Граф логічна структура теми
Безпосереднє обстеження | ||||||
Огляд | Пальпація | Перкусія | Аускультація | Лапароско-пічна діагностика | ||
1.Неспокійна поведінка хворого 2.Язик обкладений білосірим нальотом 3.Здуття живота 4. Права половина живота відстає а акті дихання 5.Жовтушність склер 6.Підвищення температури тіла 7.Тахікардія | 1 .Болючість в правому підребер'ї 2. Симптом Ортнера –Грекова 3.Симптом Кера 4.Симптом Мюссі-Георгієвського 5.Симптом Мерфі б.Симптом Захар'їна 7.Симптом Образцова 8. Симптом Боаса | Болючість при перкусії в зоні жовчного міхура | 1.Деструк-тивні зміни в ЖМ 2 Наявність запального інфільтрату | |||
|
![Граф логічна структура теми Граф логічна структура теми - student2.ru](/images/mekhanika/graf-logichna-struktura-temi-682330-2.gif)
|
Лабораторні дані 1. Загальний аналіз крові (кількість лейкоцитів підвищена, зсув лейкоцитарної формули вліво, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ) 2. Загальний аналіз сечі - без патології. 3. Біохімічне дослідження крові – підвищений рівень білірубіну, активності АСТ, АЛТ, лужної фосфатази, підвищена тимолова проба | Спеціальні методи обстеження 1. УЗД (розміри та форма жовчного міхура, товщина його стінки та наявність її шаровості, ширина жовчних протоків, наявність в них конкрементів, стан навколишніх тканин та сусідніх органів - підшлункової залози, печінки, нирок) 2. ЕРПХГ (ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія) - для виявлення холедохолтазу, стенозу великого дуоденального сосочка, стриктур, новоутворень жовчовивідних шляхів та підшлункової залози. 3. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія (виконується при неможливості виконання ЕРПХГ і достатній ширині внутрішньопечінкових жовчних протоків) 4. Фіброгастродуоденоскопія 5. Лапароскопічна діагностика (наявність запального процесу в ЖМ, його тяжкість, морфологічні зміни, наявність щільного інфільтрату, оцінка можливості виконання лапароскопічного втручання, стан суміжних органів та інше) |
|
1.Захворювання печінки, жовчного міхура та червоподібного відростка | 2.Захворювання стравоходу, шлунку та 12-палої кишки | 3.Захворювання нирок та підшлункової залози | 4.Захворювання легень, плеври та серцево-судинні захворювання |
А) гострий апендицит | А) доброякісні та злоякісні пухлини великого дуоденального сосочка | А) сечокам´яна хвороба (правобічна ниркова коліка) | А) інфаркт міокарду |
Б) гепатит | Б) гастродуоденіт | Б) пухлина правої нирки | Б) правобічна нижньодольова пневмонія |
В) рак жовчного міхура | В) перфоративна виразка | В) гострий панкреатит | В) правобічний базальний плеврит |
Г) грижа стравоходного отвору діафрагми | Г) пухлини головки підшлункової залози |
Перивезікальний інфільтрат. Ускладнення, яке виникає на 3-4 добу після нападу ГХ. Характерними для нього є: тупий біль, наявність в правому підребер'ї щільного пухлиноподібного утворення з нечіткими контурами, підвищення температури тіла до 37,5-38°С та негативні симптоми подразнення очеревини.
Абсцес. Хворі з цією патологією скаржаться на високу температуру, різкий біль у правому верхньому квадранті живота, загальну слабкість, відсутність апетиту, жовтяницю, іноді блювоту. Рентгенологічно в правому підребер'ї знаходять горизонтальний рівень рідини та газу над ним. У крові - високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Холангіт. Хворим із цією патологією характерна тріада Шарко (жовтяниця, висока температура тіла, лихоманка). Також холангіт супроводжується больовим синдромом, спостерігається високий лейкоцитоз і зниження величин функціональних проб печінки. Повторні напади холангіту можуть викликати холангіогенні абсцеси печінки.
Жовчний перитоніт. Є чи не найчастішим ускладненням при перфорації жовчного міхура у вільну черевну порожнину і проявляється різким болем у животі та повторною блювотою. Хворий вкритий холодним потом, шкірні покрови його бліді, артеріальний тиск при цьому падає, пульс частий і слабкого наповнення. Під час об'єктивного обстеження визначають напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій половині живота або вподовж його.
