Догляд за хворими з внутрішніми кровотечами

Надзвичайно велика відповідальність лежить на медичній сестрі при дог­ляді за хворими з внутрішніми кровотечами. Досить небезпечною є легенева кровотеча. Вона може виникнути при травмі або захворюваннях легень (ту­беркульоз, абсцес, пухлина та ін.). Кровотеча проявляється, як правило, напа­дом кашлю, при якому виділяється яскраво-червона з шумовинням кров, кро­вохаркання. В окремих випадках легенева кровотеча може бути масивною (профузною). Слід пам'ятати, що будь-яка легенева кровотеча є грізною озна­кою тяжкого захворювання, тому хворий повинен бути терміново госпіталізо­ваний і ретельно обстежений. Транспортування необхідно здійснювати спец­іальним медичним транспортом у напівсидячому положенні обережно, щоб не викликати зайвих рухів, які можуть підсилити кашель і кровохаркання. При наявності останнього хворий повинен перебувати у повному спокої, стримува­ти кашель і спокійно й глибоко дихати. На груди доцільно покласти рушник, змочений холодною водою або міхур з льодом. Для стримування кашлю не­обхідно дати таблетки проти кашлю (кодеїн). Якщо у хворого мітральна вада серця, необхідно накласти джгути в ділянці стегон для затримки крові в нижніх кінцівках, що зменшить тиск у судинах легень.

Особливо небезпечні кровотечі із великих судин середостіння, грудної стінки або легені у плевральну порожнину. Слід пам'ятати, що в плевраль­ну порожнину може поміститись до 2-х і більше літрів крові. Крововилив у плевральну порожнину призводить до різкого погіршання стану хворого. У цих випадках хворому необхідно надати напівсидячого положення, звільнити від одягу, охолодити грудну клітку міхуром з льодом, створити умови для

достатнього надходження свіжого повітря, організувати екстрену госпіталі­зацію хворого.

При шлунково-кишковій кровотечі перша допомога полягає насампе­ред у створенні хворому спокою. Хворий повинен прийняти горизонтальне положення для попередження втрати свідомості, яка може настати при зне­кровленні мозку. Одночасно на ділянку джерела кровотечі (шлунок, дванад­цятипала кишка, тонка кишка та ін.) необхідно покласти міхур з льодом, дати морозиво.

При проведенні гемотрансфузійної терапії у хворих з кровотечею тре­ба пам'ятати, що показання до переливання цільної донорської крові різко звузились. Переливати донорську цільну кров можна лише у тих випадках, коли через об'єктивні причини неможливо отримати необхідні компоненти крові (еритроцитарну масу, свіжозаморожену плазму, тромбоцитарну масу та ін.). Від правильного вирішення питання про вибір трансфузійного сере­довища, дози, методу, способу введення і ретельного спостереження буде залежати успіх гемотрансфузійної терапії, її ефективність і безпечність у хворих з кровотечею.

ТАКТИКА МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ПРИ МЕХАНІЧНИХ ТРАВМАХ ТА ДОГЛЯД ЗА ТРАВМАТОЛОГІЧНИМИ

ХВОРИМИ

12.1.Поняття про травму, її класифікація

Уявлення про травму

Ушкодженням або травмою називається одномоментна раптова дія на організм зовнішнього чинника, який викликає в органах і тканинах анатомічні і фізіологічні зміни, що супроводжуються місцевою і загаль­ною реакцією організму. Наука про пошкодження людини називається травматологією (від грецького ігашпа - пошкодження і 1о§оз - наука).

За прийнятою класифікацією розрізняють такі види травм.

I. Залежно від умов, що спричинили травму: 1) травми невиробничого
характеру: а) транспортні (залізничні, автомобільні, трамвайні тощо); б) при
пішохідному русі (вуличні); в) побутові; г) спортивні та ін.; 2) травми вироб­
ничого характеру (промислові, сільськогосподарські); 3) травми зумисні
(військові та ін.).

II. За характером ушкоджувального чинника: 1) механічні; 2) термічні;
3) хімічні; 4) операційні; 5) променеві та ін.

III. За характером пошкодження: 1) закриті (без пошкодження шкіри
та слизових оболонок); 2) відкриті (пошкоджені шкіра та слизові оболонки);

3) проникаючі в порожнини (з пошкодженням очеревини, плеври, синові­альної оболонки тощо); 4) непроникаючі в порожнини (без пошкодження бар'єрних оболонок); 5) поодинокі (пошкодження тільки одного органа, однієї ділянки); 6) множинні (пошкодження декількох ділянок, органа); 7) поєднані (пошкодження декількох органів); 8) комбіновані (поєднання ме­ханічних ушкоджень з радіаційними, хімічними та ін.).

