Определение и классификация пороков сердца
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
III курса
по пропедевтике внутренних болезней
Тема: Симптоматология и диагностика пороков сердца.
Время: 3 часа
1. Учебные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
Цель занятия
Научиться при субъективном и объективном исследовании больного выявлять признаки приобретенных пороков сердца и диагностировать недостаточность митрального и аортального клапанов сердца, стенозы левого атриовентрикулярного отверстия и устья аорты.
Мотивация для усвоения темы
Пороки сердца составляют 20-25% всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди людей различных возрастов они встречаются с частотой 0,5-1%. Среди всех пороков сердца приобретенные пороки составляют 98-99% и только 1-2% приходится на врожденные пороки сердца. Овладев методикой исследования таких больных можно практически в 100% случаев поставить правильный диагноз. И если это сделано своевременно, то можно предупредить развитие сердечных осложнений, утрату трудоспособности и инвалидность.
Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать.
1. Этиологические факторы пороков сердца.
2. Классификацию пороков сердца.
3. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности митрального клапана и митральном стенозе.
4. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности аортального клапана и стенозе устья аорты.
Студент должен уметь.
1. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом.
2. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью аортального клапана и стенозом устья аорты.
3. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца.
4. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца.
2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Топография сердца.
2. Фазовая структура систолы и диастолы сердца.
3. Кровоснабжение сердца.
4. Внутрисердечная и системная гемодинамика.
5. Анатомия и физиология большого и малого кругов кровообращения.
3. Контрольные вопросы по теме занятия
1. Определение и классификация пороков сердца.
2. Этиологические факторы пороков сердца.
3. Недостаточность митрального клапана:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности митрального клапана и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки недостаточности митрального клапана и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральной недостаточности;
г) алгоритм диагностики митральной недостаточности.
4. Стеноз митрального отверстия:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе митрального отверстия и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки стеноза митрального отверстия и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральном стенозе;
г) алгоритм диагностики митрального стеноза.
5. Недостаточность аортального клапана:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности аортального клапана и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки недостаточности аортального клапана и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальной недостаточности;
г) алгоритм диагностики аортальной недостаточности.
6. Стеноз устья аорты:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе устья аорты и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки стеноза устья аорты и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальном стенозе;
г) краткий алгоритм диагностики аортального стеноза.
Практическая часть занятия
1. Обследование больного с недостаточностью митрального клапана (см. ход занятия, п.3).
2. Обследование больного со стенозом митрального отверстия (см. ход занятия, п.4).
3. Обследование больного с недостаточностью аортального клапана (см. ход занятия, п.5).
4. Обследование больного со стенозом устья аорты (см. ход занятия, п.6).
5. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца (см. ход занятия, п.3в, 4в).
6. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца (см. ход занятия, п.5в, 6в).
Ход занятия
В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и обследуются больные с недостаточностью и стенозом митрального клапана, с недостаточностью и стенозом аортального клапана.
I По срокам возникновения
1. Врожденные пороки.
2. Приобретенные пороки.
Стеноз устья аорты
Стеноз устья аорты (stenosis ostii аоrtае) – это такой порок сердца, при котором возникает препятствие на пути изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка.
Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:
- сращение полулуний клапана;
- утолщение и ригидность полулуний клапана;
- вегетации, отложения холестерина, кальциноз створок клапана.
Заболевания, при которых возможно развитие стеноза устья аорты:
- ревматический эндокардит;
- инфекционный эндокардит;
- атеросклероз аорты;
- врожденный порок.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Клинические варианты врожденных пороков сердца, диагностируемые
у взрослых:
III. Пороки без шунта
1. Стеноз аорты: клапанный, подклапанный, надклапанный
2. Коарктация аорты (стеноз перешейка, взрослый тип)
3. Стеноз легочной артерии.
При наличии шунта цианоз может возникать с определенной отсрочкой, не у новорожденного, даже при пороках первой группы (цианоз поздний обязательный). При пороках второй группы цианоз (сброс крови налево) не обязателен и если возникает, то как следствие нарастающей декомпенсации гемодинамики. Порокам третьей группы цианоз не свойственен, но при стенозе легочной артерии в терминальный период бывает выражен.
Примечание: Коарктация аорты – сужение аорты в месте перехода её дуги в грудной нисходящий отдел.
Синдром Лериша – тромбоз бифуркации брюшной аорты.
Болезнь Такаясу - сужение подключичной артерии.
Болезнь Бадда Хиари – тромбоз печеночной вены.
