Шлунково-кишкові кровотечі 2 страница

При рентгенологічному дослідженні (холецистографія, холангіографія) у 85-90 % хворих знаходять рентгеноконтрастні конкременти (рис. 229).

За даними УЗД у 90-95 % випадків вдається виявити конкременти, збільшений жовчний міхур, набряк його стінки. У виключних випадках ви­користовують лапароскопію. При встановленні остаточного діагнозу необх­ідно проводити диференційну діагностику гострого холециститу з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, проривною виразкою шлунка та два­надцятипалої кишки, правобічною нирковою колікою, правобічним пієло­нефритом, інфарктом міокарда (абдомінальна форма), правобічною нижньо-долевою пневмонією, правобічним оперізувальним лишаєм й ін.

Лікування. Усіх хворих на гострий холецистит госпіталізують у хірургічні відділення. Таким хворим призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер'я. Для боротьби з больовим синдромом призначають: а) аналгетики: 2,0-4,0 мл в/м 50 % розчину анальгіну або 5,0 мл в/м, в/в розчину баралг­іну; 1,0 п/ш, в/в 1-2 % розчину промедолу; б) спазмолітики - 1,0 мл п/ш 0,1 % розчину атропіну або 5,0-10,0 мл в/в 2,4 % розчину еуфіліну; 1,0-

2,0 мл п/ш, в/в 0,2 % розчину платифіліну; 2,0-4,0 мл в/м, в/в 2 % розчину папаверину; 150,0-200 мл в/в 0,25-0,5 % розчину новокаїну; 2,0 мл п/ш, в/ в розчину но-шпи; в) антигістамінні препарати - 1,0-2,0 мл/ш 1 % розчину дімедролу; або 1,0-2,0 мл п/ш розчину супрастину; 2,0 мл в/м 2,5 % роз­чину піпольфену; г) можна проводити блокаду круглої зв'язки печінки за М.Д. Лорен-Епштейном; блокаду заочеревинного простору за Л. Романом.

Поряд із цим, проводять інтенсивну протизапальну терапію - антибіо-тикотерапію з урахуванням флори і чутливості, використовують сульфані­ламідні препарати, кортикостероїди. Хворим призначають детоксикаційну терапію 500,0-1000,0 мл в/в 5-10 % розчину глюкози з інсуліном; 500,0-1000,0 мл в/в розчину Рінгер-Лока; 5,0-10,0 мл в/в 5 % вітамінів групи В, С; 200,0-400,0 мл в/в неогемодезу , проводять форсований діурез та ін.

При вирішенні питання про хірургічне лікування, то при гострому хо­лециститі розрізняють:

1. Вимушені операції, які проводять за життєвими показаннями протягом
2-3 год після госпіталізації хворого з холециститом, ускладненим перитонітом.

2. Термінові операції, що проводять через 24-72 год після госпіталі­зації, при погіршенні стану хворого, наростанні клінічних ознак захворюван­ня і відсутності ефекту від консервативного лікування.

3. Відкладені операції проводять в плановому порядку через 7-14 днів після затихання явищ гострого холециститу, нормалізації температури тіла, лейкоцитозу, ШОЕ.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія. Опе­ративний доступ здійснюють за допомогою верхньо-серединної лапаротомії

або косого доступу в правому підребер'ї за Федоровим, Кером та ін. Під час операції проводять ог­ляд і пальпаторну ревізію зов­нішніх жовчних шляхів. При не­обхідності використовують інстру­ментальні методи дослідження (зондування ходів, манометрію, хо-лангіографію, холедохоскопію).

При відсутності інфільтратив­но-запальних змін у гепатодуоде-нальній зв'язці проводять холецист-ектомію "від шийки". При наяв­ності інфільтрату, масивних зрощень у ділянці міхурової протоки та ге-патохоледоха виконують холецис-тектомію "від дна" (рис. 230).

Перев'язку і обробку кукси міхурової протоки проводять у 3-5 мм від стінки холедоха при інтактному холедоху і вільному відтоку жовчі. Перито-нізацію кукси не проводять.

При флегмонозному та гангренозному холециститі жовчний міхур вида­ляють разом із очеревиною, ложе його не зашивають, а дренують трубками.

Зовнішнє дренування холедоха виконують при наявності гнійного хо­лангіту, панкреатиту та розширенні холедоха більше 1 см (рис. 231).

При недеструктивному холециститі операцію закінчують дренуванням підпечінкового простору трубками. При ускладненні гострого холециститу розлитим перитонітом додатково проводять лаваж (промивання), санацію черевної порожнини, інтубацію кишечника та дренування черевної порожни­ни як при перитоніті.

