Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД
Метеорологическая обстановка
Прогнозируемая погода по пункту посадки а/п Зея шторм: 11.00-14.00: 7-10 куч-дождевая 300-500, 4-7 раз-дождевая 100-150, в/к 4000-5000, 10 средняя, верхняя в/к 8000-9000. Ливневой дождь. Более 10 дождь 1000-5000. Ветер 100-120 4-7. Нулевая 3000, г/з. Шторм: 14.00-17.00: 7-10 куч-дождевая 300-500, 4-7 раз-дождевая 100-200, в/к 4000-5000 10 средняя верхняя в/к 8000-9000. Ливневой дождь. Более 10, дождь 1000-2000. Ветер 100-120 4-7 нулевая 3000 г/з.
Часовой прогноз: 14.05-15.05: 4-7 раз-дождевая 100-150, дождь 1000-1500, г/з (передано по телефону).
Фактическая погода 14.20: 10/10 сл./дождевая, 240, дождь, 2000, тихо, 120; час 14.20-15.20: 4-7 раз-дождевая, 100-150, дождь, 1000-1500, г/з.
В передаче на борт воздушного судна в процессе полета указаний об особых явлениях не было.
Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и УВД
ИВПП а/п Зея имела асфальто-бетонное покрытие длиной 1640м шириной 40м. Концевая полоса безопасности с МК-25град. и 205град. по 260 метров, боковая полоса безопасности по 50м, отсыпаны гравием. Дневная маркировка ИВПП соответствует НАС ГА-71г. для аэродромов класса Д. Ночная маркировка аэродрома некатегорированная. Светосигнальная система ночного старта типа М-2.
Дневная маркировка нанесена белой краской, расстояние начала порога от торца ИВПП с МК-205 бм, длина порога 30м, ширина 1.8м. Осевая линия от начала маркировки от порога 63м, длина 30м, ширина 0.3м. Зона приземления от начала пор 150м, длина 22.5м, ширина 3м. В связи с проведением усиления асфальто-бетонного покрытия, законченного 20 августа в плохих метеорологических условиях, маркировка была неокончена на участке длиной 500м до торца ИВПП с МК-25град.
Аэропорт Зея для обеспечения полетов ночью и днем при установленных минимумах был оснащен системой светосигнального оборудования М-2 с регуляторами яркости. Техническое состояние элементов летного поля, светотехнического оборудования обеспечивало на момент прибытия самолета Як-40 № 87346 безопасность полетов, на до возникновение и развитие аварийной ситуации не повлияло.
В а/п Зея был установлен ОСП с курсом посадки 25град. Расстояние от ДПРМ до торца ИВПП 7918м, расстояние от БПРМ до торца ИВПП 1200м. Оборудование ДПРМ из комплекта ОСП МВЛ-5, имело автоматический 100% резерв по передатчику ПАР Время перехода на резерв - 90 сек. БПРМ - комплект имел 100% резерв по передатчику "Пеленг ЮМ" время перехода - 90 сек. На ДПРМ и БПРМ были установлены радиомаркерные маяки МРМ-70. УКВ радиосвязь с ВС осуществлялась по радиостанции;
Спрут-1. Отказов в 1981 году не было.
В качестве резервной аккумуляторной радиостанции использовался Р 809.
Диспетчер КДП для обеспечения работы имел средства связи: ПГУ для связи с АДП, телефон внутренней связи заведенной на местную АТС, канал для механической транспортировки метеоинформации диспетчер-синоптик.
Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД
29 августа командир корабля-стажер, проверяющий пилот-инспектор, второй пилот и бортмеханик выполняли контрольно-проверочный полет в рейсовых условиях на допуск к самостоятельным полетам по маршруту Иркутск-Чита-Зея-Благовещенск.
Подготовка командира корабля-стажера по курсу подготовки КВС при вводе в строй проводилась в соответствии с "Программой подготовки летного состава на самолетах Як-40".
