Пальпация прекордиальной области

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава).

Обследование больных с заболеваниями

сердечно-сосудистой системы.

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

Жмуров В.А., Осколков С.А.,

Яркова В.Г., Решетникова Т.В., Фролова А.Б.

Тюмень 2010г.

Учебно-методическоепособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

Подготовили: профессор д.м.н. Осколков С.А., доцент, к.м.н. Яркова В.Г., к.м.н. Решетникова Т.В., к.м.н. Фролова А.Б.

Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А.

Утверждены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней

« 16 » сентября 2008г. Протокол № 2.

Заведующий кафедрой,

Профессор, д.м.н. Жмуров В.А.

Председатель ЦМК, доцент, к.м.н. Шорохова Т.Д.

« 8 » октября 2008 год Протокол № 1.

Рецензент: Профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Тюм ГМА д.м.н. Дороднева Е.Ф.

Утверждено ЦКМС Тюменской государственной медицинской

академии « 27 » января 2010г

1. Тема занятия: Расспрос и осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы. Осмотр и пальпация сердечной области.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы:

Заболевания сердечно- сосудистой одна из актуальнейших проблем общества. В связи с широким распространением заболеваний сердца отмечается рост числа инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. По данным ВОЗ (2007год) сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности в промышленно-развитых странах, что ведет к значительному сокращению средней продолжительности жизни населения в Российской Федерации: для женщин это 65 лет, а для мужчин 55 лет. Грамотная и своевременная диагностика заболеваний сердца, основанная на клиническом исследовании пациентов позволяет проводить адекватное лечение больным, что в свою очередь улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность.

4. Цель обучения:

Научиться обследовать больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация сердечной области).

5. Задачи:

Знать:

- Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- Последовательность обследования больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- Патогенез симптомов и синдромов, которые могут наблюдаться у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

Уметь:

- выявлять основные жалобы у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- выяснять возможную причину заболевания и факторы риска развития заболеваний сердечно- сосудистой системы

- проводить общий осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- проводить осмотр сердечной области

- проводить пальпацию сердечной области

- анализировать полученные данные и интерпретировать в устной и письменной форме

6. Воспитательный компонент.

При общении с больным преподаватель на собственном примере должен показывать студентам культуру речи и поведения. Научить студентов не употреблять перед больным непонятных, а тем более грубых слов и выражений. Научить студентов терпеливо и внимательно выслушивать больного. В конце беседы необходимо поблагодарить больного.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы

2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека.

3. Схема истории болезни

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Строение сердца и крупных сосудов.

2. Проекция отделов сердца на переднюю грудную стенку

3. Методику и технику расспроса и общего осмотра больных.

4. Круги кровообращения.

10.Вопросы для самоподготовки:

1. Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

2. Последовательность обследования больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

3. Данные осмотра больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы (лицо, изменение кожи и подкожно- жирового слоя, состояние мышечной и костно- суставной систем, грудной клетки, живота)

4. Осмотр периферических артерий и вен

5. Методика осмотра области сердца и ее диагностическое значение

6. Методика пальпации области сердца и ее диагностическое значение

7. Методика исследования свойств пульса лучевых артерии.

8. Характеристика свойств пульса лучевых артерии

9. Диагностическое значение осмотра и пальпации периферических артерий и вен при заболеваниях системы сердечно- сосудистой системы.

11. Практическая работа с ориентировочной основой действия:

1. Исследование одного больного вместе с ассистентом (проведение расспроса, выделение основных жалоб больного, возможной причины заболевания и факторов риска. Выявление при общем осмотре изменений положе­ния тела, кожи и видимых слизистых оболочек, отеков, при осмотре гр. кле­тки изменение ее формы, частоты дыхания в мин., глубины дыхания, ритма, пульсаций в области сердца и др. Постановка синдромного диагноза в типичном случае.

2. Студенты самостоятельно под контролем ассистента проводят исследование больных в палате.

3. Обсуждение данных исследования каждого больного.

Основные жалобы пациентов с заболеваниями сердечно- сосудистой системы:

1. Боли в области сердца ( коронарогенные и некоронарогенные).

2. Одышка, кашель, кровохарканье.

3. Отеки нижних конечностей.

4. Тяжесть ( или боль) в правом подреберье

5. Сердцебиение ( перебои в работе сердца)

6. Слабость, недомогание, потливость, нарушение сна.

