Шкірна пластика вільним клаптем шкіри

Вивихи нижньої щелепи

а) гострі і хронічні

б) передні і задні

в) односторонні і двосторонні

г) травматичні і вроджені

Артрити СНЩС

а) гострі і хронічні

б) - інфекційні

1) неспецифічні

2) специфічні

А) РЕВМАТИЧНІ

а) туберкульозний

Б) РЕВМАТОЇДНІ

б) сифілітичний

в) актиномікотичний

г) гонорейний

Д) ГРИПОЗНИЙ

Е) СКАРЛАТИНОЗНИЙ

Є) БРУЦЕЛЬОЗНИЙ

- НЕІНФЕКЦІЙНІ (ДИСТРОФІЧНІ)

- травматичні

1) ХРОНІЧНА ТРАВМА

2) ГОСТРА ТРАВМА

Артрози СНЩС

Анкілози СНЩС

а) вроджені і набуті

б) фіброзні і кісткові

в) односторонні і двосторонні

г) внутрішньосуглобові і позасуглобові

Контрактури СНЩС

а) стійкі і нестійкі

б) - запальна (тризм)

- посттравматична

- рубцева

- адинамічна

- неврогенна

- артрогенна

- больова

- міогенна

в) вроджені і набуті

Больова дисфункція СНЩС

Вивих – це повне стійке зміщення суглобової головки за межі її фізіологічної рухомості (суглобової ямки), що викликає порушення її функції. Неповне зміщення називається підвивих.

Артрит – це запальні процеси СНЩС.

Артрози – це дистрофічні захворювання тканин СНЩС. В основі якого лежить дегенерація суглобового хряща, яка приводить до його витончення і розволокнення, оголення кістки і кісткового розростання.

Анкілоз – це стійка деформація СНЩС з значним обмеженням або повною відсутністю рухомості в суглобі внаслідок запалення, дегенеративного процесу чи травми.

Контрактура – це стійке повне або часткове обмеження рухів в суглобі, яке виникає в результаті змін які проходять за його межами.

Больва дисфункція СНЩС (синдром Костена) – симптомокоплекс який характеризується тупими болями СНЩС, головними болями, болями в області шийного відділу хребта, потилиці і позаду вушної раковини, які посилюються під кінець дня. Клацаням в СНЩС під час прийому їжі, зниженням слуху, шумом в вухах, печією в горлі і в носі.

Тема 1

АНКІЛОЗ СНЩС.

Анкілоз— фіброзне або кісткове зведення щелеп, пов'язане із стійкими змінами усередині суглоба. При цьому відбувається зрощення поверхонь суглобової голівки нижньої щелепи з суглобовою впадиною скроневої кістки фіброзною або кістковою спайкою.

Етіологія. Захворювання розвивається в основному в дитячому і юнацькому віці. Причинами його можуть бути інфекційні процеси (скарлатина, дифтерія, кір, тифи, віспа, туберкульоз, актиномікоз, остеомієліт щелеп), травми, післяродові травматичні пошкодження, в одиничних випадках відмічається зниження рухомості в суглобі, що виникає ще до народження дитини. запальні процеси поблизу виросткового відростка (отит, мастоїдит).

Розвиток анкілозу можливий також (як у дітей, так і у дорослих) у зв'язку з артритами будь-якої іншої етіології. За наявними даними, в мирний час близько 30% анкілозів виникає в результаті пошкодження виросткового відростка нижньої щелепи і суглобової ямки скроневої кістки при падіннях, ударах в область підборіддя і травмах під час пологів; 22% - внаслідок вторинного септичного ураження суглобу при гнійному отиті; 13% - через ураження головки нижньої щелепи остеомієлітом; гонорейні, ревматичні, деформуючі артрити бувають причиною анкілоззів у 13% хворих.

Патогенез. Інфекція проникаючи в СНЩС викликає гострий або хронічний запальний процес. Під впливом запалення суглобові поверхні і диск некротизується, а потім заміщаються грануляційною а потім фіброзною і кістковою рубцевими тканинами. Одночасно, як відповідь на запальний процес відбувається продукування кісткових балок в вигляді кісткових виступів, зрощення яких між собою і з утвореною рубцевою тканиною веде до утворення анкілозу.

Нерідко гостре запалення з суглобу поширюється на близько лежачі кісткові і м’ягкі тканини, що приводить до бурхливого проліферативного процесу в навколишніх тканинах з розвитком грубих рубцевих і кісткових зрощень між скроневоюі верхнім відділом гілки нижньої щелепи.

Чим раніше у хворого розвинувся патологічний процес в суглобі, тим сильніше виражена повторно виникаюча деформація всієї нижньої щелепи, особливо на хворій стороні. Це пов'язано з ураженням зон росту в області гілки щелепи і адинамією (відсутністю функції жування) нижньої щелепи, а також відтягуючою дією групи м'язів, що кріпляться до її підборідного відділу. В результаті спостерігається одностороннє недорозвинення гілки нижньої щелепи, вкорочення тіла і зсув її підборідного відділу; в області кута щелепи з'являється патологічна викривленість його нижнього краю у вигляді шпори.

