Шлунково-кишкові кровотечі 4 страница
Після операції в пряму кишку вводять спеціальну еластичну трубку діаметром 1,5-2 см, призначають протизапальні і знеболювальні засоби.
У післяопераційний період хворому призначають дієту з малим вмістом клітковини. Після акту дефекації хворий приймає сидячу ванну з перманганатом калію (рожевого кольору) або содовим розчином (30-40 г на ванну).
Випадання прямої кишки (ргоіарзиз гесті). Під випаданням прямої кишки слід розуміти вихід стінки прямої кишки з заднього проходу. Розрізняють випадання слизової оболонки нижнього відділу прямої кишки і випадання всіх шарів стінки (рис. 261). Випаданню кишки сприяють часті потуги при запорах, сечовипусканні, довготривалі проноси, геморой, особливо при виході внутрішніх вузлів, які тягнуть за собою слизову оболонку. В основі
випадання стінок прямої кишки, як правило, лежить розслаблення її сфінктерів і м'язової діафрагми таза.
Клінічні ознаки. Випадання слизової оболонки може бути частковим і повним. У деяких випадках спостерігають випадання і слизової анального каналу, тоді стає видимий безпосередній перехід шкіри в слизову оболонку.
На початку захворювання, коли розслаблення сфінктерів ще є незначним, слизова оболонка, яка випадає під час дефекації або напруження може самостійно або за допомогою хворого вправитися. Але з втратою тонусу сфінктерів випадання кишки відбувається при будь-якому напруженні, навіть при ходьбі і в стоячому положенні; а воно супроводжується нетриманням газів, калу. Випадання прямої кишки може бути різної величини і різних її відділів. Розрізняють: 1) приховане випадання прямої кишки (ргоіарзиз гесті осиїіа); 2) випадіння тазового відділу кишки (ргоіарзиз гесті); 3) випадання тазового і промежинного відділів (ргоіарзиз гесті ет апі); 4) випадання слизової заднього проходу (ргоіарзиз апі).
Випадання стінок прямої кишки може бути різної довжини і викликати різні ускладнення: 1) защемлення стінки кишки; 2) розрив; 3) запалення; 4) кишкову непрохідність; 5) переродження в пухлину.
За клінічним перебігом випадання прямої кишки поділяється на 4 стадії (за Б.Р. Брайцевим):
1. Кишка випадає тільки під час дефекації і самостійно вправляється.
2. Кишка випадає після дефекації і потребує додаткового вправлення.
3. Кишка випадає при найменшому фізичному навантаженні, але втримується після вправлення.
4. Кишка випадає при вертикальному положенні хворого і після вправлення.
У 3-4 стадії хворі повністю втрачають працездатність, страждають, не
можуть з'явитися в громадських місцях через нетримання газів і калу.
Встановити діагноз випадання прямої кишки неважко. Скарги, огляд, пальцеве дослідження хворого навпочіпки дає можливість своєчасно виявити захворювання. Обов'язковою умовою при дослідженні таких хворих є виконання ректороманоскопії.
Лікування може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування передбачає нормалізацію стільця і укріплення тазового дна. Однак воно не завжди є успішним і застосовується в основному у дітей до п'яти років.
Гостре випадання прямої кишки необхідно вправити після введення знеболювальних і спазмолітиків: долонею руки натискують на вершину конуса прямої кишки, що випала. Після вправлення хворому призначають ліжковий режим, дієту, масляні клізми.
Усі оперативні втручання повинні бути спрямовані на підшивання і фіксацію прямої кишки. Для підшивання кишки переважно використовують крижову кістку, матку, сечовий міхур та ін.
Серед оперативних методів лікування використовують: спосіб Вернейль-Маршана - після резекції куприка накладать ряд паралельних швів на задню стінку кишки, яку фіксують до крижової кістки; операція Зереніна-Кюммеля -колопексія до передньої черевної стінки або передньої зв'язки хребта в ділянці крижового ложа, при максимальному підійманні прямої кишки доверху.
Укріплення замикального апарату прямої кишки можна здійснювати за допомогою срібного дроту, що вводять навколо сфінктера; шовкової лігатури; фасціальної або шкірної смужки.