Осмотр пациентов с заболеванием сердечно- сосудистой системы. Необходимые условия для проведения осмотра:

1. Обнажение пациента по пояс.

2. Положение пациента – вертикальное, можно вертикально сидя.

3. Температура в помещении 20-24 градуса.

4. Осмотр проводится в 2х проекциях: в прямом освещении и боковом (левым боком к источнику света).

Последовательность осмотра :

Оценить положение больного (ортопное, на правом боку и т.д.)

Оценка окраски кожных покровов (наличие цианозов, бледность)

Оценка состояния подкожной клетчатки, отеков.

Осмотр прекордиальной области (левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины).

Осмотр смежных прекордиальной областей (яремная ямка, эпигастральная область, правое подреберье)

Осмотр поверхностных сосудов (головы, шеи, туловища, конечностей).

Правила осмотра прекордиальной области:

· Осмотр проводится против часовой стрелки, слева-направо.

· Первый момент-оценка наличия деформации в области сердца - левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины.

· Второй момент-фиксация взгляда в 5 межреберье на 1-1,5 см. медиальнее левой срединно-ключичной линии (в области верхушечного толчка)

· Третий момент- фиксация взгляда в 4-5 межреберье по левому краю грудины (оцениваем наличие сердечного толчка).

· Четвертый момент - фиксация взгляда под мечевидным отростком (оцениваем наличие эпигастральной пульсации).

· Пятый момент – осмотр во 2 межреберье слева от грудины (ствол легочной артерии).

· Шестой момент- осмотр яремной ямки( дуга аорты)

· Седьмой момент- осмотр 2го межреберья справа от грудины (восходящий отдел аорты).

· Восьмой момент – осмотр правого подреберья (оценка наличия печеночной пульсации).

· Девятый момент - Осмотр сосудов головы, шеи, туловища, конечностей.

Пальпация прекордиальной области.

Проводится для определения свойств верхушечного толчка, а также для обнаружения невидимых при осмотре сердечный толчок, загрудиную, эпигастральную и другие патологические пульсации. Кроме того, можно выявить феномен кошачьего мурлыканья в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки. Этот феномен характерен для некоторых пороков сердца и может определяться как в систолу так и в диастолу.

Пальпация проводится в строгой последовательности: верхушечный толчок, сердечный толчок, ствол легочной артерии, дуга аорты, восходящая часть аорты, печеночная пульсация, эпигастральная пульсация.

Правила проведения пальпации сердечной области: пальпация проводится против часовой стрелки, слева-направо. Этапы пальпации сердечной области :

· Правую ладонь плашмя накладывают в поперечном направлении в прекордиальную область таким образом, чтобы основание правой ладони лежало на нижней трети грудины, а указательный, средней и безымянный пальцы расположились соответственно в 4, 5, 6 межреберьях., причем концевые фаланги пальцев должны находиться на левой срединно-ключичной линии. Если верхушечный толчок не обнаружен, постепенно смещают пальцы в латеральном направлении.

· В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца 2, 3, 4 пальцы смыкаются между собой и располагаются вдоль пульсирующего участка межреберья, определяя свойства верхушечного толчка.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами накладывается плашмя на левую половину грудной клетки вертикально, так, чтобы наружный край указательного пальца был расположен по левой грудиной линии. Оценивается наличие сердечного толчка.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами перемещается плашмя вверх и устанавливается таким образом, чтобы средняя и ногтевая фаланги пальцев закрыли 2 межреберье слева. Оценивается наличие пульсации легочного ствола.

· Ногтевыми фалангами 2,3, 4 пальцев пальпируется яремная ямка. Оцениваем наличие пульсации дуги аорты.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами перемещается плашмя вправо и устанавливается таким образом, чтобы средняя и ногтевая фаланги пальцев закрыли 2 межреберье справа. Оценивается наличие пульсации восходящей части аорты.

· Пальпация правого подреберья. Определение печеночной пульсации.

· Пальпация эпигастральной области.

