Решение клинических ситуационных задач 4 страница

Кольцевой кламмер и плечо Бонигарда Этот комбинированный кламмер применя ется на одиночных небольших премоляра обеих челюстей, когда ретенционное плеч кольцевого кламмера ввиду его небольшой длины не может обеспечить упругости. В таком случае применяется удержи­вающее стержневое плечо Бонигарда в со­четании с противодействующим жестким плечом и 2 накладками.

Рис. Оральная накладка и плечо Бонигарда.

Рис. Кольцевой кламмер и плечо Бонигарда.

Рис. Кламмер с плечом Акера и стержневым плечом Фера.

Последние при помощи ответвлений со­единяются с каркасом на верхней челюсти или бюгелем — на нижней челюсти.

Кламмер с плечом Акера и стержневым плечом Фера. В этой системе ретенцион-ным является окончание стержневого плеча в форме полукольца, расположенно­го в десневой зоне клыка или премоляра. Это полукольцо соединяется с поддерживающим стержнем, который имеет петлевидную форму для обеспечения упругости плеча. В качестве противодейст­вия в кламмере служит жесткое плечо Акера, охватывающее зуб с оральной сто­роны и соединяющееся с окклюзионной накладкой. При модификации конструк­ции Фера возможно применение вестибу­лярного стержневого плеча совместно с плечом Акера, оральной накладкой, либо кольцевым кламмером, т. е. в таком же сочетании, как при применении стержне­вого плеча Бонигарда.

По поводу расщепленных (стержневых) плеч кламмеров известны некоторые рас­хождения в их наименованиях. Так, неко­торые европейские фирмы называют стержневое плечо Бонигарда — Вопуhardklammer-I, Т-образное плечо Роуча — Bonyhardklammer-II, а удерживающее плечо Фера — Bonyhardklammer-III.

Вторая подгруппа. Кламмеры с одним проволочным плечом

Плечо Акера и проволочное плечо. В этой системе ретенционным является проволоч­ное плечо, а противодействующим — плечо Акера.

Проволочные плечи кламмеров, особенно из золото-платиновых сплавов, является простым видом распределителей давления, так как круглое плечо равноподвижно в раз­личных направлениях и эффективно против сил кручения. Проволочное плечо амортизи­рует функциональные нагрузки, прежде чем они достигнут опорного зуба. Оно может быть припаяно к каркасу из кобальто-хромового сплава, либо отлито вместе с каркасом из золото-платинового сплава, а также может крепиться в базисе обычным путем.

Если на опорный зуб изготовлена корон­ка из золота, то проволочное плечо должно быть также из золота. При этом окклюзионная накладка и противодействующее плечо могут отливаться из кобальто-хромового сплава.

Особенно целесообразно применение проволочных кламмеров из золото-плати­нового справа на премолярах при I классе дефектов зубных рядов по Кеннеди. При­менение кламмера Акера на небольших премолярах нецелесообразно ввиду жест­кости их плеч при небольшой длине. Бла­годаря упругости и небольшому сечению проволочное плечо хорошо прилегает к удерживающей зоне опорного зуба вблизи десневого края и мало заметно.

Оральная накладка и проволочное плечо. В этой системе ретенционным является проволочное плечо, а стабилизирующим — оральная (нёбная, язычная) накладка. При I классе дефектов зубных рядов, когда на всех сохранившихся зубах исполь­зуются многозвеньевые накладки, с вести­булярной стороны опорных зубов распола­гаются проволочные плечи, хорошо фикси­рующие протез на челюсти.

Кольцевой кламмер и проволочное плечо. Этот кламмер применяется на одиночных премолярах или молярах, когда из-за малой вестибулярной кривизны опорного зуба необ­ходимо применить хорошо фиксирующее протез проволочное плечо. Кроме того, кламмер применяется с целью передачи нагрузки вдоль оси опорного зуба. Для этого на нем располагаются 2 накладки, а для со­кращения горизонтальной составляющей же­вательной нагрузки используется распредели­тель давления в виде проволочного плеча.

Подводя итог рассмотрению различных систем комбинированных кламмеров, сле­дует отметить, что в данном обзоре пред­ставлены только некоторые сочетания плеч кламмеров.

Известны многие виды прямой фикса­ции протезов, однако все они являются модификациями описанных систем клам­меров и конструируются после разметки моделей таким образом, что все жесткие элементы должны быть расположены выше направляющей линии, в окклюзионной зоне, а упругие окончания — ниже, в десневой зоне опорных зубов. Следовательно, опорная часть плеча должна всегда нахо­диться в окклюзионной зоне зуба, а удер­живающая — в десневой.