Предполетная подготовка в а/п Чита проведена в полном объеме. Расчетное время до а/п Зея 1 час. 59мин. Решение на вылет было принято экипажем в соответствии с нормативными документами МГА, заданный эшелон 7800м. Вылет из а/п Чита в 12час. 20мин. мск (18.20 местного). На борту находилось 29 пассажиров, 275 кг багажа, 57кг почты. Центровка и взлетная масса ВС не превышали установленных пределов.
Полет до начала проведения предпосадочной подготовки проходил без отклонений. В 13 час. 42 мин. экипаж, находясь в зоне Магдагачинского РЦ, вышел на связь с диспетчером а/п Зея запросил состояние запасного аэродрома Завитая, на что получил ответ: "Завитая технически годен, погода хорошая, у нас сию два и может быть меньше, что-то тянет с реки непонятный туман".
Пилот-инспектор БОАО передал диспетчеру: "Меньше не должно быть чем 200 на две тысячи". Эта фраза пилота-инспектора могла оказать влияние на диспетчера КДП МВЛ аэропорта Зея.
Перед началом снижения в 14час. 05мин. мск, экипаж запросил погоду аэропорта Зея, и получил информацию диспетчера, что погода, которую собирается давать синоптик-наблюдатель будет "облачность 120м, видимость менее 2-х км", посоветовал выйти на связь минут через пять. Экипаж настойчиво убеждал диспетчера, что с ВПР ему хватит топлива на запасной, игнорируя требования НПП ГА-78, доложил диспетчеру о решении снизиться до ВПР.
Диспетчер еще раз информировал экипаж, что ориентир видимости на удалении 2км соответствующий минимуму аэропорта не виден и посоветовал не снижаться. Экипаж, имея информацию диспетчера об ожидаемой погоде хуже минимума, не придал должного внимания оценке метеоусловий на аэродроме посадки Зея, проявил самонадеянность. Диспетчер, наблюдая ухудшение видимости ниже минимума и не имея официальной погоды за 14час. 05мин. мск (в учащенный срок наблюдения), замер которой своевременно в нарушение НМО ГА-73 наблюдателем АМСГ Зея не был произведен, потребовав внеочередного наблюдения за видимостью и высотой облачности, своевременных действенных мер по направлению ВС на запасной аэродром не принял.
Диспетчер, приняв по телефону погоду за внеочередной срок наблюдения 14час. 08мин. мск. от наблюдателя "облачность 260м, видимость 2км" (с их объяснений), не потребовал документального оформления погоды на бланке АВ-3 и передал ее на борт 87346.
Экипаж, получив погоду соответствующую минимуму аэродрома, приступил к снижению в зоне РЦ Магдагачи с 7800 до 3000м и, в 14час. 18мин. мск., вошел в зону управления КДП МВЛ Зея.
Экипажу было разрешено дальнейшее снижение до эшелона перехода 1800м, передано давление аэродрома посадки Зея 720 мм рт.ст. и разрешен выход на схему на высоте 1200. В 14час. 23мин. мск. экипаж доложил о пролете ДПРМ на высоте 1200м по давлению аэродрома и получил разрешение на дальнейшее выполнение схемы. В это же время самолет Як-40 № 87647 рейс 675, по расчету прибывающий в а/п Зея в 14час. 48мин. мск. запросил погоду Зеи. Диспетчер, не имея документально оформленной погоды за 14час. 08мин. мск. передал экипажу официальную погоду за 13час. 50мин. мск. и только что полученную от наблюдателя за 14час. 20мин. мск.: "10 баллов слоисто-дождевой, высотой 240м, дождь, видимость две тысячи метров, тихо. Давление 720, температура 11°". Эту погоду мог прослушивать экипаж командира корабля-стажера.
В период ведения связи диспетчер и экипаж допускали нарушения правил ведения связи (не предусмотренные правилами связи фразы: "Меньше не должно быть чем двести на две тысячи",... сейчас специально для меня видимость два км", и т.д.).
Заход до пролета ДПРМ осуществлялся экипажем без отклонений (прокладка схемы выполнена по выписке из радиообмена "экипаж-диспетчер", расшифровка МСРП-12-96 не использовалась из-за "спекания" магнитной ленты в пожаре").