Трехстворчатого клапана
Вопросы для самоконтроля знаний
Задания для тестового контроля
1. Укажите основные причины формирования приобретенных пороков сердца:
А. инфекционный эндокардит
Б. острая ревматическая лихорадка
В. сифилис
Г. атеросклероз
Д. все ответы верны
2. При митральном стенозе с помощью метода аускультации можно выявить:
А. акцент II второго тона на аорте
Б. акцент II тона на легочной артерии
В. ослабление I тона на верхушке сердца
Г. усиленный (хлопающий) I тон на верхушке сердца
Д. «ритм галопа»
Е. «ритм перепела»
3. При недостаточности клапанов аорты общий осмотр позволяет выявить:
А. гиперемию кожных покровов
Б. «пляску каротид»
В. симптом Мюссе
Г. капиллярный пульс Квинке
Д. пульсацию плечевых, височных артерий
4. При недостаточности клапанов аорты можно выявить все, кроме:
А. диастолического шума во II межреберье справа у края грудины
Б. ослабления I тона на верхушке сердца
В. шума Грехема-Стилла
Г. двойного шума Виноградова-Дюрозье
Д. диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья»)
5. При стенозе устья аорты можно выявить:
А. диастолический шум во II межреберье справа у края грудины
Б. систолический шум во II межреберье справа у края грудины
В. шум Флинта
Г. шум Кумбса
Д. шум Грехема – Стилла
6. При компенсированной недостаточности митрального клапана формируется гипертрофия и (или) дилятация:
А. левого желудочка
Б. левого предсердия
В. правого предсердия
Г. правого желудочка
7. При митральном стенозе можно выявить:
А. акцент II тона во II межребрье слева у края грудины
Б. усиленный I тон на верхушке сердца
В. «ритм галопа»
Г. систолический шум на верхушке сердца
8. При аортальной недостаточности можно выявить:
А. сердечный толчок
Б. верхушечный толчок в VI-VII межреберье кнаружи от среднеключичной линии
В. cистолическое дрожание во II межреберье справа у края грудины
Г. верхушечный толчок усиленный, разлитой, куполообразный
9. В норме площадь митрального отверстия составляет:
А. 7 – 8 см 
Б. 4 – 6 см
В. 2,6 – 3,2 см
Г. 1 – 1,9 см
Д. все ответы неверны
10. Шум при стенозе устья аорты проводится:
А. в точку Боткина – Эрба
Б. на верхушку сердца
В. в левую подмышечную область
Г. в межлопаточную область
Д. на сонные артерии
Е. не проводится
11. При стенозе митрального отверстия формируется гипертрофия и (или) дилятация:
А. левого предсердия
Б. левого желудочка
В. правого предсердия
Г. правого желудочка
12. При аортальной недостаточности осмотр позволяет выявить:
А. бледность кожных покровов
Б. facies mitralis
В. бледный цианоз
Г. диффузный цианоз
Д. все ответы неверны
13. Верхушечный толчок при аортальной недостаточности:
А. смещен влево и вниз
Б. ослаблен, разлитой
В. усилен, разлитой
Г. невысокий, малорезистентный
Д. куполообразный, высокорезистентный
14. При стенозе устья аорты можно выслушать всё, кроме:
А. ослабления I тона на верхушке
Б. ослабления II тона во II межреберье справа у края грудины
В. двойного тона Траубе
Г. двойного шума Виноградова – Дюрозье
Д. систолического шума
15. При пальпации области сердца при митральном стенозе можно определить:
А. смещение верхушечного толчка влево и вниз
Б. сердечный толчок
В. эпигастральную пульсацию
Г. систолическое дрожание на верхушке сердца
Д. диастолическое дрожание на верхушке сердца
16. При компенсированном аортальном стенозе формируется гипертрофия:
А. левого желудочка
Б. правого желудочка
В. левого предсердия
Г. правого предсердия
17. При осмотре больных с митральным стенозом можно выявить:
А. бледность кожных покровов и слизистых
Б. facies mitralis
В. бледный цианоз
Г. «пляску каротид»
Д. симптом Мюссе
Е. диффузный цианоз
18. При аортальной недостаточности можно выявить все, кроме:
А. усиления I тона на верхушке сердца
Б. ослабления II тона во II межреберье справа у края грудины
В. функционального систолического шума над аортой
Г. диастолического шума в точке Боткина-Эрба
Д. шума Флинта
19. При митральной недостаточности методом аускультации определяется:
А. ослабление I тона на верхушке
Б. усиление I тона на верхушке
В. ослабление II тона во II межреберье слева
Г. акцент II тона во II межреберье слева
Д. систолический шум во II межреберье справа
Е. систолический шум на верхушке
Ж. систолический шум во II межреберье справа
20. ЭКГ при стенозе устья аорты позволяет выявить:
А. Р- pulmonale
Б. P- mitrale
В. отклонение ЭОС влево
Г. отклонение ЭОС вправо
21. При компенсированной недостаточности аортального клапана формируется гипертрофия и (или) дилятация:
А. левого желудочка
Б. левого предсердия
В. правого желудочка
Г. правого предсердия
22. Диастолический шум при митральном стенозе проводится:
А. на сонные артерии
Б. в левую подмышечную область
В. в межлопаточную область
Г. не проводится
23. При недостаточности клапанов аорты можно выявить:
А. трапецевидную конфигурацию сердца
Б. аортальную конфигурацию сердца
В. митральную конфигурацию сердца
24. При стенозе устья аорты можно выявить:
А. приглушение обоих тонов сердца во всех точках аускультации