Соединительные элементы каркаса

К ним относятся металлические плас­тинки, дуги, ответвления, -поддерживаю­щие стержни, ретенционные петли или крепления.

Они служат для соединения различных частей бюгельного протеза в единую кон­струкцию.

Рис. Плечо Акера и проволочное плечо.

Рис. Оральная накладка и проволочное плечо

Рис. Кольцевой кламмер и проволочное плече

В зависимости от назначения различают основные соединительные элементы пластинки, дуги и вспомогательные — oтветвления, стержни и петли.

С помощью соединительных элементов базисы связываются между собой, а также с другими частями каркаса — кламмерамй непрямыми фиксаторами и окклюзионнЫ ми накладками.

Соединительные элементы должны располагаться с учетом фонетики, эстетики и анатомических особенностей челюстей. Они увеличивают жесткость отдельных частей каркаса и таким образом способст­вуют общему упрочению конструкции протеза.

Металлические пластинки и дуги исполь­зуются для соединения базисов, располо­женных на обеих сторонах челюсти. Благо­даря цельнолитым протезам слизистые обо­лочки нёба и язычной поверхности нижней челюсти освобождаются от инородного тела в виде пластмассовой пластинки.

Нёбная и язычная дуги должны быть неподатливыми, чтобы функциональные нагрузки, приложенные к одному из бази­сов, распределялись на второй базис и на все опорные ткани.

Поперечная нёбная дуга протеза и метал­лическая пластинка, изготовленные из кобальто-хромового сплава, могут быть тонь­ше соответствующих элементов из золото-платинового сплава, что улучшает функ­цию речи и не отражается на прочности.

Дуга может располагаться в области зад­ней трети нёба и посредине.

Дистальная граница нёбной дуги, распо­ложенной в области задней трети нёба, должна быть расположена на 4—5 мм ближе границы твердого и мягкого нёба. Попере­чная дуга, расположенная посредине, между молярами должна быть шире дуги, распо­ложенной в дистальной трети нёба, но тоньше, чтобы язык ее почти не ощущал.

При выраженном своде нёба лучше раз­мещать дугу сзади, в области меньшей кри­визны нёба.

Поперечные дуги, расположенные в об­ласти задней и средней трети нёба, лучше изготавливать шире и тоньше, чем уже и толще.

При I классе дефектов на верхней челюс­ти нёбная дуга часто является единствен­ным соединительным элементом конструк­ции протеза, связывающем его обе полови­ны. Однако, при подклассах зубного ряда и подвижности зубов применяется цельноли­тая пластинка, занимающая приблизитель­но область передней половины нёба и не касающаяся шеек зубов. Расстояние между ними должно быть около 5—7 мм в зависи­мости от топографии дефекта.

Использование пластинки в цельноли­том протезе обеспечивает прочность его конструкции и способствует рационально­му распределению вертикальной и горизонтальной составляющих жевательной нагрузки на ряд зубов. Толщина ее колеб­лется в пределах 0,35—0,5 мм и она долж­на прилегать к слизистой оболочке. Ис­ключением является отстояние пластинки от нёба при наличии торуса. С этой целью на модель накладывают фольгу толщиной 0,1—0,2 мм.

Наилучшей областью расположения нёбной дуги является дистальная треть нёба, причем дуга должна изгибаться назад от области первых моляров в на­правлении нёбных отверстий. Таким об­разом, дуга должна располагаться на рас­стоянии 4 — 5 мм от границы твердого и мягкого нёба в пределах задней трети. Для правильного расположения поперечной дуги врач отмечает на модели линию, со­ответствующую срединному шву верхней челюсти, делит ее на 3 части и зарисовы­вает контуры дуги.

Металлическая пластинка может распо­лагаться только в области нёбных бороздок или может быть расширенной и соединять­ся с многозвеньевыми накладками на передних зубах. В последнем случае область десневого края должна быть освобождена от контакта с металлом во избежание трав­мы краевого пародонта.

При применении пластинки ее следует расположить таким образом, чтобы она ка­салась переднего ската наиболее выступаю­щей бороздки. Кроме того, пластинка должна быть относительно широка и тонка, чтобы не мешать языку.

Как при длинных базисах, так и при средней протяженности базисов в настоя­щее время применяется металлическая пластинка. На нёбе часто применяется ме­таллическая пластинка с вырезом. Эта пластинка касается нёба и благодаря боль­шой площади не оказывает давления на слизистую оболочку, так как давление — это сила, действующая на поверхность.