Останнім часом набула популярності лапароскопічна холецистектомія, однак у хворих з гострим холециститом підхід до її виконання повинен бути суворо індивідуальним.

У перші 3-4 доби після операції всім хворим потрібно проводити комплексну медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення енер­гетичних затрат (переливання білків, жирів, вуглеводів), ко­рекцію водно-електролітного обміну, зняття болю, боротьбу з мікрофлорою (антибіотики, сульфаніламіди) та покращен­ня коагуляційних властивостей крові (гепарин, кальцинорин, фраксипарин і ін.).

Гострий панкреатит

Панкреатит - гостре за­палення підшлункової залози, яке супроводжується активіза­цією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин (рис. 232).

Запальний процес може бути асептичним, особливо на ранніх стадіях захворювання, і гнійним - при приєднанні інфекції.

У структурі ургентної хірур­гічної патології гострий панкреа­тит займає 4-9 % від усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Основними причинами гострого панкреатиту є: а) захворювання жовч­них шляхів (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, холангіт); б) зло­вживання алкоголем, жирною, гострою їжею; в) підвищення тиску в дванадця­типалій кишці (дуоденостаз, порушення функції фатерового сосочка); г) ін­фікування проток і тканини підшлункової залози; д) травми підшлункової залози; є) автоімунні процеси в організмі.

Пусковим механізмом панкреатиту є пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози та виділення клітинного ферменту - цитокінази.

Остання зумовлює перехід неактивних ферментів у активні (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин), активує ліпазу та амілазу, що при­зводить до автолізу контактних клітин залози і розвитку панкреатиту.

Класифікація гострого панкреатиту (О.О. Шалімов і співавт., 1990):

І. За морфологічними змінами.

1. Набряковий панкреатит: а) серозний; б) серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит: а) геморагічний; б) жировий; в) змішаний.

3. Гнійний панкреатит: а) первинно-гнійний; б) вторинно-гнійний; в) за­гострення хронічного гнійного панкреатиту.

II. За ступенем тяжкості: 1) легкий ступінь; 2) середній; 3) тяжкий;
4) надзвичайно тяжкий (блискавичний).

III. За клінічним перебігом: 1) прогресуючий; 2) регресуючий; 3) реци­дивний.

IV. За наявністю ускладнень: 1) місцеві ускладнення; 2) внутрішньоче­ревні; 3) ускладнення з боку інших органів і систем.

Клінічні ознаки. Основні ознаки панкреатиту залежать від стадії захво­рювання і характеру морфологічних змін у паренхімі залози (набряк, панк-реонекроз та ін.). Головною ознакою гострого панкреатиту є сильний опері-зувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. У хворих виникають диспепсичні роз­лади: нудота, багаторазове блювання, що не приносить полегшення.

Поряд із цим, виявляють виражені гемодинамічні порушення: тахікар­дію, аритмію, зниження артеріального тиску, може настати колапс (гостра серцева недостатність).

При пальпації живота виявляють виражений біль у проекції підшлунко­вої залози, позитивний симптом Керте (біль і резистентність черевної стінки на 6-7 см вище пупка), симптом Мейо-Робсона (біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти).

Внаслідок ферментемії та інтоксикації виникають ознаки капіляроток­сикозу: шкірний симптом Мондора (фіолетові плями на обличчі і тулубі); симптом Холстеда-Турнера (фіолетові плями на животі); симптом Куле-на (жовтушність у ділянці пупка); симптом Грюнвальда (крововиливи в ділянці пупка).

У клінічному перебізі гострого панкреатиту виділяють три періоди (В.С. Савельєв і співавт., 1978; Л.Я. Ковальчук і співавт., 1999).

/ період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення цент­ральної гемодинаміки, зменшення об'єму циркулюючої крові та розлади мікро-циркуляції, що спочатку виникають внаслідок ангіоспазму, а надалі - в ре­зультаті приєднання внутрішньосудинного згортання й відкладання форме­них елементів крові.

II період (недостатності паренхіматозних органів) розпочинається з 3-7-
го дня хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій органів і
систем, ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності та на­
ростання порушень дихання. У цей період можливі ураження центральної
нервової системи, які зводяться в основному до розладів психіки, появи
галюцинацій та розвитку коми.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) на­
стає через 1-2 тижні після початку захворювання. Під час цього, на фоні
прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі, розвиваються
дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз
підшлункової залози. Поряд із цим, може розвиватись також асептична за-
очеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції
виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть роз­
виватись такі ускладнення, як арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні
нориці, заочеревинна флегмона.