Исследование пульса: Проводится на лучевой артерии в дистальной части предплечья. Врач встает перед больным и охватывает его правое запястье левой рукой, а левое запястье–правой рукой. Ладони врача лежат на разгибательной поверхности предплечий больного, большой палец охватывает запястье с локтевой стороны, а сомкнутые кончики остальных пальцев врач располагает на сгибательной поверхности предплечья вдоль внутреннего края лучевой кости вблизи ее шиловидного отростка и плавно надавливает ими до появления отчетливой пульсации. Одновременно на двух руках оценивается синхронность пульса (величина пульса на двух руках). Ритмичность, наполнение, частоту, наличие дефицита пульса, напряжение и состояние сосудистой стенки оценивается на одной руке.

12. Тесты:

1. Для центрального цианоза характерно:

а) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз

б) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный цианоз

2. Перечислите основные жалобы пациентов с заболевание сердца:

а) боли в правом подреберье

б) отеки на ногах

в) одышка при физической нагрузке

г) слабость, утомляемость

д) кашель с выделением скудного количесва мокроты.

е) боли в правой половине грудной клетки

ж) судороги нижних конечностей.

3. При пальпации сердечной области оценивается :

а) наличие сердечного горба

б) положительный венный пульс

в) наличие верхушечного толчка.

г) наличие сердечного толчка.

д) пульсации легочного ствола, дуги аорты и восходящего отдела аорты

е) свойства верхушечного толчка.

4. При осмотре области сердца можно выявить:

а) силу верхушечного точка

б) локализацию верхушечного толчка

в) площадь верхушечного толчка

г) феномен кошачьего мурлыканья

5. О чем может свидетельствовать усиленная пульсация в III-IV межреберье слева от грудины, не распространяющаяся на эпигастральную область?

а) гипертрофия и дилатация левого желудочка

б) гипертрофия и дилатация правого желудочка

в) гипертрофия и дилатация левого предсердия

г) аневризма левого желудочка

д) расширение легочной артерии.

6.ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТОЛЧКА У ЛЕГОЧНЫХ БОЛЬНЫХ?

а) гипертрофия правого предсердия

б) гипертрофия левого желудочка

в) гипертрофия правого желудочка

7. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ АД ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ АОРТЫ?

а) систолическое повышается

б) систолическое понижается

в) систолическое в норме

г) диастолическое в норме

д) диастолическое повышается

е) диастолическое понижается

8. ВЫБЕРИТЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВНЕШНЕМ ОСМОТРЕ:

а) пульсация сонных и височных артерий

б) гиперемия кожных покровов

в) бледность

г)симптом Мюссе

д) симптом Квинке

е) геморраргии

ж) ослабление верхушечного толчка

з) усиление и смещение вниз верхушечного толчка

9. ПРИ КАКИХ СОСТОЯНИЯХ ПОВЫШАЕТСЯ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ?

а) гипертония

б) гипотония

в) миокардит

г) недостаточность сердца

д) недостаточность сосудов

ж) сдавление полых вен

10. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ИМЕЕТ НАИБОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТАНИЕ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ?

а) Атеросклероз

б) гипертония

в) недостаточность клапанов аорты

г) инфаркт миокарда

11. ВЫБЕРИТЕ "ФАКТОРЫ РИСКА" ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

а) гипертония

6) диабет

в) гастрит

г) курение

д) ожирение

е) ангины

ж) простуды

з) стрессы

Эталоны ответов

1. а 2. а,б,в,г,д 3. в,г,д,е 4. б 5. г 6. в

7. а,е 8. а,в,г, д, е, з 9. г,ж 10. в 11. а,б,г,д,з

Тесты итогового контроля.

(ситуационные задачи)

ЗАДАЧА 1.

ОСМОТР СЕРДЦА: Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз в V межреберье по срединно- ключичной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок в V межреберье по срединно- ключичной линии усилен, приподнимающий, концентрированный. Сердечный толчок и эпигастральная пульса­ция не выявляется.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

ЗАДАЧА 2.

В отделение поступил больной П., 62 года, пенсионер.

ЖАЛОБЫ: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам, и купирующиеся после приема нитроглицерина;

на одышку в покое, усиливающуюся при неболь­шом физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем; на приступы удушья по ночам,

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и купировались в покое и после приема нитроглицерина. Через I год присту­пы загрудинных болей участились и стала возникать при мень­шей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две неделя назад впервые стали беспокоить приступы удушья по ночам, усили­лась одышка при ходьбе и даже в покое, появился сухой ка­шель.

ОСМОТР: Отмечаются полусидячее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности ?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности ?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ?