Язычная дуга размещается на 2—3 мм ниже шеек зубов. Кроме того, она должна быть выше уровня дна полости рта на 1—2 мм, чтобы мягкие ткани, покрывающие дно полости рта (diaphragma oris), не наслаива­лись на нее. Следует отметить, что разме­щение язычной дуги по возможности даль­ше от десневого края является предпочтительным. Однако это зависит от топогра­фии дефекта. Язычная дуга должна быть обязательно уже и толще нёбной дуги, ее размеры колеблются от 1,7 до 2,3 мм при высоте около 4 мм.

До моделирования язычной дуги на гип­совой модели все неровности рельефа должны быть устранены, т. е. изолированы с помощью воска. В зависимости от состо­яния слизистой оболочки дуга должна рас­полагаться на расстоянии 0,5—1,0 мм от слизистой оболочки. Поэтому при заболе­ваниях пародонта и даже незначительном увеличении объема слизистой оболочки просвет должен быть не менее 1 мм, а при нормальном состоянии — 0,5 мм (в качест­ве контроля может служить машинописная бумага, толщина которой около 100 мк = 0,1 мм). При покатости внутренней поверх­ности нижней челюсти требуется относи­тельно широкая щель (до 1 мм) между дугой и слизистой оболочкой; при незначитель­ной покатости зазор может быть уменьшен (до 0,5 мм). При наличии валика слизистой оболочки верхний край нижней дуги может почти касаться десневого выступа.

Чем длиннее дуга, тем больше должно быть ее поперечное сечение. Последнее должно иметь полугрушевидную или пря­моугольную форму с закругленными кра­ями. Дуги таких сечений меньше раздра­жают язык и являются достаточно проч­ными.

Язычная дуга должна быть в 2 раза шире многозвеньевых накладок, располагаю­щихся на внутренней поверхности фрон­тальных зубов. Кроме того, должна быть четкая линия перехода нижней дуги в об­ласть крепления базисов (ограничители). Эти дополнительные элементы каркаса должны быть расположены под углом в 60° к горизонтали. Последующее изготовление базисов из пластмассы должно касаться этих ограничителей, а не перекрывать их. Благодаря этому между опорными зубами и базисом будут промывные пространства, что важно для профилактики болезней па­родонта.

Вместо язычной дуги иногда применяют язычную металлическую пластинку. При этом верхний край пластинки должен рас­полагаться на 2—3 мм выше зубных бугор­ков, обеспечивая равномерную нагрузку всех зубов. Преимуществом металлической пластинки является защита десны от пище­вых остатков, особенно при аномалийном расположении передних зубов и заболева­ниях пародонта.

Язычная металлическая пластинка долж­на заполнять амбразуры, обеспечивая хоро­ший стабилизирующий эффект. Нижний край пластинки должен быть несколько утолщен для прочности, а ее внутренняя поверхность ниже направляющей линии не должна касаться десневого края и слизи­стой оболочки челюсти. Между металлом и мягкими тканями должен быть зазор в 0,1 — 0,2 мм. Большая щель способствует гипер­трофии тканей. Промежуток между метал­лической пластинкой и слизистой оболоч­кой создается путем блокирования межзуб­ных промежутков, десневого края и области внутренней поверхности нижней челюсти на модели с помощью воска. Язычная ме­таллическая пластинка может применяться при высоком расположении диафрагмы рта, экзостозах и высоком прикреплении уздечки языка. Нередко она предпочти­тельнее пластмассовой из-за тонкости и теплопроводности металла, оказывающего стимулирующее действие на слизистую оболочку.

При язычном наклоне премоляров не представляется возможным использовать дугу или металлическую пластинку между наклоненными зубами. В таких случаях применяется вестибулярная дуга (рис. 38) Последняя служит для соединения двух или нескольких базисов бюгельного протеза со стороны губ и щек. Помещается вестибу­лярная дуга в области переходной складки на нижней челюсти таким образом, чтобы не травмировать мягкие ткани. Особое вни­мание при этом следует уделить освобож­дению уздечек губы и щек и изоляции выступов альвеол клыков.

Поскольку вестибулярная дуга длиннее язычной, ее сечение должно быть увеличе­но, чтобы обеспечить необходимую жест­кость и прочность.

Иногда в области одних зубов размещает ся вестибулярная дуга, а в другой области язычная дуга.