Недорозвинення нижньої щелепи спричиняє за собою затримку розвитку решти кісток

обличчя їх деформацію, зокрема деформацію верхньої щелепи і верхнього зубного ряду.

Клініка. Вроджені анкілози спостерігаються виключно рідко. Неодмінним симптомом анкілозу є стійке повне або часткове обмеження розкриття рота, тобто обмеження опускання нижньої щелепи і повна відсутність ковзаючих рухів в ураженому суглобі по горизонталі. Можливість відкривання рота у хворих з кістковими анкілозами одні автори пояснюють еластичністю самої нижньої щелепи, а інші - наявністю в кістковому конгломераті, що охоплює суглоб, більш менш значного шару фіброзної тканини.

Можливість деякого відведення фронтального відділу нижньої щелепи обумовлена, перш за все, еластичністю її ангулярних відділів, а також неповним заповненням порожнини суглобу кістковими спайками.

Ступінь рухливості головки нижньої щелепи визначається шляхом її пальпації попереду козелка вуха і через передню стінку зовнішнього слухового проходу. При фіброзному анкілозі лікар відчуває ледве помітну рухливість головки нижньої щелепи, чого немає при синостозі. Проте, не дивлячись на повний синостоз в ураженому суглобі, зберігається, хоча і незначна, рухливість головки нижньої щелепи на здоровій стороні. Це виявляється можливим за рахунок еластичності всієї ніжньощелепної кістки. Іноді, у випадках рецидиву анкілозу, відмічається стійко фіксований відкритий прикус. Це зазвичай є наслідком рецидиву після оперативного втручання, при якому резекується значний фрагмент гілки щелепи, або результатом неправильної фіксації нижньої щелепи після операції, а також механотерапії, що неправильно проводиться, коли хворий приділяє увагу тільки відкрванню рота.

При обстеженні дорослого хворого, у якого анкілоз розвинувся в дитячому віці, виявляють виражену затримку росту ураженої половини нижньої щелепи і всієї відповідної половини обличчя. Проте і у дітей з анкілозами помітна асиметрія обличчя внаслідок зсуву підборіддя і кінчика носа в хвору сторону, зменшення всіх розмірів ураженої половини тіла і гілки нижньої щелепи (одностороння мікрогенія або мандибулярна ретрогнатія). До того ж вушна раковина на хворій стороні може бути розташована нижче, ніж на здоровій. В результаті цього здорова половина обличчя виглядає запалою і сплощеною. Відбувається множинне руйнування зубів, масивні зубні відкладення з явищами гінгівіту; прикус перехресний. При двосторонньому анкілозі різко виражене западання відділу підборіддя нижньої щелепи унаслідок вкорочення з обох боків основи тіла і гілок, що приводить до зсуву язика порушення функції дихання. Передній відділ верхньої щелепи як би нависає над нижнім. Порушується прикус. Часто передні нижні зуби контактують із слизовою оболонкою піднебіння. Спостерігається їх дистопія (віялоподібність розташування фронтальних зубів). Санація порожнини рота неможлива.

Неможливість нормального прийому і розжовування їжі приводить до появи гінгівіту, патологічних ясенних кишень, до відкладення великої кількості зубного каменю, множинного ураження зубів каріозним процесом і віялоподібного зсуву зубів. У разі блювоти (при інтоксикації, сп'янінні) таким хворим загрожує аспірація і асфіксія.

Якщо в дитячому віці уражаються обидва суглоби, розвивається двостороння мікрогенія, що характеризується так званим „пташиним обличчям”, тобто різким недорозвиненням всього нижнього відділу обличчя.

У разі розвитку анкілозу у дорослої людини, у якої вже закінчилося формування скелету, затримка в розвитку нижньої щелепи незначна або абсолютно відсутня. В результаті тривалого анкілозування різко порушується функція живлення і мовлення, особливо при двосторонніх фіброзних і кісткових анкілозах. В цих випадках внаслідок недостатнього розкривання рота повністю або майже повністю виключається їжа нормальної консистенції. Хворі харчуються рідкою або кашкоподібною їжею через вузьку щілину між зубними рядами, через щілину на місці відсутнього зуба або позадумолярну щілину, хліб їм доводиться протирати пальцем крізь щілини між зубами.

Фіброзний анкілоз рентгенологічно характеризується нерівномірністю ширини суглобової щілини, остання місцями майже не простежується внаслідок утворення фіброзних спайок.

Обов'язковими рентгенографічними ознаками у хворих з повним кістковим анкілозом є повна або часткова відсутність суглобової щілини, переходу структури однієї кістки в іншу і відсутність зображення контурів тих відділів кісток, які утворюють зчленування.