В нарушение НПП ГА-78 диспетчер в процессе захода Як-40 № 87346 не передавал экипажу данных о фактической видимости и высоте облачности, хотя экипаж ВС мог прослушать погоду за 14час. 20мин. мск., переданную диспетчером экипажу самолета Як-40 N 87647 в 14час. 24мин. мск.
Анализ протоколов опроса очевидцев, позволяет сделать вывод, р. Второй пилот в пилотировании не участвовал, бортмеханик находился на своем рабочем месте.
По показаниям бортмеханика, экипаж до ВПР просматривал огни ВПП, но южный торец ВПП был закрыт низкой разорванно-дождевой облачностью. По информации бортмеханика "Оценка", проверяющий сообщил экипажу: "Держу по приборам, что фактическая погода в районе БПРМ в момент происшествия была: низкая разорванно-дождевая облачность, местами достигающая земли, моросящие осадки, слабый ветер северо - западного направления. Снижаясь на прямой, экипаж вышел из 10 бальной облачности до высоты принятия решения 200м. Пилотирование до высоты 200м осуществлял командир корабля-стажер, находящийся на левом пилотском сидении, контролирующее управление осуществлял пилот-инспектор, при запросе бортмеханика: "Решение?", дал команду "Садимся" и перешел к активному управлению.
При подходе к БПРМ самолет вошел в низкую облачность. В нарушение требований НПП ГА-78 экипаж продолжал снижение вне видимости земли, не перейдя на приборное пилотирование самолета. Вопреки здравому смыслу снижение вне видимости земли продолжалось и после срабатывания сигнала "Опасная высота".
Самолет, не выходя из облачности, столкнулся с деревьями, разрушился и частично сгорел.
Пилот-инспектор, командир корабля-стажер и один пассажир погибли, остальные члены экипажа и пассажиры получили травмы различной степени тяжести.
Выводы комиссии
Ø Ø Работник АМСГ а/п Зея - техник-метеоролог не производила наблюдений за метеоявлениями в срок 14час. 05мин., а инженер-синоптик не составила часового прогноза погоды по аэропорту Зея в 14час. 05мин. - чем нарушены требования НМО ГА-73.
Ø Ø Диспетчер КДП аэропорта Зея не потребовал представления официальных данных о погоде за 14час. 05мин. мск. и не информировал экипаж о фактических метеоусловиях на ВПП при входе воздушного судна в район аэродрома, что является нарушением НПП ГА-78.
Вышеуказанные нарушения нормативных документов оказали непосредственно влияние на развитие аварийной ситуации. Метеорологические условия в зоне захода на посадку не соответствовали погоде, переданной экипажу в процессе снижения эшелона полета. Фактически в зоне захода на посадку была низкая разорванно-дождевая облачность, переходящая в туман. При снижении с ВПР самолет попал в условия, ухудшающие видимость ниже установленного минимума погоды. В нарушение требований НПП ГА-78 экипаж не прекратил снижение и не ушел на второй круг, а продолжал снижение с целью установления контакта с земными ориентирами.
Самолет, не выходя из облачности, столкнулся с деревьями, разрушаясь, упал на землю в 350 метрах от торца и в 125 метрах от оси ВПП и сгорел.
Заключение комиссии
Причиной катастрофы самолета Як-40 №87346 явилось нарушение экипажем минимума погоды и преждевременное снижение с целью установления визуального контакта с земными ориентирами при заходе на посадку при неудовлетворительном управлении воздушным движением и метеорологическом обеспечении полета в аэропорту Зея.
Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
Метеорологическое обеспечение полета самолета Як-40 № 87346 в районе аэродрома Зея осуществлялось АМСГ Ш разряда Дальневосточного УГКС. Непосредственное метеообеспечение проводил инженер-синоптик и техник-метеоролог. Метеорологические наблюдения производились с метеоплощадки, расположенной на удалении 1200 метров от порога ВПП МК-25град. вблизи здания КДП. Наблюдение за высотой облачности производилось с использованием ИВО.Схема видимости предусматривала наличие световых ориентиров на 500м, 1200м, 2000м, 10км, 12км.