Інтраопераційні пошкодження позапечінкових жовчних протоків (ППЖП).
Пошкодження жовчних протоків дуже різні як за характером, так і за наслідками, які можуть варіювати від незначного жовчовитікання до невиліковних стриктур внутрішньопечінкових протоків. Вирізняють великі та малі пошкодження.
"Великі пошкодження" - це повний перетин загального жовчного протоку, загального печінкового або перетин протока на більше ніж 50% його діаметру.
"Малі пошкодження" - краєві пошкодження ППЖП (не більше 50% діаметру), неспроможність кукси міхурового протоку, пошкодження дрібних жовчних протоків (наприклад, ходів Люшка).
Пошкодження ППЖП проявляються в вигляді жовчовитікання, жовчної гіпертензії та їх комбінації.
Клінічний діагноз:
Основний:Гострий холецистит
Ускладнення:Механічна жовтяниця (перивезікальний інфільтрат, перивезікальний
абсцес, перфорація ЖМ, місцевий або розлитий перитоніт, гострий холангіт, абсцес
печінки)
Супутні захворювання:(наприклад) Гіпертонічна хвороба IIА ст.
Ожиріння III ст. і т.д.
Лікування:
Консервативне (при відсутності у хворого виражених проявів деструктивного або ускладненого холециститу)
1. Дієта 0 (3-5 діб), потім стіл № 5 за Певзнером
2. Режим - II.
3. Холод на праве підребер'я (по 20-30 хвилин кожні 3-4 години).
4. Спазмолітики (но-шпа, папаверін, платіфілін)
5. Ненаркотичні аналгетики та препарати комбінованої спазмолітичної і
аналгетичної дії (баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, трамадол) - в/в, в/м,
інфузійно
6. Дезінтоксикаційна терапія, корекція порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, рерполіглюкін, 5-10% розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантін, сечогінні - фуросемід, лазікс та інші).
7. Антибіотики (гентаміцин, ампіцилін, оксацилін, ампіокс; цефалоспорини -
кефзол, клафоран, фортум, зінацеф, цефтриаксон, цефобід та інші).
8. Гепатопротектори (гептрал, ессенціале, цитраргінін, хофітол, гепарсил).
9. Антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастін, тавегіл та інші).
Оперативне
Хірургічному лікуванню підлягають усі форми гострого калькульозного холециститу, деструктивні й ускладнені форми некалькульозного холециститу (за винятком інфільтрату), а також гострий катаральний холецистит, консервативне лікування якого було неефективним.
Основні методи оперативних втручань:
1. Відкрита холецистектомія (від шійки, від дна, атипова)
2. Лапароскопічна холецистектомія
3. Холецистостомія (відкрита або лапароскопічна)
4. Зовнішнє дренування жовчних проток (за Піковським, Кером, Холстедом, Вишневським).
Реабілітація
Санаторно - курортне лікування.
Визначення працездатності
Після операції в більшості випадків працездатність повністю відновлюється.
Профілактика
Дієта з обмеженням жирних, жарених гострих страв, активний спосіб життя, психічний спокій.
5. Питання для самоконтролю (тестові завдання):
А) для вихідного рівню знань
1. Вкажіть об'єм жовчного міхура в нормі:
А. 40 - 60 см3
В. 45 - 70 см3
С. 80-100 см3
2. Назвіть анатомічні структури, які утворюють трикутник Кало:
А. Загальна печінкова протока, міхурова артерія, міхурова протока
В. Загальна печінкова протока, міхурова протока, права гілка власної печінкової артерії
3. Скільки жовчі виробляє печінка за добу
А. 800 - 1200 мл
В. 900-1300 мл
С. 1000- 1500 мл
D. 1800-2200 мл
4. Вкажіть взаємовідношення основних елементів гепатодуоденальної зв'язки:
А. Зправа - холедох, зліва - печінкова артерія, ззаду - портальна вена
В. Зправа - печінкова артерія, зліва - холедох, ззаду - портальна вена
5. Вкажіть діаметр міхурової протоки в нормі:
А. 1 - 2 мм
В. 1,5 -2,5 мм
С. З - 4 мм
6. Вкажіть діаметр загальної жовчної протоки в нормі:
А. 4 - 8 мм
В. 5 - 9 мм
С. 11 - 12 мм
7. Вкажіть вміст білірубіну в сироватці крові в нормі:
А. 5-21 мкмоль/л
В. 15 -22 мкмоль/л
С. 20 - 25 мкмоль/л
8. Скільки анатомічних відділів прийнято виділяти в загальній жовчній протоці :
А. 4
В. 3
С. 2
D.5
9. Холедох впадає в дванадцятипалу кишку переважно в ділянці:
А. Верхній горизонтальній
В. Верхній частиш низхідного відділу
С. Середній частині низхідного відділу
D. Нижній горизонтальній
Е. Висхідній.