ЗАДАЧА 3.

ОСМОТР СЕРДЦА: Видны на глаз сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация. Верхушеч­ный толчок не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на I см

кнутри от левой срединно- ключичной линии, обычный.

В области абсолют­ной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

ЗАДАЧА 4.

В отделение поступил больной Р.,58 лет, инвалид II группы.

ЖАЛОБЫ; На отеки ног, тупые ноющие боли в правом под­реберье, на увеличение живота в объеме, на слабость, быструю утомляемость; на кашель с отделением гнойной мокроты с не­приятным запахом и прожилками крови ( до 200 мл мокроты в сутки ), на одышку,

АНАМНЕЗ: В течение 17 лет страдает хроническим брон­хитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет назад стали появляться одышка, отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационарах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилились одышка, оте­ки ног, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился также кашель с мокротой, появилось кровохарканье.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Отмечаются значительный цианоз, выраженные отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол".

ВОПРОСЫ:

1. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

3. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?

5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?

6. Есть ли признаки синдрома артериальной гипертензии?

ЗАДАЧА 5.

В отделение поступил больной С.,32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются про­жилки крови; на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на отеки ног, увеличение живота в объеме.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появились одышка, сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, боли в области сердца. 2 года назад впервые заметил появление отеков ног, беспокоили кашель, иногда кровохарканье. I месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ (полусидячее положение в постели с опущенными вниз ногами). Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

- Коронарная недостаточность

- Поражение сердца ревматической этиологии

- Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

ЗАДАЧА 6.

ОСМОТР СЕРДЦА; Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз, усилен­ный, разли­той, смещен­ный до перед­ней аксиллярной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок расположен в VI межреберье по передней акселлярной линии, разлитой, усиленный. Сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация не выявляются.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО ?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

ЗАДАЧА 7.

В отделение поступила больная М.,49 лет, преподава­тель средней школы.

ЖАЛОБЫ: На сальные головные боли, усиливающиеся к ве­черу и сопровождающиеся тошнотой; на головокружении при ходьбе; на мелькание "мушек" перед глазами; на колющие и ноющие боли в области верхушки сердца и слева от грудины во II- IV межреберьях. Боли усиливаются к вечеру и не купируется после приема нитроглицерина.

АНАМНЕЗ: Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Была госпитализирована в терапевтическое отделе­ние больницы. После выписки из стационара в течение 4-5 месяцев чувствовала себя хорошо, но затем вновь стали бес­покоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась амбулаторно.

Настоящее ухудшение отмечает в течение недели, когда появились вышеописанные жалобы.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается гиперемия ли­ца. Цианоза и периферических отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

ЗАДАЧА 8.

В отделение поступил больной К., 42 лет, главный инже­нер электромеханического завода.

ЖАЛОБЫ: На сильные боли за грудиной с иррадиацией в ле­вое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купи­рующиеся в покое и после приема нитроглицерина; на слабость, раздражительность, плохой сон.

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились загрудинные боли при быстрой ходьбе. Об­ратился к врачу, который рекомендовал принимать нитроглице­рин. Около года назад был госпитализирован в терапевтичес­кое отделение больницы в связи с резким учащением и усиле­нием болей в сердце. В течение недели находился на строгом постельной режиме, который был затем отменен. Выписан через две недели с улучшением.

Настоящее ухудшение отмечает в течение 2,5 недель, ког­да вновь участились и усилились загрудинные боли, появились слабость, раздражительность, плахой сон.

Курит в течение 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности ?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности ?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ?

ЗАДАЧА 9.

В отделение поступила больная А.,20 лет, секретарь-машинистка.

ЖАЛОБЫ: На боли колющего и сжимающего характера в об­ласти сердца, неинтенсивные, не купирующиеся после приема нитроглицерина;

на перебои в работе сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37.3°С, больше по вечерам.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. Полторы недели спустя по­явились припухлость и болезненность при движениях в луче­запястных суставах и в правом коленном суставе, повышение температуры до 37,0 -37.3°С. К врачам не обращалась, ни­чем не лечилась. Через 5-4 дня болезненность в коленном су­ставе уменьшилась, но усилились боли в лучезапястных суста­вах. 2 дня назад к этим жалобам присоединились боли в обла­сти сердца и перебои в работе сердца.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается покраснение ко­жи и припухлость в области лучезапястных суставов и болез­ненность при движении в них. Объем активных движений в них ограничен. Температура тела - 37.2°С. Цианоза, отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

Ответы на задачи:

1. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2. Поражение сердца ревматической этиологии, сердечной недостаточности нет.