Метеорологические наблюдения на БПРМ организованы не были. С места основного пункта наблюдений у КДП район БПРМ визуально не просматривался. Поэтому образование тумана в указанном районе с довольно сложными географическими условиями, метеонаблюдателем не могло быть обнаружено. Такие условия затрудняли возможность прогнозирования тумана вблизи БПРМ. При этом взаимодействие между диспетчером КДП и АМСГ по каналу ГТС в нарушение требований НМО ГА-73 не было обеспечено.
Установленная аппаратура связи между диспетчером КДП и синоптиком АМСГ работала неустойчиво, что не обеспечило запись переговоров на магнитофон.
Радиотехническое обеспечение полета Як-40 осуществлялось согласно регламенту работы и без отклонений. Аэродромное и светотехническое обеспечение, уровень подготовки специалистов наземных служб обеспечивали безопасность полетов и на авиационное происшествие влияние не оказали.
Вместе с тем командованием Благовещенского ОАО вопросы радиотехнического обеспечения полетов не были решены в полной мере. Аэропорт Зея не был оборудован диспетчерским радиолокатором и УКВ радиопеленгатором согласно табелю оснащения радиотехническими средствами. Выделенные средства на строительство здания под ОПРС на 1981 год не были освоены.
| Время | Кто работает | Текст |
| 13.42.43 | Э | Мариновка двойка 87346. |
| Д | 346 я Мариновка отвечаю Вам. | |
| Э | 87346 подскажите, пожалуйста, состояние Завитинска. | |
| 13.42.58 | Д | А 346 одну минуту. Я уточню состояние, но у нас скверно. Вообще дают видимость 5,10 баллов слоисто-дождевая 320, 10 средняя, дождь идет, ветер 50 - 3 метра, давление 720. Одну минутку будьте на связи |
| 13.43.25 | Э | 346 понял, ждем. |
| 13.44.15 | Д | 346 я Мариновка. Завитая технически годен, погода там у них хорошая, сплошная облачность где-то 400-500 метров высота нижней кромки. |
| Э | 346 понял, готовьте на Благовещенск 17. | |
| Д | Понял готовить до Благовещенска 17, до связи, ну и это, при снижении с эшелона еще выйдите ко мне на связь. У нас сию два и может быть меньше. Что-то тянет с реки непонятный туман. | |
| 13.44.46 | Э | Меньше не должно быть чем двести на две тысячи. (Другим голосом) 346 понял Вас рассчитываю к Вам в 25 мин. |
| Д | Понял Вас, до связи. | |
| Э | До связи. | |
| 14.05.15 | Э | Мариновка 87346. |
| Д | 346 отвечаю. | |
| Э | Как у Вас сию погода. | |
| Д | 346 сию будут давать облачность 120 метров и видимость менее 2, минут через 5 выйдите. Сию все уточним. | |
| Э | Мариновка 346 понял, у нас хватает с высоты принятия решения и на запасной Благовещенск или Завитинск. | |
| Д | Понял запасной Благовещенск. | |
| Э | Да, и Завитая. Топлива у нас остается 1800, хватает туда и на 30 мин. на сх... (забивает диспетчер). | |
| Д | Не, ну все понятно 346, действительно я вот 2 км не вижу по видимости, а тут еще и облачность. Сейчас метео уточняет через буквально 3-4 минуты. | |
| 14.06.03 | Э | Ну понял. Готовимся идти до ВПР, уйдем на запасной. |
| Д | Мне кажется лучше не снижаться с эшелона. | |