Перед моделированием металлической пластинки нёбные бороздки на гипсовой модели заливаются тонким слоем расплав ленного воска толщиной около 0,05 мм после чего проводится дублирование.

Нёбные металлические пластинки при­меняются при протяженных дефектах зубов в фронтальном отделе челюсти или при наличии ряда включенных дефектов. В пос­леднем случае от металлической пластинки отходят ответвления к литым зубам или фасеткам, замещающим эти дефекты.

При моделировке каркаса следует по­мнить, что нёбные и язычные дуги, метал­лические пластинки и ответвления распо­лагаются на расстоянии 5—7 мм от десне-вого края во избежание застревания пищи и гипертрофии слизистой оболочки.

Поддерживающие стержни применяются между телом кламмеров и ретенционными креплениями каркаса. При моделировке элементов протеза поддерживающие стержни укладываются на модель в послед­нюю очередь, после моделировки опорно-удерживающих кламмеров, дуг, ответвле­ний и ретенционных креплений.

Последние могут быть в виде ретенцион­ных решеток или петель. Естественно, они должны отстоять от модели с целью обес­печения зазора в 1—2 мм для расположения базисной пластмассы.

При наличии концевых дефектов I или II класса по Кеннеди бывает трудно припа­совать каркас к модели из-за отсутствия контакта ретенционных петель с моделью. В таких случаях в области альвеолярного отростка, соответственно вершине гребня, посредине беззубого участка в восковой изоляции вырезают круглое отверстие диа­метром около 2 мм до обнажения гипса. После этого гипсовую модель дублируют и получают огнеупорную модель с одним — двумя углублениями. Моделируют, как обычно, восковой каркас и после отливки последнего в нем будут выступы, касаю­щиеся альвеолярного отростка челюсти.

Рис. Вестибулярная дуга на нижней челюсти.

Они помогают центрировать каркас на гип­совой модели, так как 3—4 металлических участка будут соприкасаться с моделью и обеспечат его точное положение.

После полимеризации пластмассы они остаются на уровне внутренней поверхнос­ти базисов и, при необходимости, могут быть укорочены.

Непрямые фиксаторы

Эти конструкции способствуют устойчи­вости цельнолитого протеза на челюсти, предотвращая его опрокидывание. Их на­зывают кипмайдерами, непрямыми фикса­торами или предохранителями от опроки­дывания.

Относительно оси вращения протеза они располагаются на стороне, противополож­ной базису. Чем дальше от базиса распола­гается непрямая фиксация, тем она эффек­тивнее. Известны следующие виды непря­мой фиксации:

- плечо Cummer или отросток с накладкой на оральную поверхность фронтальных зубов;

- окклюзионная накладка;

- многозвеньевые накладки;

- амбразурные крючочки.

Непрямые фиксаторы применяются всегда при относительно большом изгибе язычной дуги на нижней челюсти при I и II классах дефектов зубных рядов по Кеннеди.

При IV классе в качестве непрямых фик­саторов применяются кламмеры, которые располагаются на дистальной поверхности последних моляров, препятствуя смеще­нию базиса.

Окклюзионная накладка непрямого фиксатора помогает распределению верти­кальной составляющей нагрузки больше, чем на два опорных зуба, а при наличии бугорков, между которыми располагается накладка, последняя принимает участие в передаче горизонтальной составляющей нагрузки.

Нередко при II классе дефектов зубных рядов по Кеннеди применяется непрямая фиксация в виде многозвеньевых накла­док в сочетании с кламмером Бонвиля. При этом нагружается ряд зубов, а также увеличивается стабилизация протеза на верхней челюсти, особенно при мало вы­раженном альвеолярном отростке и плос­ком нёбе.

Во всех случаях, когда опорными явля­ются только 2 зуба, целесообразно приме­нение непрямых фиксаторов, которые, по­мимо увеличения общей опоры протеза, обеспечивают стабилизацию протеза на че­люсти.

При I классе дефектов зубного ряда кос­венная ретенция не применяется, когда пе­редние зубы располагаются почти по пря­мой линии. Это объясняется тем, что при небольшом изгибе зубной дуги плечо рыча­га будет незначительным и не обеспечит равновесия протеза, представляющего собою, с точки зрения механики, рычаг I рода.

Косвенная ретенция не применяется также при наклоне передних зубов в ораль­ном направлении, за исключением случаев выбора пути введения протеза сзади на­перед, т. е. при переднем положении моде­ли на столике параллелометра.