Важливе значення у встановленні діагнозу мають лабораторні та інстру­ментальні методи дослідження. При дослідженні крові виявляють гіперамі-лаземію - збільшення кількості амілази, гіперглікемію - збільшення кількості цукру в крові, гіпокальціємію - зменшення кількості кальцію, гіпопротеїнемію - зменшення кількості білка, гіпербілірубінемію -збільшення кількості білірубіну, появу метгемоглобіну в крові, а також лей­коцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі спостерігають збільшення кількості діастази (діастазурія), збільшення кількості еритро­цитів (мікрогематурія) та ін.

При рентгенологічному обстеженні спостерігають здуття попереково-обо­дової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м'яза (симптом Тобіа).

При УЗД виявляють збільшення розмірів підшлункової залози, неод­норідність структури паренхіми.

Комп'ютерна томографія дає можливість точніше виявити зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

В окремих випадках для уточнення діагнозу використовують лапарос-копію або лапароцентез, за допомогою яких можна виявити перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічну імбібіцію заочеревинної клітко­вини, запальний інфільтрат у зоні дванадцятипалої кишки та ін.

При встановленні остаточного діагнозу гострого панкреатиту необхід­но проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями: 1) гос­трими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (перфо-ративна виразка, гострий холецистит, кишкова непрохідність та ін.); 2) захво-

рюваннями серця і судин (інфаркт міокарда, тромбози мезентеріальних су­дин та ін.); 3) нирковою колікою, пієлонефритом та ін.

Лікування. Хворих на гострий панкреатит госпіталізують у хірургічне відділення, у тяжких випадках - у реанімаційне. При лікуванні гострого панкреатиту основною є консервативна терапія. Хірургічне лікування по­винно доповнювати консервативну терапію при відсутності ефекту від неї і розвитку ускладнень.

Консервативне лікування розпочинається із забезпечення функціо­нального спокою підшлункової залози. Призначають голод до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту; за допомогою назо-гастро-дуоденального зонда проводять постійне спорожнення (декомп­ресію) шлунка і дванадцятипалої кишки.

Для боротьби з больовим синдромом призначають аналгетики, спазмолі­тики і антигістамінні препарати; проводять паранефральну, парапанкреатич-ну новокаїнову блокаду - вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Для пригнічення панкреатичної секреції здійснюють шлункову гіпотермію (за допомогою спеціального зонда і холодної проточної води); призначають атропін, даларгін, сандостатин; антиферментну терапію (контрикал, трасилол, гор-докс, панкреатична рибонуклеаза); цитостатики (5-фторурацил, 5 мг 5 % розчи­ну фторафуру протягом 2-3 діб). Широко застосовують внутрішньовенно 5 % розчин ^-амінокапронової кислоти (по 100 мл 1-2 рази на добу), проводять корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.

Для покращення мікроциркуляції в тканинах і реологічних властивос­тей крові призначають реополіглюкін, реоглюман, перфторан, гепарин, каль-ципарин, фраксипарин.

Проводять дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, неокомпенсан, фор­сований діурез та ін.), при недостатній дезінтоксикації - очищення крові за допомогою лімфосорбції шляхом дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Тяжким хворим призначають антибактеріальну і протизапальну терапію (бутадіон, індометацин, вольтарен та ін.).

Якщо не виникає показань до хірургічного лікування, інтенсивну тера­пію продовжують до стійкого затихання гострих явищ (2-3 доба - при легкій формі і 7-8 - при тяжких формах).

Показаннями до хірургічного лікування є погіршення стану хворо­го, відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24-48 год і поява симптомів перитоніту та деструктивного панкреатиту.

Вибір методу і об'єму операції при панкреатиті залежить від його фор­ми, локалізації і поширеності некротичного процесу.

При гострому набряковому панкреатиті, геморагічній імбібіції або наяв­ності стеатонекрозів проводять новокаїнізацію парапанкреатичної клітко­вини, широке розкриття заочеревинного простору довкола залози та в бо­кових ділянках живота з транслюмбальним дренуванням сумки малого саль­ника і перипанкреатичної зони.

При біліарному панкреатиті, ферментативному холециститі проводять холецистектомію із зовнішнім дренуванням холедоха. У старих і тяжкох­ворих декомпресію жовчних шляхів здійснюють через холецистостому.

