Дыхательная недостаточность
Нарушение функции внешнего дыхания (дыхательная или лёгочная недостаточность) – неспособность органов дыхания обеспечить газообмен и/или газовый состав крови за счёт усиления работы. Бывает первичной при падении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (гипобарическая) или гипербарическая (особенно при дыхании чистым кислородом), при которой сурфактант окисляется, и развиваются ателектазы (спадение альвеол, уплотнение ткани лёгких и выпадение из акта дыхания); вторичная, связанная с заболеваниями. Вторичная делится на 1) нейрогенную, 2) нервно-мышечную, 3) торакодиафрагмальную, 4) бронхолёгочную.
Вторичная дыхательная недостаточность (нарушение функции внешнего дыхания) бывает трёх видов: вентиляционная (обструктивная, рестриктивная, смешанная), диффузионная и перфузионная.
Обструктивный тип- нарушение проходимости дыхательных путей - встречается при инородных телах, хроническом бронхите, ХОБЛ, бронхиальной астме. Рестрикция- нарушение растяжимости альвеол - встречается при пневмониях, диффузном пневмофиброзе, отёке лёгкого, ателектазе, выпоте в плевре, синдроме Пиквика, кифосколиозе (изменение конфигурации грудной клетки), болезни Бехтерева. Смешанный тип- сочетание обструкции и рестрикции. Диффузионный - при воспалении и отёке лёгкого. Перфузионный типвстречается при нарушении гемодинамики в малом круге кровообращения (ТЭЛА, лёгочная гипертензия, сдавление сосудов опухолью).
По скорости возникновения различают
1) молниеносные - секунды, минуты - утопление, повешение, ларингоспазм, анафилактический шок, астматический статус,
2) острые - часы, дни - пневмония, плевриты, черепно-мозговая травма, инсульт, комы, отравление барбитуратами и наркотиками, ТЭЛА,
3) подострые - недели - опухоли грудной клетки, миастения, полиомиелит,
4) хронические - месяцы, годы - кифосколиоз, хронический бронхит, ХОБЛ, пневмоплеврофиброз.
При дыхательной недостаточности развивается гипоксемия- снижение концентрация кислорода и гиперкапния- накопление в крови углекислого газа. Следствие - гипоксия - кислородное голодание тканей.
При обструктивномтипе дыхательной недостаточности показатели функции внешнего дыхания изменяются таким образом: увеличивается ОЁЛ за счёт увеличения ООЛ, ОФВ1 снижается до уровня менее 65% ЖЁЛ, БС нарастает до 4-8мм. рт. ст. Индекс Тиффно меньше 70%. При рестриктивномтипе уменьшаются все объёмные показатели, особенно ЖЁЛ, за счёт уменьшения РОВД и РОВЫД. Величина ДО при этом компенсаторно возрастает, что увеличивает вентиляцию. Индекс Тиффно более 70%. При диффузионномнарастают ЧД, ДО, МВЛ, прогрессирует нарушение газового состава крови. Диффузионная способность для СО снижается. Нарушения перфузиираспознаётся при исследовании с радиоактивным ксеноном.
По изменению газового состава крови различают 3 степени хронической дыхательной недостаточности:
1. латентная (скрытая) - в покое все показатели в норме, изменяются (гипоксемия) при физической нагрузке,
2. парциальная (частичная) - в покое гипоксемия без гиперкапнии,
3) тотальная (полная) - гипоксемия в сочетании с гиперкапнией.
Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой и тёплым диффузным (центральным) цианозом, гипергидрозом, тремором рук.
Первая степень хронической дыхательной недостаточности сопровождается одышкой при значительной физической нагрузке, ранее хорошо переносившейся, вторая - при небольшой, третья - в покое.
Появление тёплого диффузного цианоза связано с ухудшением вентиляции и оксигенации (связывания гемоглобина с кислородом), что приводит к возрастанию концентрации в периферической крови восстановленного гемоглобина (не связанного с кислородом). Он развивается при концентрации восстановленного гемоглобина выше 40-50г/л. Цианоз тёплый, так как нет нарушения кровообращения (при нарушении гемодинамики акроцианоз холодный из-за замедления движения тока крови и увеличения концентрации восстановленного гемоглобина на периферии). Гипергидроз и тремор рук – признаки гиперкапнии и развиваются при третьей степени ХДН.