Б. трапецевидную конфигурацию сердца
В. pulsus magnus, altus, celer
Г. все ответы неверны
25. При недостаточности клапанов аорты характерны следующие признаки:
А. pulsus magnus
Б. высокое систолическое артериальное давление
В. высокое пульсовое давление
Г. низкое пульсовое давление
Д. высокое диастолическое артериальное давление
Эталоны ответов
|
|
|
|
|
Литература
1. Мухин, Н.А., Пропедевтика внутренних болезней. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев – Москва: Издательская группа ГЭОТАР – Медиа, 2005. - С. 379 - 398.
2. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С. 117-128.
3. Романьков, Л.В. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения». / под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. С. –76.
4. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. – С. 260-288.
5. Милькаманович, В.К. Атлас клинического исследования. / В.К. Милькаманович. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 49-104.
6. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. / А.Л. Гребенев. - Учебник. М.: Медицина, 2001. - С. 254 -272.
7. Маколкин, В.И. Приобретенные пороки сердца. / В.И. Маколкин. - М.: Медицина, 1986.
8. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. / А.Н. Окороков. - Т.9. М.: Мед. литература, 2005. - С-225-411.
9. Лекционный материал.
Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков
Доцент кафедры Л.И. Друян
Дата
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
III курса
по пропедевтике внутренних болезней
Тема: Симптоматология и диагностика пороков сердца.
Время: 3 часа
1. Учебные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
Цель занятия
Научиться при субъективном и объективном исследовании больного выявлять признаки приобретенных пороков сердца и диагностировать недостаточность митрального и аортального клапанов сердца, стенозы левого атриовентрикулярного отверстия и устья аорты.
Мотивация для усвоения темы
Пороки сердца составляют 20-25% всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди людей различных возрастов они встречаются с частотой 0,5-1%. Среди всех пороков сердца приобретенные пороки составляют 98-99% и только 1-2% приходится на врожденные пороки сердца. Овладев методикой исследования таких больных можно практически в 100% случаев поставить правильный диагноз. И если это сделано своевременно, то можно предупредить развитие сердечных осложнений, утрату трудоспособности и инвалидность.
Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать.
1. Этиологические факторы пороков сердца.
2. Классификацию пороков сердца.
3. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности митрального клапана и митральном стенозе.
4. Нарушение внутрисердечной и системной гемодинамики, клинические признаки при недостаточности аортального клапана и стенозе устья аорты.
Студент должен уметь.
1. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом.
2. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с недостаточностью аортального клапана и стенозом устья аорты.
3. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца.
4. Уметь интерпретировать изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца.
2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Топография сердца.
2. Фазовая структура систолы и диастолы сердца.
3. Кровоснабжение сердца.
4. Внутрисердечная и системная гемодинамика.
5. Анатомия и физиология большого и малого кругов кровообращения.
3. Контрольные вопросы по теме занятия
1. Определение и классификация пороков сердца.
2. Этиологические факторы пороков сердца.
3. Недостаточность митрального клапана:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности митрального клапана и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки недостаточности митрального клапана и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральной недостаточности;
г) алгоритм диагностики митральной недостаточности.
4. Стеноз митрального отверстия:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе митрального отверстия и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки стеноза митрального отверстия и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральном стенозе;
г) алгоритм диагностики митрального стеноза.
5. Недостаточность аортального клапана:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при недостаточности аортального клапана и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки недостаточности аортального клапана и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальной недостаточности;
г) алгоритм диагностики аортальной недостаточности.
6. Стеноз устья аорты:
а) нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе устья аорты и ее влияние на большой и малый круги кровообращения;
б) клинические признаки стеноза устья аорты и их патогенез;
в) изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при аортальном стенозе;
г) краткий алгоритм диагностики аортального стеноза.