Якщо анкілоз розвинувся давно (у ранньому дитинстві), на рентгенограмі відмічатиметься вкорочення гілки і потовщення виросткового відростка нижньої щелепи, останній розширений, у вигляді кісткового розростання з'єднується з суглобовою впадиною скроневої кістки. Кут щелепи деформований, на ньому утворюється шпора. Наявність нижнього непрорізаного 7 або 8 зуба в області її гілки.

Якщо до процесу залучається вінцевий відросток, то він з суглобовим складає єдиний кістковий масив. Вирізка нижньої щелепи зменшена, зливається з відростками гілки нижньої щелепи або має гострокутну форму.

Диференціальний діагноз. Неускладнений кістковий анкілоз необхідно диференціювати з кістковою контрактурою нижньої щелепи, а також з механічними факторами які перешкоджають відкриванню рота. Перешкоди можуть бути обумовлені пухлиною (остеомою, одонтомою, саркомою і т. д) в області гілки щелепи, горба верхньої щелепи або виличної кістки. Тому для остаточного встановлення діагнозу слід провести ретельне пальцеве дослідження (при цьому вказівний палець вводять між горбом верхньої щелепи і гілкою нижньої щелепи хворого, також пальпують бічну стінку глотки) і рентгенографію.

При фіброзній, кістковій або кістково-фіброзній контрактурі нижньої щелепи, що не поєднується з анкілозом, обмеження її рухомості викликане позасуглобовими фіброзними або кістковими стяжками або розростаннями.

Діагноз анкілозу повинен грунтуватися на даних анамнезу (з'ясування етіологічного чинника і динаміки захворювання), клінічного і рентгенографічного обстеження, а саме:

а) стійке повне або часткове обмеження рухів у СНЩС

б) деформація виросткового відростка

в) зміна розмірів і форми нижньої щелепи на ураженій стороні

г) наявність рентгенографічних ознак анкілозу.

Оглядаючи область суглобів, необхідно звертати увагу на наявність на шкірі рубців (слідів поранення або запалення), післяопераційних шрамів позаду вушної раковини (з приводу мастоїдиту, отиту) і виділення гною з зовнішнього слухового проходу, а також на положення вушних раковин, відділу підборіддя нижньої щелепи і на рівень її нижнього краю на хворій і здоровій сторонах.

Лікування. Основним завданням являється відновлення рухомості нижньої щелепи і виправлення форми лиця. Починати лікування анкілозів потрібно якомога раніше, з консервативних заходів, бажано у фазі фіброзних внутрішньосуглобових спайок. Цим попереджається розвиток важких вторинних деформацій всього лицевого відділу черепа. У початковій стадії захворювання слід використовувати фізіотерапевтичні методи (фонофорез, ультразвук), розсмоктуючі медикаментозні засоби (розчин йодиду калію, лідазу, гиалуронідазу, гідрокортизон і т. д.). Іноді хворому всередину суглобу шляхом ін'єкції вводять по 25 мг. гідрокортизону 2 рази на тиждень, всього 5-6 ін'єкцій. Під впливом гідрокортизону розсмоктуються (особливо молоді) фіброзні спайки всередині суглобу.

Лікують анкілоз також хірургічним шляхом, додатково призначаючи ортодонтичні і ортопедичні заходи.

Вибір методу хірургічного втручання являє собою складне завдання.Всі сучасні хірургічні методи, які використовуються для лікування анкілозу, можна розділити на наступні основні групи:

1) екзартикуляція головки нижньої щелепи, всього виросткового відростка або виросткового і вінцевого відростків разом з розташованою нижче ділянкою гілки щелепи і подальша їх заміна ауто-, алло- або ксеногенним кістковим або костково-хрящовим трансплантатом, металевим, металокерамічним або другим експлантатом.

2) остеотомія по лінії колишньої порожнини суглобу або в зоні верхньої третини гілки нижньої щелепи з подальшим моделюванням головки нижньої щелепи і покриттям її ковпачком-прокладкою.

3) розтин або розрив рубців, утворених всередині суглобової капсули, низведення виросткового відростка вниз.

Існує велика кількість модифікацій розсічення кістки і пропозицій щодо матеріалу для інтерпозиції між розсіченими поверхнями. Відновлення рухомості нижньої щелепи зводиться до утворення несправжнього суглобу.

Лікування неускладнених фіброзних анкілозів.

Редрессація нижньої щелепи.

Розтин фіброзних спайок всередині суглобу.

Лікування кісткових анкілозів і вторинного деформуючого остеоартрозу.

При кожній операції з приводу кісткового анкілозу потрібно дотримуватися наступних принципів: більш високе проведення остеотомії, тобто ближче до рівня природної суглобової порожнини; збереження висоти гілки щелепи, а якщо вона вкорочена - доведення її висоти до нормальних розмірів.

Рівень остеотомії і характер артропластики визначають за даними рентгенографії, які перевіряють під час операції шляхом огляду кістки в області рани.