Тріщини заднього проходу (їіззига апі) займають третє місце після коліту і геморою (11,7 %). Виникають переважно у жінок. Як правило, локалізуються на задній стінці кишки, нижче морганієвих складок (пазух), рідше (10 %) - спереду. Причина - запори, твердий кал, звужене анальне кільце.
Клінічні ознаки. Захворювання розпочинаються з простого розриву слизової оболонки і кровотечі, потім відбувається її інфікування і формується тріщина, до якої приєднується рефлекторний спазм анального сфінктера. Хвороба характеризується сильним болем з іррадіацією в поперек, сідниці, сечовий міхур.
Встановлення діагнозу тріщини заднього проходу в основному грунтується на візуальному і пальпаторному дослідженні прямої кишки, наявності частих кровотеч, болючому акті дефекації.
Лікування. Методом вибору лікування хворих з тріщинами заднього проходу є консервативне лікування. Перш за все санацію тріщин необхідно розпочинати з призначення дієти і регуляції у хворих стільця (дуфалак, регулакс, сірчанокисла магнезія, і ін.). Хворим призначають сидячі теплі ванни з калію перманганатом, ромашкою, дубовою корою. Добрий ефект можна отримати від пресакральних новокаїнових блокад, введення спирт-новокаїну під дно тріщини. Для цього на відстані 1 см від тріщини роблять прокол, кінець голки доводять до середини тріщини глибиною 0,7-1,0 см, спочатку вводять 5 мл 0,5 % розчину новокаїну і, не виймаючи голку, - 1 мл 70° спирту, можна вводити гідрокортизон. При цьому стілець треба виключити за допомогою очисної клізми, після акту дефекації необхідно проводити гігієнічні теплі ванни з КМп04. При відсутності ефекту виконують операцію Рекам'є (розтягнення сфінктера і висікання тріщин).
Сверблячка заднього проходу (ршгіїиз апі) - до цих пір не вирішено, чи це симптом, чи захворювання. По суті - це нейродерміт, пов'язаний із розладами чутливої сфери нервової системи.
Клінічні ознаки. Розрізняють первинну - ідіопатичну сверблячку і вторинну як результат постійного подразнення шкіри ануса виділеннями з кишки. Вона може проявлятися у вигляді вологої і сухої форми. Хронічні форми сверблячки тривають багато років. Діагноз сверблячки встановлюють на підставі суб'єктивного відчуття хворого і огляду анальної ділянки.
Лікування в основному спрямоване на ліквідацію негативних факторів, проведення гігієнічних заходів, регуляцію дієти (забороняють приймати ал-
коголь, копчені й гострі продукти). Місцево призначають мазі (5 % цинкова, 5-10 % дерматолова, 1-2 % саліцилова кислоти, ментолова, гідрокортизонова), присипки, примочки. Підшкірно можна вводити суміш з 0,05 метиленової синьки, 0,5 новокаїну, 24 мл дистильованої води, 2 мл 96° спирту +10 крапель адреналіну (А.Н. Рижих, 1988).
В окремих випадках проводять операцію Бола - напівовальні розрізи з обох боків анального отвору з пересіканням усіх нервових закінчень.
Гострий парапроктит (рагаргосііііз асиіа). Порівняно з іншими гнійними процесами, парапроктит має дві особливості: 1) запалення швидко призводить до гнійно-некротичного руйнування тканин; 2) перехід у хронічну форму і утворення нориць.
Основними причинами парапроктиту є інфікування (стрептокок, кишкова паличка та ін.), пошкодження слизової оболонки або наявність інших запальних захворювань - метастатична форма.
Головною причиною гострого парапроктиту є гнійне запалення анальних залоз, які відкриваються у задньопрохідні пазухи. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше від жінок.
За локалізацією розрізняють: 1. Підшкірні гнійники. 2. Підслизові. 3. Сід-нично-прямокишкові. 4. Тазово-прямокишкові (рис. 262).