Анализ крови. Любой тип хронической дыхательной недостаточности сопровождается компенсаторным эритроцитозом, что увеличивает концентрацию гемоглобина, гематокрит и замедляет СОЭ.
Осложнения. При любом типе хронической дыхательной недостаточности компенсаторно развивается гипоксическая вазоконстрикция (рефлекс Эйлера-Лилиестранда-Китаева), которая приводит к лёгочной гипертензии(повышению давления в лёгочной артерии), что сопровождается перегрузкой правого желудочка, а затем к его гипертрофии (утолщение стенки). Формируется лёгочное сердце.
Принципы лекарственной терапии ХДН– лечение заболевания, приведшего к ДН.Для улучшения тканевого дыхания можно использовать аскорбиновую кислоту.
Для разжижения мокроты можно применять муколитические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукосальвин и мистаброн, щелочные минеральные воды до 2 литров в сутки, 10% йодистого натрия по 10 мл 2 раза.
Бронхоспазмолитики:метилксантины, М-холиноблакаторы, a-адреностимуляторы - агонисты, b-адреностимуляторы – агонисты, кортикостероиды.
Методы искусственного удаления мокроты (постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж, стимуляция и имитация кашля, бронхоальвеолярный лаваж и аспирация мокроты).
Позиционный (постуральный) дренаж - это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля. Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем.
Перкуссионный массажвыполняется в положении пациента сидя или лёжа. На определенный участок грудной клетки кладется кисть ладонной поверхностью и сверху по ней наносят ритмичные удары кулаком. Начинать перкуссионный массаж следует спереди грудной клетки, а заканчивать - со стороны спины. Периодически, на выдохе пациента, производятся сдавливание грудной клетки. Внешние ритмичные механические раздражения стимулируют дыхание и способствуют отхождению бронхиального секрета, а сдавливание грудной клетки, за счёт раздражения рецепторов, повышает возбудимость дыхательного центра.
Вибрационный массажпроводится для улучшения отхождения мокроты при помощи аппаратов или вручную. Под влиянием вибрационного массажа расширяется рабочая капиллярная сеть и раскрываются резервные капилляры. Это способствует лучшему кровоснабжению массируемых участков тела, а также посредством рефлекторных механизмов и других областей тела. Ток лимфы ускоряется в 7-8 раз, соответственно быстрее выводятся продукты жизнедеятельности, ускоряются обменные процессы. Воздействие на рефлексогенные зоны, расположенные на коже, вызывает ответные реакции со стороны внутренних органов. Техника вибромассажа. Главное правило массажа - направление массажных движений от отдаленных участков тела к центру. Вибромассаж одного участка тела проводится при первой процедуре в течение 1-1,5 мин. При каждой последующей процедуре время воздействия увеличивается на 30 сек и постепенно доводится до 3 мин. Перед и после вибрационного массажа рекомендуется провести ручной массаж в виде поглаживания и растирания в течение 4-5 мин. Грудную клетку массируют от центра к подмышечным впадинам. При этом вибромассаж можно проводить как при неподвижной ленте вибромассажера, так и скользящим методом. Движения производятся медленно, без отрыва ленты массажера от поверхности тела. При стабильном методе на массирумый участок оказывается воздействие в течение 2-4 сек., с последующим перемещением. Выбор частоты вибрации производится индивидуально. Рекомендуется постепенно повышать частоту колебаний.
Вакуумный массаж – баночный массаж банками разного калибра, внутри которых создается отрицательное давление при помощи вакуум-аппарата.
При хронической дыхательной недостаточности I степени применяется гипокситерапия. Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным (до 11-12%) содержанием кислорода в течение 5 минут, а затем 5 минут дышит атмосферным воздухом с нормальным содержанием кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15-20 дней.
Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия. Она производится по 1 сеансу в день, курс лечения продолжается 15-20 дней.