При різкій асиметрії нижньої щелепи (за рахунок односторонньої мікрогенії) необхідно встановити її підборідний відділ в нормальне серединне положення, а утворену позадущелепну впадину, усунути.

При двосторонньому анкілозі, що викликав різку двосторонню мікрогенію, слід висунути вперед всю мобілізовану нижню щелепу, щоб усунути спотворення профілю обличчя «пташине обличчя», поліпшити умови для відкусування і пережовування їжі, забезпечити умови нормального дихання і позбавити хворого від западання язика під час сну.

Артропластика за методом П.П. Львова.

Артропластика за А.А. Лімбергом.

Артропластика по Ю. І. Вернадському.

Артропластика за I методом Г.П. Вернадської і Ю. І. Вернадського (а.с. №547212, 1975)

Артропластика за методом В.С. Йовчева.

Артропластика за методом В.І.Знаменського.

Артропластика за методом Г.П. Іоаннідіса.

Артропластика за методом Д.М. Нікандрова.

Артропластика за методом В.А. Маланчука і співавторів.

Артропластика за методом Н.Н.Каспарової.

Ускладнення ділять на ті, що виникають в процесі операції, незабаром після операції і у віддалені терміни. Найбільш поширеним ускладненням під час операції є пошкодження гілок лицьового нерву і крупних судин. Особливо часто пошкодження гілок лицевого нерву спостерігається при доступі до СНЩС через підвиличний розріз (за А.Е. Рауером) і при типовому підщелепному доступі. Тому рекомендується застосовувати доступ за Г.П.Іоаннідісом.

Під час скелетування гілки нижньої щелепи, остеотомії і розведення фрагментів кістки можлива значна кровотеча через поранення вен і артерій. Відомі випадки сильної артеріальної кровотечі, для зупинки якої доводилося вдаватися до перев'язки зовнішньої сонної артерії або до тугої тампонади раневої поверхні і навіть припиняти операцію.

В літературі описані випадки поранення судин головного мозку долотом, що зісковзнуло (під час остеотомії гілки),і проникло в порожнину черепа.

У ранньому післяопераційному періоді найбільш часте ускладнення - запалення, нагноєння в зоні операції (флегмона, абсцес, остеомієліт), яке зазвичай пов'язане з розривом слизової оболонки порожнини рота і інфікуванням рани. Можливі також парези або паралічі крайової гілки лицевого нерву.

Після операцій зведення і витягнення переміщеної щелепи за накісний зажим (за А.А. Лімбергом) може виникнути крайовий остеомієліт нижньої щелепи, після операції з інтерпозицією клітковини стебельчатого клаптя (за А.А. Лімбергом) - розрив слизової оболонки порожнини рота, значна венозна кровотеча, нагноєння рани біля накісного зажиму, пошкодження стовбуру лицевого нерву, після операцій з закладкою біопластмаси (за Л.М. Медвєдєву) - алергічна реакція на чужорідний білок, можливий також тимчасовий парез крайової гілки нижньої щелепи лицевого нерву.

Навіть цілеспрямована післяопераційна профілактика запалень у хворих шляхом застосування антибіотиків не завжди успішна. Тому строге дотримання вимог асептики і антисептики під час операції (в тому числі і перш за все - попередження перфорації слизової оболонки рота) є запорукою загоєння ран первинним натягом після усунення анкілозів СНЩС.

Прогноз артропластики залежить від виникнувших під час операції і невдовзі після неї ускладнень. Застосування мягкотканиних прокладок не усуває асиметрії обличчя, особливо при відкритому роті. В зв'язку з цим доводиться застосовувати різного роду протези і шини (типу Ванкевич, Вебера), а також контурну пластику, що базується на реконструкції гілок і тіла нижньої щелепи.

Тема 2

КОНТРАКТУРИ СНЩС.

Нерідко контрактура поєднується з внутрішньосуглобовими спайками (тобто з анкілозом).

Етіологія. Контрактура виникає на грунті змін в шкірі, в підшкірній клітковині, що оточує суглоб, в жувальних м'язах, у фасції (привушно-скроневій), в нервових волокнах травматичного або запального походження.

Грубі фіброзні і кісткові зрощення переднього краю гілки нижньої щелепи або її вінцевого відростка з виличною дугою або горбом верхньої щелепи можуть виникнути після вогнепальних і невогнепальних пошкоджень скроневої, виличної і щічної областей, а також після помилкової ін'єкції розчинів (спирту, формаліну, кислот, перекису водню і т. п.), що викликають некроз м'яких тканин навколо щелепи на місці ін'єкції. Після некрозу нормальні тканини заміщаються рубцевими.

Контрактури на грунті тривалої адинамії головки нижньої щелепи, тому, що міжщелепне зв’язування відламків нижньої щелепи може доповнюватися утворенням рубців в товщі щік або губ, якщо одночасно з переломом щелепи були пошкоджені м'які тканини обличчя.