![]() |
Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається гостро і розвивається дуже швидко з підвищенням температури тіла до 38-39 °С, розвитком інтоксикації. У хворого виникає різкий біль у ділянці заднього проходу, який інколи супроводжується те-незмами (позивом на дефекацію). При об'єктивному обстеженні виявляють припухлість, гіперемію, болючість при пальпації. При пальцевому дослідженні виявляють ущільнення на певній ділянці, виникає біль при натискуванні на уражену стінку прямої кишки. При сформованих гнійниках у центрі ущільнення виникає флуктуація.
Лікування - оперативне (ліки і фізичні процедури не ефективні!) - це розділ невідкладної хірургії, нехтування операцією є дуже небезпечним і розглядається як велика тактична помилка. Хворі на гострий парапроктит повинні лікуватись тільки в стаціонарі. Перед операцією їм необхідно очистити пряму кишку розчином фурациліну 1:5 000 і добре помити промежину. Оперувати слід тільки під загальним наркозом. Операція полягає у виконанні овальних розрізів навколо прямої кишки, широкому розкритті гнійної порожнини, звільненні її від гною, проведенні ретельної ревізії та дренування
![]() |
гнійника. Якщо під час операції виявлено зв'язок гнійника з просвітом прямої кишки, необхідно розтягнути сфінктер і в кишку ввести тампон з маззю Виш-невського або дві трубки для промивання. При цьому потрібно домогтися загоєння рани від дна. Якщо гострий парапроктит не закінчується одужанням, він переходить в хронічну стадію з формуванням нориць різної локалізації (рис. 263).
Епітеліальні куприкові ходи виникають на II—111 місяці внутрішньоутробного розвитку внаслідок неповної редукції надхребтової групи м'язів хвоста. За ступенем розвитку їх можна розділити на: ямки, або воронкоподібні заглиблення, поодинокі або множинні ходи, які можуть проникати в куприковий канал і навіть сполучатися зі спинним мозком. Усі ці форми розташовуються позаду від куприка в підшкірній клітковині і відкриваються поодинокими або множинними ходами. Переважно проявляються у віці 18-30 років. У куприкових ходах часто можуть рости волосинки, скупчуватися виділення сальних і потових залоз.
За морфологічним складом розрізняють: 1) епітеліальні куприкові ходи; 2) пресакральні пухлини; 3) хвостоподібні придатки.
Клінічні ознаки. Приводом звертання хворого за медичною допомогою є формування гнійного процесу, який виникає при закупоренні епітеліальних ходів. Сформований гнійник після його самостійного розкриття, як правило, ускладнюється гнійною норицею, яка формується по середній лінії міжсідничного заглиблення, над куприком, навколо заднього проходу, в 3-4 см від анального кільця. Діагноз встановлюють візуально, підтверджують за допомогою фістулографії.
Лікування. Хворим проводять санацію нориці, для цього використовують антисептики, припікання міцним розчином КМп04, 5 % розчином йоду. При відсутності ефекту від консервативного лікування виконують операцію. У дітей видалення патологічного утвору рекомендують проводити у віці після року. Наявність абсцесу, флегмони є показанням до їх негайного розкриття. Найраціональнішою є операція в стадії затихання гнійного процесу. У цих випадках проводять висікання епітеліальних куприкових ходів.
Доброякісні пухлини прямої кишки становлять 50-70 % усіх пухлин прямої кишки. Трапляються у 2,5-7,5 % усіх хворих з патологією прямої кишки. Розрізняють епітеліальні пухлини (поліпи), ворсинчасті і пухлини неепітеліального походження (лейоміоми, ліпоми, фіброми, судинні пухлини та ін.).
Клінічні ознаки залежать від величини, розташування і ускладнень пухлини. Доброякісні пухлини проявляються неприємним відчуттям стороннього тіла, порушеннями акту дефекації, інколи виникають тенезми. Низько розташовані пухлини на тонкій ніжці можуть випадати через задній прохід, викликати кровотечі. Діагноз встановлюють на основі пальцевого дослідження, ректоскопії і ректороманоскопії, при високо розміщених пухлинах -за допомогою колоноскопії.
Лікування. Доброякісні пухлини прямої кишки підлягають оперативному лікуванню. Поодинокі високо розташовані пухлини видаляють за допомогою ректороманоскопа. При низько розташованих пухлинах можливе їх трансанальне висічення. При множинних і високо розташованих пухлинах проводять резекцію відповідної ділянки кишки.
