Общий осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

При общем осмотре пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы обращают внимание на:

- положение больного,

- цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек,

- наличие или отсутствие отеков.

Больные с патологией сердечно-сосудистой системы могут за­нимать активное положение – в период компенсации заболеваний.

Вынужденные положения для облегчения симптоматики характерны при ряде состояний:

- "ортопноэ" – сидя в постели или кресле со спущенными вниз ногами (выраженная сер­дечная недостаточность). При этом одышка уменьшается вследствие перераспределения крови и депонирования ее в венах ног, уменьшается застой в легких и увеличивается экскурсия диафрагмы. Попытка лечь вызывает приступ удушья (митральные и аортальные пороки, ишемическая болезнь сердца, аневризма левого желудочка);

- колено-локтевое положение уменьшает боль в груди у больного с пери­кардитом;

- больной "замирает" на месте при приступе стенокардии, так как любое движение (и даже речь) усиливает боль;

- при коллапсе состояние больного улучшается в горизонтальном положении с низким изголовьем, так как при этом улучшается кровоснабжение мозга.

При осмотре кожных покровов можно обнаружить синюшное окрашивание кожи (цианоз), бледность, желтушность.

Пери­ферический цианоз (акроцианоз)наблюдается у больных с недостаточностью кровообращения по левожелу­дочковому типу. Он возникает вследствие замедления тока крови и большей отдачи кислорода в окружающие ткани. В этих случаях ве­нозная кровь содержит большее количество восстановленного гемоглобина, чем в норме.

Характерные признаки акроцианоза:

· выявляется на кончике носа, на губах, кистях, стопах;

· интенсивность цианоза может увеличиваться при физической нагрузке: от легкой синюшной окраски до резко выраженного черно–синего цвета;

· кожа в зоне акроцианоза холодная на ощупь.

Акроцианоз с красноватым оттенком щек (facies mitralis) характерен для больных с митральным стенозом.

Отличитьцентральныйцианоз (при дыхательной недостаточности)от периферического цианоза (при заболеваниях сердца) можно следу­ющим образом: делают массаж мочки уха до появления "капиллярного пульса". В случае периферического цианоза синюшность мочки исчезает, а при центральном – сохраняется. С этой же целью используют другой прием: больной вдыхает чистый кислород в тече­ние 5-12 минут. Если после этого цианоз не исчезает, значит, он носит периферический (сердечный) характер.

Местный цианоз наблюдается при тромбофлебитах верхних и нижних конечностей, когда затрудняется отток по этим сосудам. Он может возникнуть при сдавлении вен увели­ченными лимфатическими узлами или рубцами. Степень выраженности синюшности может отличаться на разных конечностях. Изолированный цианоз головы и шеи может быть вызван сдавлением опухолью верхней полой вены.

Бледность кожных покровов встречается при:

- сужении устья аорты (вследствие малого наполнения кровью сосудистой сис­темы во время систолы желудочков, а также рефлекторного спазма их во время диастолы),

- недостаточности аортальных клапанов (вследствие недостаточного наполнения прекапилляров кровью во время диастолы),

- бактериальном эндокардите (кожа приобретает цвет "кофе с молоком"),

- коллапсе (вследствие острой сосудистой не­достаточности).

Желтушная окраска (icterus) кожи и слизистых оболочек твердого нёба, конъюнктивы встречается при митральных пороках сердца в период резко выраженной декомпенсации, а также при других заболеваниях, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью.

Появление желтушности обусловлено наличием застойных явлений в печени или разви­тием печеночноклеточной недостаточности.

Кроме изменений окраски кожи и видимых слизис­тых оболочек могут быть обнаружены петехиальные, геморрагические высыпания на коже (бактериальный эндокардит).

При осмотре конечностей обращают внимание на наличие отеков.

Отеки (oedema) – избыточное накопление воды, белков и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных полостях тела.

Отеки при патологии сердца являются следствием недостаточ­ности правого желудочка (митральный стеноз, недоста­точность митрального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце), при которой отток крови из вен большого круга кровооб­ращения в правый желудочек затрудняется.

Особенности отеков сердечного происхождения:

– появляются на симметричных участках, у ходячих пациентов вначале на нижних конечностях (на стопах, у лодыжек), особенно к вечеру (симптом «тесной обуви»), к утру исчезают;

– меняют свое положение: у больного с отеками нижних конечностей, положенного на кровать, отеки пере­ходят на поясницу, а у лежащего на боку – на бок и соответствую­щие руку и ногу;

– при пальпации сердечные отеки вначале мягкие, но длитель­но существующие, особенно на ногах становятся плот­ными;

– кожа в местах скопления отеков цианотичная;

– отечная кожа напряжена, гладкая, могут происходить разрывы подкожной клетчатки;

– при крайних степенях образуются пузыри, которые могут ло­паться и из них выделяется отечная жидкость;

– после схождения отеков верхний слой кожи делается сухим, морщинистым и легко слущивается;

– кроме отечности подкожной клетчатки развивается отек в паренхиматозных органах – пече­ни, почках, желудочно-кишечном тракте (увеличение печени, нарушение функции кишечника);

– поднимаясь вверх, отечная жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), затем в грудной полости (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард).

Отеки выявляются осмотром и пальпацией (рис. 5.2.1., рис. 5.2.2.).

Для суждения об уменьшении или увеличении отеков необходимо следить за диурезом и производить систематическое взвешивание больного.

Рис. 5.2.1. Выявление отеков на голени
Рис. 5.2.2. Выявление отеков в области лодыжки и на пояснице

Выраженность отеков может быть различной.

1. Скрытые отеки – при осмотре и пальпации не обнаруживают­ся. Больной прибавляет в весе, у него уменьшается ди­урез при обычном питьевом режиме. Выявляются взвешиванием боль­ного и гидрофильной пробой Мак-Клюра-Олдрича (по времени расса­сывания волдыря, полученного при внутрикожном введении 0,2 мл 0,9% раствора хлорида натрия во внутреннюю поверхность предп­лечья). У здорового человека волдырь рассасывается через 30-40 минут, при наличии скрытых отеков – через 1-1,5 часа.

2. Пастозность (pasta - тесто) – ощущение тестоватости тканей при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени.

3. Явные (выраженные) отеки – остается видимая ямка при надавливании пальцем, вызывают дефигурацию суставов и тканей.

4. Анасарка – распространенные отеки подкожной клет­чатки туловища и конечностей с одновременным скоплением жидкости в серозных полостях (гидроторакс, асцит, гидроперикард).

Исследование пульса