Неврогенна контрактура може розвинутися на грунті рефлекторно-больового скорочення жувальних м'язів (викликаного перикоронаритом, остеомієлітом, травмою м'язів голкою під час проведення анестезії), спастичних паралічів і істерії.

Запальна контрактура (тризм) виникає при безпосередньому і рефлекторному подразненні апаратів, пов'язаних з іннервацією жувальних м'язів (больове подразнення з вогнища запалення).

Рубцева контрактура виникає внаслідок рубцевих змін тканин, що оточують нижню щелепу. Це відбувається при виразково-некротичних процесах в порожнині рота (нома, ускладнення після скарлатини, тифу, серцево-судинної декомпенсації), хронічних специфічних процесах (сифіліс, туберкульоз, актиномікоз), термічних і хімічних опіках, травмі (зокрема після операцій видалення доброякісних і злоякісних пухлин). Загоєння ран вторинним натягом веде до утворення рубцевої тканини, представленої колагеновими волокнами, яка практично не розтягується. Це приводить до деформації тканин і органів.

Клініка запальної контрактури. Розрізняють три ступені запальної контрактури. При першому ступені відкривання рота слабо обмежене і можливо в межах 3-4 см. між ріжучими поверхнями верхніх і нижніх центральних зубів; при другому - відмічається обмеження відкривання рота в межах 1-1,5 см.; при третьому - рот відкривається менш ніж на 1см. Якщо в основі запальної контрактури лежить гостре зпалення жувальних м’язів (тризм на грунті міозиту), спроби насильницького розведення щелеп викликають біль.

Клініка рубцевої контрактури. Розрізняють дерматогенну, десмогенну (сполучнотканинну), міогенну, мукозогенну і кісткову рубцеві контрактури. Клінічна картина характеризується зведенням щелеп I, II, III ступеню. Дерматогенні і мукозогенні рубці, а також рубці, що заміщають наскрізний дефект, визначаються візуально, глибокі - пальпаторно. Рухи суглобових головок зберігаються (невеликі гойдаючі і бічні рухи нижньої щелепи). При стійких рубцевих і кісткових зрощеннях зведення щелеп може бути особливо сильним, але спроба розведення їх в цьому випадку не супроводжується гострими больовими відчуттями. Пальпаторно при цьому іноді можна визначити грубі рубцеві спайки у всьому присінку рота або в ретромолярній області, в області виличної кістки, вінцевого відростка.

У випадках, коли травма або запальний процес виникли у дорослої людини, зовні помітної грубої асиметрії обличчя, а також змін форми гілки, виросткового відростка, кута і тіла нижньої щелепи не відмічається. Якщо ж захворювання розвинулося ще в дитячому або юнацькому віці, то до моменту обстеження (у дорослого) лікар може виявити (клінічно і рентгенографічно) грубі анатомічні порушення: недорозвинення гілки і тіла щелепи, зсув її підборідного відділу в хвору сторону.

Лікування контрактур повинне бути патогенетичним. Якщо контрактура центрального генезу, хворого направляють в неврологічне відділення лікарні для усунення основного етіологічного чинника (спастичний тризм, істерія).

Лікування запальної контрактури зводиться до ліквідації запального процесу (видаляють причинний зуб, розкривають флегмону або абсцес) а потім проводять антібіотико-, фізіо- і механотерапію. У разі неможливості доступу до розтину гнійного вогнища в порожнині рота необхідно зняти спазм жувальних м'язів шляхом проведення блокади рухових гілок третьої гілки трійчастого нерва по Берше-Дубову. При тривалості запального процесу із зведенням щелеп більше 2 тижнів показана фізіотерапія і лікувальна гімнастика.

Лікування рубцевих контрактур може бути консервативним, із застосуванням парафіну, пірогеналу, тканинній терапії за С.П. Філатовим, лідази, репідази, гідрокортизону, вакуум-терапії, ультразвука, гелій-неонового лазера і так далі. Головна мета консервативного лікування - запобігання розвитку гіалінозу колагенових волокон. Ці методи лікування ефективні при свіжих, «молодих» рубцях давністю не більше 12 міс. В інших випадках показано хірургічне лікування. Оперативне втручання полягає в розтині рубців, видаленні рубцевої тканини і заміщенні її іншою тканиною.

Використовують різні методи пластики: зустрічними трикутними клаптями, клаптем на ніжці, вільну пересадку тканин (шкіра, підшкірна клітковина, фасція і так далі), за допомогою філатовського стебла, клаптем із застосуванням мікросудинних анастомозів (при глибоких рубцях).

В післяопераційному періоді необхідно здійснити низку заходів, попереджаючих рецидив контрактури і зміцнюючих функціональний ефект операції. До них відноситься активна і пасивна механотерапія, починаючи з 8-10-го днів після операції (бажано - під керівництвом методиста).

Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури (опромінювання променями Букки, іоногальванізація, діатермія), сприяючі профілактиці утворення грубих післяопераційних рубців, а також ін'єкції лідази при тенденції до рубцевого стягування щелеп.