Рак прямої кишки трапляється досить часто, займає третє місце (80 %) серед усіх ракових захворювань кишечника і п'яте місце - серед інших локалізацій. Основною причиною ракових уражень у 50-70 % хворих є переродження доброякісних пухлин та різні запальні захворювання. Переважно уражається середньоампулярний відділ прямої кишки (70-88 %). Рак ампули і проксимального відділу прямої кишки, як правило, є аденокарциномою або скіром, інколи викликає циркулярне звуження прямої кишки. Рак анального відділу трапляється рідше і походить з епітелію (плоскоклітинний рак). За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну, змішану форму раку.
Розрізняють чотири стадії ракового процесу: 1) Т г^0М^ - пухлина до З см (не більше 1/ кишки); 2) Т2Ї\І0М0 - пухлина проростає до половини околу, проростає через усю стінку, при пальпації зміщується; 3) ТдГ^Мд -пухлина циркулярно охоплює кишку, проростає через всю стінку, є метастази в регіонарні лімфатичні вузли; 4) Т4К13М1 - велика пухлина, проростає в сусідні органи, визначаються метастази у сусідніх органах.
Особливістю раку прямої кишки є те, що він розвивається поступово і пізно дає метастази. Метастазування, як правило, відбувається за ходом лімфатичних колекторів, розміщених вздовж судин брижі. З верхньої частини кишки метастазування відбувається за ходом верхньої гемороїдальної вени і артерії. З нижніх відділів метастазування йде в пахові лімфатичні вузли і по системі середньої, нижньої ректальної вени і артерії. Віддалене метастазування відбувається, як правило, в печінку, може бути в яєчники (метастази Крукенберга).
Клінічні ознаки залежать від локалізації, характеру, росту і наявності запального перипроцесу. Рак верхнього відділу частіше ускладнюється стено-зуванням кишки і кишковою непрохідністю, середнього відділу - кровотечами, нижнього - утрудненим актом дефекації. Переважно виникає дискомфорт, відчуття незавершеності акту дефекації. Проростання високо розташованих пухлин прямої кишки в тонкий кишечник може супроводжуватись проносом, кишковою непрохідністю, в сечовий міхур - порушенням сечовипускання. Слід пам'ятати, що рак прямої кишки відноситься до візуальних форм раку, які повинні своєчасно діагностуватись. Проте у 25 % хворих трапляються
запущені форми раку. Більшість з них лікувались з приводу різних запальних захворювань прямої кишки. Для встановлення діагнозу важливе значення мають: 1) пальцеве дослідження прямої кишки, яке повинно проводитись при всіх найменших скаргах хворого; 2) ректороманоскопія; 3) рентгенографія (ангіографія, лімфографія); 4) біопсія і гістологічне дослідження. При підозрі на ракове ураження необхідно проводити гістологічне дослідження.
Лікування. Вибором методу лікування є операція. Якщо пухлина знаходиться у верхньому відділі, проводять резекцію прямої кишки з накладанням анастомозу "кінець у кінець". При наявності раку ампулярного відділу
![]() |
кишки проводять резекцію верхньої третини ампули або ампутацію кишки зі збереженням сфінктера і зведенням сигмоподібної кишки для анастомозу. Рак, який розміщується в ділянці ануса і в 5-6 см над ним, вимагає екстирпації прямої кишки з клітковиною і лімфатичними вузлами, кінець сигмоподібної кишки виводять у ліву здухвинну ділянку (операція Кеню-Маелса) (рис. 264). У запущених випадках раку прямої кишки, ускладненого кишковою непрохідністю, проводять операцію Гартмана (видалення пухлини і накладання кінцевої сигмостоми). При наявності метастазів, коли радикальне хірургічне лікування провести неможливо, накладають протиприродний задній прохід (апиз ргеіегпаіигаїіз) - виводять назовні відрізок сигмоподібної кишки в лівій здухвинній ділянці. В окремих випадках проводять рентгенотерапію і хіміотерапію. Ці методи лікування сповільнюють ріст ракової пухлини. Тривалість життя хворого при паліативному лікуванні - 2-3 роки. Без операції хворі гинуть від низької кишкової непрохідності.