3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка

4. Есть признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности

5. Поражение сердца ревматической этиологии. Есть признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

6. Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

7. Синдром артериальной гипертензии. Отсутствуют признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

8. Коронарная недостаточность. Нет признаков лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

9. Коронарная недостаточность. Есть признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности.

13. Список тем по УИРС:

1. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных митральными пороками.

2. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных аортальными пороками.

3.Изложение полученных при исследовании данных в медицинской документации.

1. Тема занятия: Перкуссия сердца.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы

Перкуссия сердца является одним из основных клинических мето­дов исследовании сердечно-сосудистой системы. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и размеры со­судистого пучка. Определив конфигурацию сердца, врач уже может иметь представление о состоянии отдельных отделов сердца. Увеличе­ние размеров сосудистого пучка позволяет сделать вывод о поражении аорты и крупных сосудов больного.

4. Цели обучения:

Освоить метод перкуссии сердца.

5. Задачи:

Знать:

- анатомическое взаиморасположение сердца, и легких.

- топографические линии, разделяющие грудную клетку по вертикали,

- основные правила перкуссии,

- особенности громкой, тихой и тишайшей перкуссии,

- последовательность определения относительной, абсолютной тупости сердца,

- контуры сердца, элементы «дуги», составляющие правый и левый контуры сердца,

- проекцию контуров сердца на переднюю грудную клетку,

- понятие о нормальной,¹ митральной, аортальной конфигурации сердца и конфигурации сердца при перикардите.

Уметь:

- определить границы относительной тупости сердца,

- определить границы контуров сердца,

- определить границы и ширину сосудистого пучка,

- определить поперечник сердца,

- определить границы абсолютной тупости сердца,

- уметь записать данные перкуссии сердца.

6. Воспитательный компонент.

При разборе темы " перкуссия сердца" ассистент имеет возмож­ность продемонстрировать один из главных законов диалектики - закон перехода количества в качество. При длительном существовании у больного аортального порока происходит гипертрофия левого желудочка, а гипертрофия левого желудочка приведет к формированию аортальной конфигурации сердца. Наличие в течение длительного вре­мени стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия приводят к формированию митральной конфигурации сердца.

Изучая данную тему, следует от­метить вклад отечественных ученых в совершенствовании методики перкуссии сердца. В частности следует отметить заслуги М.Г.Курлова. Им была усовершенствована так называемая ортоперкуссия, или саггитальная перкуссия. Способ заключается в том, что при определении левой границы сердца перкуссию необходимо про­водить все время в направлении перпендикулярном к передней поверх­ности самого сердца, а не к боковой поверхности грудной стенки.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с границами относительной, абсолютной тупости сердца и различными конфигурациями сердца.

2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека.

3. Дермографы - 5-6 штук.

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

7. Схема истории болезни

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Строение сердца и крупных сосудов.

2. Размеры атрио-вентрикулярных отверстий, устья аорты.

3. Толщина стенки и объем предсердий и желудочков.

10.Вопросы для самоподготовки:

1.Роль метода перкуссии в исследовании сердечно-сосудистой системы.

2.Понятие об относительной и абсолютной тупости сердца.

3. Проекция отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

4. Основные вертикальные топографические линии грудной клет­ки.

5. Методика и техника определения относительной тупости сердца.

6. Методика и техника определения абсолютной тупости, сердца.

7. Методика и техника определения границ сосудистого пучка и его ширины.

8. Методика и техника определения поперечника сердца.

9. Понятие о митральной, аортальной, нормальной и трапецевидной конфигурации сердца.

Необходимые условия для проведения перкуссии сердца:

При определении границ сердца больного обнажают по пояс, положение больного вертикальное, можно сидя со спущенными на пол ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Перкуссию проводят по межреберьям. При определении границ сердца палец- плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными и малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной клетки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обоих сторон и сверху легкие, напротив, содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочной звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют удары средней силы, а для границ абсолютной тупости- тихие перкуторные удары.

11.Практическая работа с ориентировочной основой действия:

Схема ориентировочной основы действия.