Після виписки з стаціонару необхідно продовжувати механотерапію протягом 6 місяців - до остаточного формування сполучної тканини в області колишніх раневих поверхонь. Періодично паралельно з механотерапією потрібно проводити курс фізіотерапії. При виписці необхідно забезпечити хворого простими пристосуваннями - засобами для пасивної механотерапії (пластмасові гвинти і клини, гумові розпірки та ін.).

Причинами рецидивів контрактур є: недостатнє видалення рубців під час операції, застосування (для епідермізації рани) не розщепленого, а тонкого епідермального клаптя А. С. Яценко-Тiersh; некроз частини пересадженого клаптя шкіри; недостатньо активна механотерапія, ігнорування можливостей фізіотерапевтичної профілактики виникнення і лікування рубцевих стяжок після операції.

Рецидиви контрактур частіше виникають у дітей, особливо у оперованих не під наркозом або потенційованим знеболенням, а під звичайною місцевою анестезією, коли хірургові не вдається виконати операцію по всіх правилах. Крім того, діти не виконують призначень по механо- і фізіотерапії. Тому у дітей особливо важливе правильне виконання самої операції і призначення після неї грубої їжі (сухарі, бублики, льодяники, яблука, морква, горіхи і т. п.).

Тема 3

ЛЕКЦІЯ № 2

ІСТОРІЯ ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ. МІСЦЕВОПЛАСТИЧНІ ОПЕРАЦІЇ У ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ДІЛЯНЦІ. ПРИНЦИПИ ПЛАНУВАННЯ, МЕТОДИ ТА ПРИЙОМИ МІСЦЕВО ПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦІЙ. НАБУТІ ДЕФЕКТИ І ДЕФОРМАЦІЇ ГУБ, ЩІК, НОСА, ПІДБОРІДДЯ; УСУНЕННЯ ЇХ МІСЦЕВИМИ ТКАНИНАМИ, ЗОКРЕМА КЛАПТЕМ НА НІЖЦІ.

Шкіра за займаною нею площею є найкрупнішим органом людського тіла, що має особливе значення. Її дефекти представляють загрозу для всього організму, заважають його функціонуванню і досить неестетичні.

Пересадка шкіри в цілях усунення дефекту — найчастіша відновна операція в пластичній хірургії. Науково-дослідна діяльність, пов'язана з розробкою методів пересадки шкіри, навчання і вдосконалення фахівців вирішують важливі задачі в цій області.

Ні в одній області оперативної хірургії не можна обійтися без знання методів пересадки шкіри, бо у всіх цих областях проводяться операції, пов'язані з виникненням шкірних дефектів (головним чином, це операції по видаленню пухлин і інших патологічних утворів, пов'язаних з шкірою). А ці дефекти хірург повинен усунути відразу ж, на останньому етапі оперативного втручання.

Лікування пов'язаних з шкірою пухлин не може бути успішним, якщо хірург, що видаляє таку пухлину, не знайомий з методами пересадки шкіри. Адже у такому разі він не наважується і на достатньо радикальну операцію і тим самим передрікає трагічну долю хворого. Радикальне видалення, що не зважає на розміри виникаючого дефекту шкіри, і негайне усунення цього дефекту — ось ключ сучасного успішного лікування пухлин, пов'язаних з шкірою.

Хірург також повинен володіти певними методами пересадки шкіри і застосовувати їх як при первинній обробці ран, по можливості відразу усуваючи виниклі дефекти, так і при віддалених, пізніх втручаннях. Вельми корисно, якщо він знайомий і з складнішими методами відновної хірургії.

В наші дні оперативні методи застосовує і найконсервативніша у минулому область медицини — дерматологія; в спеціалізованих онкологічних відділеннях проводиться хірургічне лікування доброякісних і злоякісних пухлин шкіри, в хірургічних стоматологічних відділеннях — вроджених і набутих її змін, а також самих різних інших захворювань.

Завдання, що стоять перед пластичною хірургією, зводяться до відновлення форми і функції окремих органів, втрачених або пошкоджених в результаті захворювань і травм, до ліквідації наслідків, що виникли після травм, і до відновлення органів, видалених оперативним шляхом. Крім того, пластична хірургія займається лікуванням вроджених аномалій і корекцією ряду дефектів, що відбиваються на діяльності людини. Важливим завданням пластичної хірургії є закриття дефектів на поверхні людського тіла. Деякі фізичні недоліки і аномалії бувають типовими (ряд вроджених вад розвитку, поранення, наприклад, скальпування, косметичні дефекти). В більшості випадків, проте, згадані фізичні недоліки можуть бути атиповими.

Під пластикою нині слід розуміти відновлення нормальної форми та функції частин тіла, окремих органів і тканин, які були недорозвинені в ембріональному періоді або зруйновані в результаті хвороби, травми, операції.

Пластичні операції з метою відновлення втрачених органів робили вже в далекій давнині в Єгипті, Індії, Тібеті, і це мистецтво зі східних країн із стародавньою культурою було перенесене в країни Європи.