Практическая часть занятия
1. Обследование больного с недостаточностью митрального клапана (см. ход занятия, п.3).
2. Обследование больного со стенозом митрального отверстия (см. ход занятия, п.4).
3. Обследование больного с недостаточностью аортального клапана (см. ход занятия, п.5).
4. Обследование больного со стенозом устья аорты (см. ход занятия, п.6).
5. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при митральных пороках сердца (см. ход занятия, п.3в, 4в).
6. Исследование пульса, измерение АД, интерпретация ЭКГ, ФКГ при аортальных пороках сердца (см. ход занятия, п.5в, 6в).
Ход занятия
В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и обследуются больные с недостаточностью и стенозом митрального клапана, с недостаточностью и стенозом аортального клапана.
Определение и классификация пороков сердца
Порок сердца(vitium cordis) - это стойкое патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию.
Более детальное определение выглядит следующим образом.
Пороки сердца (vitia cordis) – это врожденные или приобретенные аномалии и деформации клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца или отходящих от него сосудов, нарушающие внутрисердечную и системную гемодинамику, предрасполагающие к развитию недостаточности кровообращения.
Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде либо связаны с сохранением после рождения внутриутробного кровообращения. При этом могут образовываться дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП и ДМЖП), аномалии расположения магистральных сосудов, их сужение; сохранение особенностей внутриутробного кровообращения после рождения приводит к пороку открытый артериальный проток, открытое овальное отверстие; может иметь место сообщение между большим и малым кругами кровообращения, сужение магистральных сосудов; врожденные дефекты развития клапанов: левого предсердно-желудочкового, правого предсердно-желудочкового, аортального, клапана легочного ствола.
Приобретенные пороки сердца возникают после перенесенного ряда заболеваний в процессе жизни человека. Различают пороки:
- простые – изолированное поражение одного клапана;
- сложные – сочетание поражения одного клапана (стеноз и недостаточность). Обычно такие пороки обозначают как сочетанные;
- комбинированные – одновременное поражение двух или более клапанов.
Если при наличии порока сердце справляется с предъявляемыми ему физическими и психоэмоциональными нагрузками, то такой порок называется компенсированным, если же появляется одышка, усталость и другие симптомы недостаточности кровообращения – то декомпенсированным.
Приобретенные пороки делят на:
А) клапанные - с поражением митрального, аортального, трехстворчатого клапанов и клапана легочной артерии.
Б) Пороки в форме внутрисердечных и сосудисто-сердечных сообщений (ДМПЖ, ДМПП и др.).
Клапанные пороки бывают двух вариантов: недостаточность клапанов и стеноз клапанного отверстия. Недостаточность клапана указывает на неполное закрытие клапаном своего отверстия, а стеноз означает сужение клапанного отверстия. Если недостаточность клапана обусловлена его повреждением, то это состояние обозначается как органическая недостаточность клапана (например, недостаточность митрального клапана). Если же створки клапана не повреждены, а недостаточность клапана обусловлена расширением клапанного отверстия в результате дилатации желудочков сердца, снижения тонуса капиллярных мышц, нарушения функции циркулярных мышц – то в этих случаях говорят об относительной недостаточности клапана. Присоединение относительной недостаточности клапана к имеющемуся пороку другого клапана не дают основания для обозначения порока как комбинированного.
Имеет место и относительный стеноз клапанного отверстия.
Выделяют следующие виды пороков сердца:
- пороки митрального клапана (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, митральный порок с преобладанием стеноза, митральный порок с преобладанием недостаточности, митральный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза);
- пороки аортального клапана (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, аортальный порок с преобладанием стеноза устья аорты, аортальный порок с преобладанием недостаточности клапана аорты, аортальный порок без четкого преобладания недостаточности клапана аорты или стеноза устья аорты);
- пороки трикуспидального клапана (недостаточность трикуспидального клапана, стеноз трикуспидального клапана, трикуспидальный порок с преобладанием стеноза, трикуспидальный порок с преобладанием недостаточности, трикуспидальный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза);
- пороки клапана легочной артерии (недостаточность клапана легочной артерии, стеноз устья клапана легочной артерии, порок клапана легочной артерии с преобладанием стеноза, порок клапана легочной артерии с преобладанием недостаточности клапана, порок клапана легочной артерии без четкого преобладания недостаточности или стеноза).
Группировку указанных выше пороков сердца можно представить и в следующем варианте классификации.
I По срокам возникновения
1. Врожденные пороки.
2. Приобретенные пороки.