IV. За місцем прикладання травмуючої сили: 1) прямі (пошкодження в
зоні прикладання сили); 2) непрямі (пошкодження в ділянці, віддаленій від
зони прикладання сили).

V. За часом дії: 1) гострі (виникають відразу після впливу травмуючо­
го чинника); 2) хронічні (виникають внаслідок тривалої або багаторазової
дії травмуючого чинника).

Група або комплекс ушкоджень, викликаних і пов'язаних між собою різними видами діяльності людини, називається травматизмом.

Залежно від умов і місця, де сталось ушкодження, розрізняють травматизм: 1) промисловий, або виробничий; в цю групу можна віднести і професійний травматизм (бурсити, артрити та ін.); 2) сільськогосподарський; 3) транс­портний; 4) спортивний; 5) побутовий; 6) військовий; 7) дитячий.

Такий розподіл травматизму дозволяє виявити причину, умови, в яких він виник, та провести профілактичні заходи.

Організація травматологічної допомоги складається з трьох етапів:

1. Надання першої допомоги на місці травми: а) припинення дії травмую­чого фактора; б) тимчасова зупинка кровотечі і накладання асептичної по­в'язки; в) транспортна іммобілізація; г) введення знеболювальних засобів та препаратів, що покращують діяльність дихальної і серцево-судинної систем.

2. Евакуація в лікувальний спеціалізований заклад.

3. Надання кваліфікованої або відразу ж спеціалізованої допомоги.
Діагностика ушкоджень грунтується на: а) скаргах потерпілого, а якщо

він без свідомості, то опитують свідків травми; б) зборі анамнезу: з'ясування причин, обставин травми та стану потерпілого відразу ж після неї, коли, як і ким була надана перша допомога; в) об'єктивному обстеженні (огляд, пальпа­ція, перкусія, аускультація); г) обстеженні вогнища ураження.

Закриті ушкодження

До закритих ушкоджень відносять травми тканин та органів із збере­женням цілості шкірних покривів і слизових оболонок.

Забій (сопіизіо) - це ушкодження тканин та органів без порушення цілості шкіри і слизових оболонок внаслідок швидкої і короткочасної дії травмуючого фактора. Діагноз "забій" може бути встановлений тільки після того, як будуть виключені тяжчі ушкодження (переломи кісток, розриви внутрішніх органів й ін.).

Клінічні ознаки. Після забою виникає різної інтенсивності біль, при­пухлість, зміна чутливості шкірних покривів, крововилив (гематома). Біль та його інтенсивність залежать від сили і тривалості дії травмуючого фактора, а також від анатомо-фізіологічних характеристик травмованих органів або тканин. Припухлість настає внаслідок просякнення тканин кров'ю, лімфою. Вираженість набряків і крововиливів залежить від місця забою та щільності підшкірної жирової клітковини, особливостей її анатомічної будови в різних ділянках тіла.

На 2-3 день після травми з'являються синці (цвітіння гематоми).

Лікування забою передбачає іммобілізацію травмованої ділянки, накла­дання міхура з льдом на ділянку забою, стискальної пов'язки, при необхід­ності введення знеболювальних засобів. При великих гематомах, гемартро­зах проводять пункцію з наступним накладанням стискальної пов'язки.

Розтягування (йізіогзіо), розрив (гиріига). Розтягуванням називаєть­ся пошкодження м'яких тканин, яке виникає під дією сили у вигляді тяги, не порушуючи при цьому анатомічної неперервності тканин. Якщо сила фак­тора, який діє на тканини, перевищує силу опору тканин, то виникає розрив.

Клінічні ознаки. Найчастіше настає розтягування і розрив суглобо­вих зв'язок при русі в суглобі, що перевищує його об'єм. В основному пошкодження настає в гомілково-ступневих суглобах. У потерпілих вини­кає біль і припухлість у ділянці суглоба, обмеження рухів. При розриві зв'язок виникає гематома і надлишкова рухомість у суглобі.

Надрив або розрив м'язів виникає внаслідок сильного перерозтягу-вання і перенапруження останніх і може бути частковим або повним. Найчастіше відбувається розрив м'язів живота і розгиначів кінцівок.

У ділянці розриву відчувається біль при пальпації, особливо при повно­му розриві, виявляється дефект пошкодженого м'яза. В подальшому за ра­хунок гематоми, що утворилась, виникає пухлиноподібний утвір. Як правило, спостерігається зниження або повна відсутність функції даного м'яза.

Лікування. При розтягуваннях або розривах необхідно забезпечити спокій пошкодженої ділянки тіла або кінцівки. На ділянку суглоба наклада­ють стискальну пов'язку. В перші два дні місцево застосовують холод, в наступні - теплові процедури. При розриві суглобових зв'язок накладають гіпсову пов'язку, а при безуспішності консервативного проводять оператив­не лікування.