У стародавніх книгах тібетського монастиря було знайдено опис плас­тики носа із шкіри лоба. Пізніше цю ж операцію було описано в книгах індійської енциклопедії Аyurvedy, де повідомляється, що брахмани, чле­ни касти коомас (coomas) створювали носи із шкіри обличчя або лоба зло­діям, у яких за вчинені ними злочини були відтяті носи.

Римський лікар Цельс у перші десятиліття нашого літочислення пи­сав уже про пластику не тільки носа, але й губ і вух. Потім, з розпадом Римської імперії і занепадом світової культури, настала велика перерва в поступі медицини, в тому числі і в розвитку пластичних операцій. І тіль­ки наприкінці XVI століття (в 1597 р.) італійський професор з Болоньї Гаспар Тальякоцці описав пластику носа із шкіри плеча, а також спосіб відновлення вушної раковини і губ. Незважаючи на те, що Тальякоцці був проклятий церквою за втручання в «діяльність бога», жителі Болоньї оцінили заслуги свого земляка і поставили йому пам'ятник — постать лю­дини, яка тримає в руці ніс. Вказані пластичні операції носа й досі опи­сують, як індійський (пластика носа із шкіри лоба) і італійський (пласти­ка носа із шкіри плеча) способи.

В Індії і в Італії тих часів було також відомо, що відтята частина носа може прижитися, якщо її пришити на те місце, де вона була раніше.

Про приживлення відтятої частини носа повідомляли й лікарі XVIII століття. У XIX столітті почали робити пластичні операції на інших ор­ганах. У 1852р. М.І.Пирогов запропонував кістковопластичну операцію при ампутації стопи. В 1865 р. Ю.Шимановський (Київ) написав книгу про пластичні операції на поверхні людського тіла. Французький хірург Ольє повідомив про трансплантацію кістки і надкісниці, а Реверден (1869) — про вільну пересадку клаптика шкіри.

У 1871 р. АС.Яценко написав дисертацію про розроблений ним ме­тод пересадки шкіри на всю товщу великим клаптем; С.Н.Янович-Чайнський запропонував пересаджувати шкірні клапті більшої товщини, ніж це робив Реверден; Тірш, вивчивши праці Ревердена і Ольє, на XI з'їзді німецьких хірургів (у 1886 р.) висловив думку про те, що доцільно покривати рани тонким шаром епідермісу. У 1893 р. Краузе на XIX з'їзді німецьких хірургів зробив повідомлення про пересадку на рани шкірних клаптів на всю товщину, як це раніше рекомендував А.С. Яценко.

У подальшому з удосконаленням вільної шкірної пластики було запро­поновано перфорувати шкірний трансплантат.

В.П. Філатов (1917) запровадив метод шкірної пластики з допо­могою круглого мігруючого клаптя. Метод Філатова набув великого поширення.

Останнім часом, крім пластики шкіри, м'язів, сухожиль і кісток, одер­жавши позитивні наслідки щодо усунення тканинної несумісності, почали з успіхом робити пересадку органів.

Трансплантатом(від лат. transplantare — пересаджувати) прийнято називати тканину, пересаджену з одного місця на друге.

Розрізняють вільну пересадку, пластику клаптем тканини на ніжці і метод переміщення тканини на дефект з прилеглого сусіднього місця.

При вільній пересадці відпрепарована частина тканини або органу повністю переноситься на інше місце для усунення дефекту.

Пластика клаптем на ніжці — це метод пересадки тканини, який по­лягає в тому, що перенесена тканина лишається з'єднаною одним кінцем («живильною ніжкою») з материнським, первісним місцем. Через живиль­ну ніжку проходять судини і забезпечують кров'ю пересаджені частини тканини до повного приживлення трансплантата на новому місці. Прикла­дом такої трансплантації є італійський метод пластики носа і метод В.П. Фі­латова мігруючої пластики шкіри на ніжці. Метод переміщення ткани­ни з прилеглого сусіднього місця використовується також при закритті різних шкірних дефектів.

Застосовують аyтопластику, гомопластику, гетеропластику і алоплас­тику.

Якщо для пересадки тканину або орган беруть у того ж індивідуума, така трансплантація називається аyтопластикою (від грецького autos — той же самий і plasein— формувати).

В тих випадках, коли пересаджується тканина або орган, взяті від індивідуума того ж виду (від людини людині), то така пересадка має наз­ву гомопластики (від грецького homos — подібний).

У рідких випадках пересаджують орган або тканину, взяті у інди­відуума іншого виду (від тварини людині). Ця трансплантація дістала назву гетеропластики (від грецького heteros — інший).

Пластичні пересадки штучно виготовлених трансплантатів з таких матеріалів, як слонова кістка, метал, пластмаса та ін., називають ало­пластикою (від грецькогоallos - сторонній).

