Классификация острой кишечной непроходимости

Динамическая (функциональная) непроходимость

Спастическая

Паралитическая

Механическая непроходимость

По механизму развития

Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

Смешанная (инвагинационная, спаечная)

По уровню препятствия

Высокая (тонкокишечная)

Низкая (толстокишечная)

Для данного патологического состояния наиболее приемлема морфо-функциональная классификация, согласно которой по причине возникно­вения принято выделять динамическую (функциональную) и механичес­кую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического пре­пятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую.

Динамической (функциональной) кишечной непроходимостью называются такие формы илеуса, при которых прекращение пассажа содержимого по кишке происходит за счет нарушения ее моторной функции. Механизмы этого нарушения многообразны, поскольку регуляция моторики осуществляется за счет сложного комплекса нейрогуморальных воздействий. Основные причины этой формы илеуса приведены в таблице. Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической и паралитической. Спастической называют такую форму динамической кишечной непроходимости, при которой формируется локальное спастическое сужение участка кишки на небольшом как правило протяжении. Частой причиной спастической непроходимости является отравление солями тяжелых металлов. Описана спастическая непроходимость, развивающаяся на фоне раздражения кишки грубым содержимым, при острых хирургических заболеваниях и травмах брюшной полости. Отдельную группу составляет спастическая непроходимость, обусловленная заболеваниями центральной нервной системы, например, истерический илеус.
Паралитическая непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Такие заболевания как разлитой перитонит и острый панкреатит сопровождаются явлениями динамического илеуса, причем, как видно из таблицы 1, при этих заболеваниях запускаются все механизмы нарушения моторной функции кишки. Кроме того, паралитическая непроходимость развивается при наличии забрюшинных и брыжеечных гематом, что бывает при травме мягких тканей и костных структур, после обширных оперативных вмешательств. Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике - послеоперационный парез кишечника. Существует представление, что спазм и парез кишки - компоненты единого процесса, переходящие друг в друга.

В отличие от динамической, при механической кишечной непроходимости прекращение продвижения содержимого по кишке определяется неким механическим препятствием. Классифицируется механическая ОКН в зависимости от характера этого препятствия. Обтурационная кишечная непроходимость (5-8% по различным данным) вызывается закрытием просвета кишки изнутри. Причиной обтурации может быть опухоль, клубок гельминтов, фитобезоары, желчные камни, грубые пищевые массы, каловые камни, инородные тела.
Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо компрессии кишки (извне) сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.
Смешанные формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей. При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.
Спаечная кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса. В настоящее время это - наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Большинство авторов относят спаечную непроходимость в разряд смешанных, однако это представляется не вполне корректным. При острой спаечной кишечной непроходимости нет одновременного сочетания обтурации и странгуляции. Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Это острая обтурационная спаечная непроходимость, встречающаяся у 68,4% больных, странгуляционная спаечная непроходимость - у 31,6% больных и спаечно-динамическая непроходимость. Эти формы различаются по механизму возникновения, имеют несколько разную клинику. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства. К сожалению, обычно в научной и практической деятельности спаечная непроходимость рассматривается недифференцированно.

Кроме упомянутых форм ОКН ранее выделялся в отдельную группу илеус, возникший на почве тромбозов и эмболий сосудов кишечника. В.А.Оппель, развивая идеи о нарушении кровообращения при непроходимости кишечника, ввел понятие о "гемостатическом илеусе". В настоящее время сосудистые заболевания кишечника исключены из классификации, поскольку они являются самостоятельными патологическими процессами, отличающимися от острой кишечной непроходимости этиопатогенетически и клинически, и требуют другой лечебной тактики.

Кроме морфофункциональной формы в классификации ОКН необходимо учитывать ее уровень, поскольку имеется достоверная корреляция между локализацией препятствия и скоростью нарастания нарушений гомеостаза.

Одним из наиболее спорных в систематике ОКН является термин "частичная кишечная непроходимость", упомянутый впервые, вероятно, Ляйхтенштерном в 1878 г. Сторонники употребления понятия "частичная кишечная непроходимость" аргументируют свое мнение, проводя аналогии со стадиями стеноза выходного отдела желудка или желчных протоков. Это не вполне корректно, поскольку не учитывает патогенетических особенностей заболевания. Типичными примерами "частичной кишечной непроходимости" являются обтурационная форма рака ободочной кишки и некоторые варианты спаечной кишечной непроходимости. На деле чаще всего в этих случаях повторяются эпизоды острой обтурационной или спаечно-динамической кишечной непроходимости, купирующихся самостоятельно или под влиянием консервативной терапии. Не отрицая существования состояний, при которых имеются хронические нарушения пассажа кишечного содержимого в силу механических или функциональных причин, мы считаем, что, учитывая крайнюю опасность илеуса, термин "кишечная непроходимость" должен применяться только к острому заболеванию, имеющему собственные механизмы течения, не являющемуся обострением хронического процесса и не переходящему в хронический процесс.