| 14.08.40 | Э | Мариновка 87346. |
| Д | 346 отвечаю Вам. | |
| Э | Последнюю погоду. | |
| Д | 346 высота облачности 260, сейчас специально для меня видимость 2 км. | |
| Э | 346 понял приступил к снижению. | |
| Д | До связи. | |
| 14.18.30 | Э | Мариновка 87346 в зоне 3000. |
| Д | 346 Мариновка посадочный будет 25, ветер 50 3 м, давление 720, сию эшелон перехода 1800 доложите. | |
| 14.18.36 | Э | 346 занимаю 1800, давление 720. |
| 14.19.34 | Э | Мариновка 87346 1800, давление семь два ноль установил. Занимаю 1200 на привод. |
| 14.20.04 | Д | 346 понял Вас, 1200 на привод доложить. |
| 14.20.43 | Э | 346, 1200 Дмитрий доложу. |
| 14.21.36 | Д | 346 Магдагачи вообще закрылись, да? Не принимает никого. |
| 14.21.41 | Э | Да, у них погода не позволяет. |
| Д | Ну, понял. | |
| 14.21.48 | Э | Тахтамыгда закрыта. |
| Д | Знаю. | |
| 14.22.43 | Э | Мариновка 87346, Дмитрий 1200 по схеме. |
| Д | 346 Мариновка понял Вас, левым ко второму 900. | |
| 14.22.55 | Э | 346 занимаю 900. |
| 14.23.01 | Э | Мариновка 87647. |
| Д | А 647 отвечаю Вам. | |
| 14.24.15 | Э | 647 675 рейсом в 48 минут прибываю. Погоду прошу. |
| Д | Понял рассчитываете к нам 48 минут. У меня еще за 13.50 минут, 10 баллов слоисто-дождевая 230, дождь видимость 5 50 3 метра, 720, 12 тепла. Одну минутку свежую беру. | |
| 14.24.35 | Э | Хорошо |
| 14.24.58 | Д | 647 Мариновка, 10 баллов слоисто-дождевая 240, дождь, видимость 2000 метров, тихо. Давление 720, 11 тепла, до связи. Сколько единиц возьмете. |
| 14.25.14 | Э | 647 готовьте 10 человек. |
| Д | Понял, всего 10, до связи. | |
| 14.25.02 | Э | Мариновка 87346, второй выполняю 900. |
| Д | Понял Вас, 600 к третьему. | |
| 14.25.25 | Э | Занимаю 600 346. |
| 14.27.14 | Э | Мариновка 87346, на третьем 600. |
| Д | 346 понял Вас, 400 к четвертому. | |
| 14.27.19 | Э | 346 занимаю 400. |
| 14.28.28 | Э | 87346 на четвертом 400. |
| Д | 346 Мариновка понял Вас. | |
| 14.29.55 | Д | 346 ветерок на 300 метрах 112 9 метров и на 100-46 3 метра. |
| 14.30.04 | Э | 346 на прямой шасси выпущены к посадке готовы. |
| 14.30.08 | Д | 346 Мариновка посадку разрешаю, ветер 60 ... 330 3 метра, полоса мокрая. |
| 14.30.19 | Э | 346 посадку разрешили. |
| 14.32.05 | Д | 346 полосу наблюдаете? |
| 14.32.15 | Д | 346 Мариновка. |
| 14.38.35 | Д | 87647 Мариновки. |
| Э | Мариновка 87647 3000. | |
| Д | 647 Мариновка, борт 87346 674 рейс запросил посадку и вот уже в течение 10 мин., не выходит на связь. | |
| 14.38.49 | Э | Понял. |
| Д | 346 позовите его по всем каналам, передайте в Благовещенск видимо Вам придется возвращаться. | |
| 14.38.58 | Э | 346 647. |
| 14.39.13 | Д | 346 Мариновка. |
| 14.39.15 | Э | 346 647. |
| Д | 87346 Мариновка. | |
| 14.39.34 | Э | 87346 Мариновка зовет. |
| Д | 647 давайте вернемся наверно на Благовещенск, видимо ЧП. | |
| 14.39.49 | Э | Хорошо 647 5700. |
| Д | Спросите Магдагачи, разворачивайтесь на 180, я сейчас принимаю меры выезжать буду сюда к ближней и дальней. Все на ноги поднимаю. | |
| 14.40.04 | Э | Понял Вас. |