За останні 40 років у зв'язку з розвитком хімії високомолекулярних сполук запропоновано багато штучних пластичних матеріалів, які від­значаються великою еластичністю, пружністю, стійкістю до тривалого механічного діяння і хімічних впливів навколишнього середовища, що збільшило можливості широкого застосування пластмас у хірургії.

Нині в алопластиці застосовуються такі полімери, як капрон, нейлон, орлон, дакрон (синоніми — лавсан), тефлон та ін.

Добре зарекомендували себе різного виду пластини, плівки, нитки і сітки, губки, тканинні і в'язані матеріали, гофровані трубки, тесьма та інші форми пластмас. Вони використовуються для з'єднання, укріплення стінок органів, заміни апоневрозів, перегородок серця, сег­ментів судин і для інших цілей.

Пересаджені гомо- і гетеротрансплантати протягом перших 12—24 го­дин живуть за рахунок запасів, збережених у них поживних речовин та обмінних процесів між клітинами трансплантата і тканини, що його ото­чують. Якщо спочатку це має характер фізичного явища, то невдовзі, через 24 години, судини трансплантата починають зростатися із судинами ложа, і через 3—5 днів кров вже в достатній кількості входить у транс­плантат, поступово нормалізуючи в ньому обмін речовин.

Різні тканини й органи приживають після пересадки неоднаково. Та­кі тканини, як фасція, хрящ, жир, при температурі + 4° можуть довгий час зберігати життєздатність і приживати на новому місці. Набагато мен­шою життєздатністю відзначаються складні органи (печінка, нирки та ін.).

Хворого, якому пересаджують орган або тканину, називають реци­пієнтом, а людину, від якої беруть орган або тканину,— донором.

Умовою для доброго приживлення трансплантата є відносно задовіль­ний стан організму реципієнта в цілому і для пересадки зокрема. Хворого реципієнта необхідно старанно готувати до пересадки. Наприклад, після перенесеної тяжкої травми неодмінно слід створити хворому спокій, при­значити калорійне, з достатньою кількістю вітамінів, харчування. Рани, які необхідно закрити з допомогою плас­тики, повинні бути очищені від гнійно-некротичних нальотів, і грануляції їх мають бути здоровими (пружні, яскраво-рожеві, некровоточиві). Щодо сві­жих втрат тканин, які виникли при операції або під час поранення, то ці дефекти можна відразу ж усунути методом пересадки відповідного транс­плантата.

За характером пересаджуваної тканини розрізняють: шкірний, м'язо­вий, сухожильний, нервовий, кістковий, хрящовий, судинний, органний, комбінований (сухожильно-м'язовий, кістково-сухожильний) та інші види пластики.

Пластична хірургія зовсім не є мистецтвом, яким може опанувати всього лише невелике число осіб, а спеціальністю, що вимагає, правда, більшого творчого таланту, ніж інші хірургічні дисципліни, доступною, проте, кожному хірургові, що одержав хорошу основну хірургічну підготовку, володіє спритністю і що відрізняється високими моральними якостями.

До тих, хто себе хоче присвятити хірургії, закон не пред'являє ніяких особливих вимог ні відносно їх морального профілю, ні відносно фізичних даних. Вважається, що тільки люди, що володіють хорошим характером, виберуть благородну професію лікаря. Треба, проте, нагадати, що хірург повинен завжди знаходитися в такому хорошому фізичному і психічному стані, щоб бути в змозі у будь-який момент вирішувати складні задачі. Для цього хірург повинен багато в чому собі відмовляти, бути дисциплінованим і дотримуватись певного режиму. Крім того, хірург повинен доглядати за своїми робочими органами — руками і пальцями. Початківець добре поступить в тому випадку, якщо приділятиме належну увагу вправам для рук і пальців. З цього, проте, зовсім не слід робити висновок, що лікар, що вирішив присвятити себе пластичній хірургії, повинен стати еквілібристом. Не підлягає сумніву, що кращу хірургічну ерудицію лікар придбає в тому випадку, якщо весь час проводитиме операції. Проте, до тих пір, доки руки і пальці хірурга не придбають необхідної спритності, такі оперативні втручання можуть завдати шкоди хворому. Робота на трупах є прекрасним засобом підготовки хірурга, але вона, на жаль, не всім доступна.

Шкірний дефект

Шкірним дефектом ми називаємо рану, краї якої не можуть бути сполучені шляхом простого зшивання. При обстеженні хворого зазвичай можна відразу визначити, яким буде характер рани після видалення того або іншого патологічного утвору: чи можна буде її закрити шляхом простого ушивання без натягнення країв або ж ні. Багато в чому це залежить від того, в якій ділянці тіла знаходиться рана, від еластичності шкіри.

Шкірна пластика вільним клаптем шкіри

Якщо ж зближувати і зіставити краї рани не вдається, або це вдається лише ціною значного їх натягнення, то виникає наявність шкірного дефекту, який потрібно усунути яким-небудь методом шкірної пластики.