При вогнищевих некрозах підшлункової залози проводять секвестрек-томію з оменто-панкреатопексією і дренуванням, черевної порожнини.

При сегментарному некрозі залози проводять некректомію або резек­цію частини органа (хвоста, тіла).

При тотальному панкреанекрозі виконують панкреатектомію (повне видалення залози) або панкреатодуоденальну резекцію.

Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність (ііеиз) - повне або часткове порушення проходження вмісту по кишковому тракту.

Займає третє місце серед гострих захворювань живота. Післяоперацій­на летальність становить 6-8 % (О.О. Шалімов, 1996).

Основними причинами кишкової непрохідності можуть бути: 1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій та запаль­них захворювань органів черевної порожнини і таза; 2) довга брижа тонкої або товстої кишок, що зумовлює підвищену їх рухливість; 3) пухлини черев­ної порожнини і заочеревинного простору.

Класифікація кишкової непрохідності (за Д.П. Чухрієнком, 1958):

I. За морфофункціональною природою: 1. Динамічна кишкова не­прохідність: а) паралітична; б) спастична; в) гемодинамічна. 2. Механічна кишкова непрохідність: а) странгуляційна; б) обтураційна; в) змішана.

II. За клінічним перебігом: 1. Гостра. 2. Хронічна.

III. За рівнем непрохідності: 1. Тонкокишкова. 2. Товстокишкова: а) ви­сока; б) низька.

IV. За порушенням пасажу кишкового вмісту: 1. Повна. 2. Часткова.

V. За походженням: 1. Уроджена. 2. Набута.

VI. За розвитком патоло­гічного процесу: 1. Стадія гос­трого порушення кишкового па­сажу (фаза компенсації). 2. Ста­дія гемодинамічних розладів у стінці кишки та її брижі (фаза субкомпенсації). 3. Стадія пери­тоніту (фаза декомпенсації).

Клінічні ознаки. Початок захворювання раптовий, частіше через 1-2 год після приймання їжі. Біль у животі має пере­міжний характер і трапляється при всіх формах механічної киш­кової непрохідності (рис. 233).

Проте деякі види странгуляційної кишкової непрохідності (вузлоутворення, заво­рот тонкої і товстої кишок може супроводжуватися постійним тупим болем. Треба зазначити, що при спайковій кишковій непрохідності, інвагінації й обтурації переймоподібний біль можна вважати патогномонічною ознакою захворювання.

Для паралітичної кишкової непрохідності в основному притаманний постійний біль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичній непро­хідності кишечника біль переважно різкий, живіт не здутий, інколи буває втягну­тим. Наступними важливими ознаками є нудота, блювання (75-80 %), вони прита­манні найтяжчим формам і трапляються при високих рівнях непрохідності (вузло­утворення, заворот тонкого кишечника, спайкова непрохідність). При обтураційній непрохідності та інвагінації блювання спостерігають значно рідше.

Здуття живота, затримка випорожнень і газів (85-90 %) є ознакою низь­ких форм непрохідності (заворот сигми, спайкова кишкова непрохідність). При інвагінації кишечника часто спостерігають рідкий кал з домішками слизу і крові.

При пальпації - живіт м'який, інколи може бути виявлена легка резис­тентність передньої черевної стінки, перкуторно - наявний високий тимпаніт. При аускультації живота на початку захворювання можна прослухати підси­лення перистальтичних шумів, а після - поступове згасання перистальтики -"шум початку", "тиша кінця" (Мондор).

Для кишкової непрохідності характерні деякі патогномонічні ознаки: а) симптом Валя - обмежене еластичне ковбасоподібне утворення; б) симп­том Склярова - "шум кишкового плеску"; в) симптом Ківуля - металевий звук над роздутою петлею кишки; г) симптом Шланге - видима перистальти­ка кишки після пальпації живота; д) симптом Спасокукоцького - "шум пада­ючої краплі"; є) симптом Трекова (Обухівської лікарні) - зяяння анального отвору та балоноподібне розширення ампули прямої кишки. При рентгеноло­гічному дослідженні виявляють чаші Клой-бера - рівні рідини і газу в петлях кишечни­ка (рис. 234).