10. Дуоденальне зондування проводиться при положенні хворого на:
А. Спині
В. Правому боці
С. Лівому боці
D. Сидячи
Е. Животі
В) для контролю засвоєння вивченого матеріалу
1. Показами до холедохотомії є:
А. Наявність каменів в жовчному міхурі
В. Механічна жовтяниця на час операції і в анамнезі
С. Наявність конкрементів в загальній жовчній протоці
D. Розширення холедоха до розмірів більше, ніж 1,5 см
Е. Наявність інфільтрату в гепатодуоденальній зв'язці
2. Визначте клінічну ознаку, яка не входить до тріади Шарко (при гнійному холангіті):
А. Біль в правій підреберній або епігастральній областях
В. Жовтушність шкірних покровів
С. Підвищення температури тіла вище 38°С та лихоманка
D. Енцефалопатія
3. Ускладнення гострого холециститу, які підлягають екстреному оперативному лікуванню :
А. Інфільтрат
В. Перфорація
С. Холангіт
D. Водянка жовчного міхура
4. Протипоказами до холеграфії є:
А. Похилий вік хворого
В. Гіпербілірубінемія
С. Дискінезія жовчного міхура
В. Індивідуальна непереносимість препаратів йоду
5. Визначте ознаку, що не входить в тріаду лабораторних показників гнійного холангіту:
А. Підвищення ШОЕ більше 20 мм/год.
В. Підвищення активності АЛТ більше 1,5ммоль/л
С. Незначний лейкоцитоз в крові
D. Виражена гіпсохромна анемія
6. Для гострого деструктивного холециститу характерно:
А. Лейкоцитоз
В. Лейкопенія
С. Еозинофілія
О. Зсув лейкоцитарної формули вліво
Е. Зсув лейкоцитарної формули вправо
7. Морфологічними формами гострого холециститу є :
А. Катаральний
В. Флегмонозний
С. Геморагічний
D. Гангренозний
Е. Біліарний
8. Найбільш інформативними методами обстеження при гострому холециститі є:
А. Комп'ютерна томографія
В. Оглядова рентгенографія
С. Ультразвукове обстеження
D. Пероральна холецистографія
9. Оперативне втручання при гострому калькульозному холециститі показано :
А. Всім хворим в ургентному порядку
В. При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 48-72 годин
С. При появі симптомів перитоніту
10. Вкажіть ускладнення, що можливі при гострому калькульозному холециститі:
А. Холангіт
В. Холедохолітіаз
С. Рубцеві стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки і великого дуоденального сосочка
D. Шлунково - кишкова кровотеча
11. Частим віддаленим ускладненням після холецистектомії є:
А. Серцева недостатність
В. Злукова хвороба
С. Післяхолецистектомічний синдром
D. Хронічний панкреатит
Е. Коліт.
Питання для контролю знань.
- Анатомо-функціональні відомості про жовчний міхур та поза печінкові жовчні протоки.
- Етіологія та патогенез гострого холециститу.
- Класифікація гострого холециститу.
- Методи обстеження хворих з гострим холециститом.
- Типова клінічна картина гострого холециститу, її особливості у осіб юного та старечого віку.
- Диференційна діагностика гострого холециститу.
- Діагностична програма.
- Лікувальна програма.
- Ускладнення гострого холециститу.
- Особливості клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології.
- Клінічна картина ускладнень гострого холециститу та їх диференційна діагностика.
- Показання до екстрених операцій.
- Показання до термінових операцій (24-48 годин)
- Характер оперативних втручань при гострому холециститі.
- Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого холециститу.
- Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку).
- Інтраопераційні ускладнення та їх лікування.
- Післяопераційні ускладнення та їх профілактика та лікування.
- Передопераційна підготовка хворих.
- Післяопераційне ведення пацієнтів.