Базисы протезов

Базисы бюгельных протезов могу пластмассовые, металлические или комбинированные. В большинстве случаев меняются пластмассовые базисы, которые можно легко корригировать и перебазировать, однако в последние годы применяются комбинированные базисы.

Osborne и Lammie при заболевания зистой оболочки предлагают применять металлические, хорошо отполированые базисы, которые благодаря теплопроводности оказывают на нее лечебное действие. Авторы придерживаются мнения, что резорбция альвеолярного отростка под металлическими базисами меньше, чем пластмассовыми.

При первичном протезировании под базисами протезов происходит перестройка костной ткани, характер которой зависит от длительности выключения из функции. В таких случаях базисы протезов могут изготавливаться из пластмассы. При повторном протезировании также при небольших промежуточных дефектах изменения кости менее выражены и могут применяться металлические и комбинированные базисы.

При свободно оканчивающихся базисах последние должны иметь достаточно большую площадь, так как небольшой базис действием функциональной нагрузки зывает травму слизистой оболочки и резорбцию подлежащих тканей, в результате чего увеличивается его погружение. В cвою очередь это вызывает увеличение нагрузки на опорные зубы и их расшатывание, так образуется порочный круг, когда ошибка конструировании уменьшенного базиса вызывает вторую ошибку, результатом которой является потеря зубов. На верхней челюсти обычно перекрываются бугры, а на нижней челюсти базис должен быть удлинен в ретромолярную область, однако искусственные зубы следует выставлять в пределах 2/3 длины базисов (что часто игнорируется из-за недооценки биомеха­ники).

Неравномерное прилегание базиса к слизистой оболочке может привести к ус­корению атрофического процесса в кости. По мнению Lyttle, погружение хорошо припасованных базисов в слизистую обо­лочку в 6—8 раз меньше, чем плохо припа­сованных.

Не следует упускать из виду давно из­вестную истину о том, что вестибулярная область альвеолярного отростка на нижней челюсти может быть относительно перпен­дикулярна по отношению к функциональ­ным нагрузкам, действующим в вертикаль­ном направлении. Поэтому при дефектах без дистальной опоры следует перекрывать протезом щечно-десневые пространства (не затрагивая, конечно, подвижные ткани) в качестве достаточного сопротивления по­гружению базиса.

Исходя из того, что площадь срезов ес­тественных зубов в области клинических шеек относится к площади альвеолярного отростка как 1:3, ряд авторов считает, что площадь базисов должна быть в 3 раза больше площади искусственных боковых зубов. Если площадь базиса незначительно отличается от площади расположенных на нем зубов, то из-за повышенной нагрузки возможна резорбция альвеолярного отрост­ка.

Korber (1957) в эксперименте доказал, что базис протеза площадью в 16 см (при­мерно квадрат), имеющий периметр 16 см, выдерживает нагрузку в 400 г. При такой же площади, но прямоугольной форме базиса с размерами 16 х 1 см периметр его равен 34 см. Такая площадь без погружения в основание выдерживает нагрузку в 600 г. Отсюда автор пришел к выводу, что воз­можность базиса протеза противостоять функциональной нагрузке прямо пропор­циональна его периметру, а не площади. Следовательно, целесообразно максималь­но удлинять базис на нижней челюсти в ретромолярную область, а на верхней че­люсти перекрывать бугор.

Поскольку базисы должны занимать воз­можно большую площадь, при атрофии альвеолярного отростка необходимо ис­пользовать для опоры часть нёба.

Следует также иметь в виду, что при I классе дефектов зубного ряда смещение базисов в трансверсальном направлении увеличивает процессы атрофии, особенно в области латеральных склонов части альве­олярного отростка.

Несоответствие между базисом и слизи­стой оболочкой с вестибулярной стороны альвеолярного отростка можно ликвидиро­вать перебазировкой. При соблюдении этой методики, кроме того, уменьшается действие сил, расшатывающих опорные зубы.

При небольших и средних дефектах, ограниченных с 2 сторон устойчивыми зубами, базисы могут занимать меньшую площадь с целью увеличения пространст­ва для языка. Кроме того, при небольших дефектах, ограниченных с 2 сторон, воз­можно изготовление промывного метал­лического базиса как при мостовидных протезах.

Для исключения хронического гипер­трофического гингивита в области деснево-го края между ним и базисом должен быть большой промывной промежуток для само­очищения от остатков пищи. При наличии небольших промежутков между базисами и опорными зубами отмечаются воспали­тельные явления и глубокие зубодесневые карманы.