Особливості клінічного перебігу деяких форм кишко­вої непрохідності

Странгуляційна не­прохідність. Особливістю цієї форми кишкової непрохід­ності є порушення крово- і лімфобігу, стиснення нервів брижі і відповідного відрізка кишки внаслідок її завороту, защемлення або вузлоутво-рення. Провідне місце серед клінічних проявів захворю­вання належить больовому синдрому та ознакам некро­зу кишечника (гіпертермія, інтоксикація й ін.) (рис. 235). Обтураційна кишкова непрохідність, на відміну від странгуляційної, перебігає не так бурхливо. У клінічній кар­тині при цій патології внаслі­док рубцевого звуження киш­ки або проростання її пухли­ною, закупорення стороннім тілом й ін. на перше місце ви­ступають симптоми порушен­ня пасажу кишечника (трива­лий переймоподібний біль, зат­римка стільця, метеоризм та ін.). Ознаки деструкції кишки та перитоніту при цій формі кишкової непрохідності відступають на друге місце (рис. 236).

Для високої, особливо странгуляційної кишкової непрохідності, харак­терне прогресуюче наростання клінічних проявів захворювання та погіршення стану хворого. Швидко настає зневоднення організму внаслідок блювання та порушення секреторної функції кишечника, зменшується об'єм циркулю­ючої крові та підвищується її згущення (ріст рівня гематокриту, еритроцитів, лейкоцитозу та ін.). Все це призводить до виникнення гуморального синд­рому Самаріна (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпоксія та ін.) та виникнення некрозу стінки кишки і перитоніту.

При низькій кишковій непрохідності вищевказані ознаки на початку захворювання виражені в меншій мірі і наростають з часом.

Особливим видом кишкової непрохідності є інвагінація, яка визначаєть­ся за тріадою патогномонічних ознак: періодичним переймоподібним болем у животі, наявністю у черевній порожнині еластичного малоболючого рухомо­го валика і появою крові в калі при пальцевому ректальному дослідженні. Якщо крові немає, слід провести пробу Бабука - легкий масаж інвагінату в животі та дослідження промивних вод після клізми на еритроцити; наявність формених елементів крові при дослідженні свідчить про інвагінацію.

Динамічна кишкова непрохідність виникає при ураженнях патологіч­ним процесом нервово-м'язових елементів кишки та брижі. Вона ділиться на паралітичну і спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної по­рожнини, травм і отруєнь.

Спастична кишкова непрохідність може виникати при свинцевій коліці, неврозах, істерії, гельмінтозах та ін.

Клінічні ознаки спастичної кишкової непрохідності різноманітні і зале­жать від багатьох причин: часто виникає розпираючий переймоподібний біль у животі, затримка газів і випорожнень. При пальпації живіт не здутий, м'який, болючий. Діагностика цієї форми кишкової непрохідності не є тяж­кою, особливо, коли відома її причина.

Гемо динамічна мезентеріальна кишкова непрохідність розвиваєть­ся на фоні тромбоемболії та тромбозу мезентеріальних судин, як правило, виникає у хворих із захворюваннями серця, мітральною і аортальною вада­ми, інфарктом міокарда, бородавчастим ендокардитом, причому частіше ура­жається верхня брижова артерія (широкий просвіт, відгалуження від аорти під кутом 45°).

Початок захворювання гострий (емболія) або поступовий (при тром­бозі). При цьому спостерігається нудота, блювання. В перші години частіше розвиваються ознаки абдомінального ішемічного шоку (частий пульс, зни­ження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових і акроціаноз). Хворі збуджені, неспокійні, приймають колінно-ліктьове або по­ложення на боці з підібганими ногами. Під час огляду живіт симетричний, м'який, перистальтика спершу (1-2 год) підсилена (гіпоксичне підсилення перистальтики), пізніше - згасає ("могильна тиша"). У клінічній картині швидко наростають явища інтоксикації. На початку захворювання у хворих спостерігають затримку газів, випорожнень, потім - пронос з домішками крові. При відсутності крові в калі макроскопічно слід провести досліджен­ня промивних вод кишечника, як після проби Бабука при інвагінації.

При встановленні діагнозу кишкової непрохідності слід проводити ди-ференційну діагностику з проривною гастродуоденальною виразкою.

Лікування.

Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають госпіталізації в хірургіч­не відділення. Протягом перших 1,5-2 год після прийняття в стаціонар та­ким хворим проводять комплексну консервативну терапію, що має диферен-

цшно-діагностичне значення і одночасно є передопераційною підготовкою. Вона повинна бути спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, порушенням гомеостазу й одночасно є спробою ліквідації кишкової непрохідності консервативними методами.

Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, вклю­чають проведення нейролептаналгезії, паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків. У хворих із вираженим больовим синдромом пози­тивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії. Ліквідацію гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного і білко­вого обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчи­ну глюкози, желатинолю, перфторану, альбуміну й плазми крові. Існує кілька придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолемії. Найпростішим і найдоступнішим із них є розрахунок за значенням гематокриту. Якщо за верхню межу норми гематокриту вважати 40 %, то на кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000 мл рідини.

Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксика-ційної терапії досягають шляхом внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, неогемодезу та ін.

Декомпресію шлунково-кишкового тракту здійснюють за допомогою назогастрального зонда й промивання шлунка, а також сифонної клізми (рис. 237). Сифонна клізма грунтується на використанні фізичного закону двох з'єднаних посудин, однією з яких є кишки, а іншою лійка, закріплена на зовнішньому кінці введеної у пряму кишку гумової трубки.

Для постановки сифонної клізми треба мати лійку об'ємом 0,5 л; гумову трубку довжиною 1,5 м і діаметром 1,5 см, яка з'єднана з гнучким гумовим наконечником або з гумовою кишковою трубкою довжиною 20-30 см; кухоль, клей­онку, таз або відро, кушетку, вазел­інову олію, гумові рукавички, мар­леві серветки, 10-12 л чистої води, підігрітої до температури 37-38 °С. Для постановки сифонної клізми хворого вкладають на лівий бік і просять його підігнути ноги до живота. Під сідниці кладуть клей­онку, вільний кінець якої має зви­сати до підлоги. Біля кушетки став­лять таз для зливання використа-

ної води. Надягають гумові рукавички. Кінець гумової трубки змащують вазеліновою олією, трьома пальцями правої руки беруть її на відстані 4-5 см зовні від заокругленого кінця і розміщують між пальцями, як ручку для писання. Пальцями лівої руки розводять сідниці хворого. Легкими оберто­вими рухами кінець трубки вводять у задній прохід на глибину 25-30 см, при цьому слідкують, щоб гумова трубка не згорнулася в ампулі прямої кишки; її положення контролюють пальцем. На вільний кінець насаджують лійку і опускають її нижче рівня сідниць хворого в нахиленому положенні. Нали­ваючи воду в лійку, поступово її піднімають до 50 см над тілом хворого. У цьому положенні рівень води зменшується в міру надходження її до кишок. Як тільки рівень води досягне місця звуження лійки, останню опускають над тазом, не перевертаючи, чекають, доки вона не наповниться вмістом кишок і виливають його в таз. Лійку знову заповнюють водою, піднімають трубку над тілом хворого і так повторюють декілька разів.

Треба пам'ятати, що проводити сифонну клізму слід до появи в ній чистої води. При цьому слідкують за тим, щоб лійка при наповненні її рідиною була нахиленою і повітря не потрапляло до кишок.

Закінчивши процедуру, лійку знімають, занурюють її в 1 % розчин хло­раміну, промивають і кип'ятять, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв, спустивши її вільний кінець у таз для остаточного стікання за­лишків рідини і відходження газів.

Трубку виймають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, промивають під проточною водою з милом і кип'ятять. Ділянку заднього проходу обми­вають і просушують ватними тампонами.

Обов'язково слідкують, щоб з кишок вийшло не менше рідини, ніж було введено.

Треба зазначити, що технічно правильно проведена сифонна клізма має важливе значення в ліквідації кишкової непрохідності і попередженні різних ускладнень. Цю маніпуляцію потрібно проводити у присутності лікаря.

Ліквідувати кишкову непрохідність таким чином вдається в 50-60 % хворих із механічною кишковою непрохідністю.

Пацієнтам з динамічною паралітичною кишковою непрохідністю до­цільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника, обов'язково після інфузійної терапії й корекції гіповолемії. Запропоновано багато схем стиму­ляції перистальтики кишечника. Найвживаніша з них: 1) підшкірне введен­ня 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв внутрішньовенно стру­минно 60 мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) гіпертонічна клізма.

При неефективності консервативних заходів протягом 1-2 год ліквіда­цію причини кишкової непрохідності здійснюють оперативним шляхом.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати на­ступні обов'язкові етапи:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі
тонкої і товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини,
під час якої виявляють причину кишкової непрохідності й визначають життє­
здатність кишки.

Ревізія при тонкокишковій непрохідності починається від зв'язки Трей-тца і продовжується до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохід­ності пильно оглядають печінковий, селезінковий і ректосигмоїдний відділи. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення гриж: внутрішніх пахових і стегнових кілець, затульних отворів, кишень зв'язки Трейтца, Вінслового отвору, діафрагми й стравохідного отвору.