигенов.

В сыворотке крови у 80% больных раком поджелудочной железы радиоиммунологиче­ским методом обнаруживают высокую концентрацию карбогидратного антигена СА-19-9.

При неопухолевых заболеваниях этого органа и при раке других отделов гепатобилиарной системы концентрация СА-19-9 ниже. Метод технически прост, но неспецифичен. Применяется для суждения о про­гнозе и о появлении рецидива после радикальной операции.