При неповних розривах м'язів необхідно забезпечити спокій і фіксацію певної ділянки тіла в положенні максимального зближення розірваних діля­нок м'язів. У перші дні призначають холод на ділянку пошкодження. В наступні дні - теплові процедури. При повних розривах рекомендують опе­ративне лікування - зшивання розірваних м'язів і наступну іммобілізацію протягом 14-15 днів.

Вивихи

Вивихом (Іихаііо) називається зміщення суглобових поверхонь однієї або декількох кісток з порушенням їх нормального анатомічного взаємо-розміщення і цілісності капсульно-зв'язкового апарату суглоба. Умовно вважають вивихнутою кістку, яка розташована дистально від суглоба. В тому випадку, коли суглобові поверхні зовсім не дотикаються, вивихи нази­ваються повними, коли ж зберігається частковий контакт між ними, то гово­рять про неповні вивихи, або підвивихи. Найчастіше вивихи виникають у плечовому і кульшовому суглобах (рис. 87, рис. 88).

Розрізняють такі види вивихів: 1) травматичні - внаслідок трав­ми; 2) патологічні - при захворю­ваннях, пов'язаних із руйнуванням зв'язкового апарату і суглобових кінців кісток, наприклад, при пухли­нах, запальних процесах; 3) вроджені] 4) звичні - при великому розтягу­ванні зв'язкового апарату, що часто виникає після неправильного лікуван­ня травматичних вивихів; 5) застарілі - своєчасно не вправлені.

Клінічні ознаки. Основними оз­наками вивиху є: виражений біль, який в наступні дні поступово зменшуєть­ся; вимушене положення вивихнутої кінцівки; відсутність активних і різке обмеження пасивних рухів у суглобі. При діагностиці важливу роль відігра­ють пальпація і рентгенографія уш­кодженого суглоба, що дозволяє вста­новити точний діагноз і визначити лікувальну тактику.

Лікування. При наданні першої допомоги потерпілому перш за все необхідно провести іммобілізацію ушкодженої кінцівки. З метою зменшен­ня болю до ділянки вивиху прикладають міхур з льодом або холодною водою, вводять аналгетики, після чого хворого терміново доставляють в ліку­вальний заклад. Вправлення вивиху проводить лікар.

Залежно від виду вивиху і його локалізації, існують певні прийоми вправ­лення (рис. 89-92). Його проводять після хорошого місцевого знеболювання новокаїном, введеним у порожнину суглоба. В даний час вправлення різних видів вивихів, особливо у великих суглобах, проводять із застосуванням ней-ролептаналгезії або внутрішньовенного наркозу, іноді доводиться застосову­вати навіть міорелаксанти для зняття тонусу скелетної мускулатури. Після

Рис. 89. Вправлення вивиху плеча рис, до. Вправлення вивиху стегна за Колленом-

вправлення вивиху кінцівку фіксу­ють пов'язкою або гіпсовою лан-гетою на 15-20 днів, залежно від його локалізації, після чого призна­чають лікувальну гімнастику, масаж і теплові процедури.

При застарілих вивихах зас­тосовують оперативне вправлення. При звичних - оперативним шля­хом укріплюють суглобову капсу­лу і зв'язковий апарат.

Переломи кісток

Перелом ([гасіига) - це часткове або повне порушення цілості кістки під впливом швидкодіючої сили або внаслідок патологічного процесу. Пе­реломи кісток становлять 6-7 % усіх травм (О.М. Березовський, 2000 р.).

Переломи можуть бути вродженими і набутими.

Вродженими переломами називають такі види пошкоджень, які виника­ють під час утробного життя під впливом різних факторів. Набутими прий­нято вважати такі види переломів, які виникають внаслідок дії тих або інших механічних факторів у дорослих і дітей. Переломи, які виникають у процесі родового акту, відносять до набутих, їх ще називають акушерськими. Виділя­ють так звані патологічні переломи, які спостерігають при тих чи інших захворюваннях кісток (остеомієліт, пухлина, кіста тощо).

Найчастіше переломи виникають у людей похилого віку внаслідок втра­ти кістками еластичності.

За частотою переломи розподіляють таким чином: верхня кінцівка - 50 %, нижня кінцівка - 31 %, таз та хребет - 12 % і череп - 6 %.

Залежно від механізму виникнення переломів, їх поділяють на: 1) перело­ми від стиснення (компресійні) можуть виникати в повздовжньому або поперечному до осі кістки напрямку; 2) переломи від згинання — найпоши­реніший вид переломів. У цьому випадку кістка ламається в поперечному напрямку з утворенням кісткового трикутника з боку згинання; 3) переломи від скручування (торсійні, гвинтоподібні, спіральні) виникають у тому випадку, коли один кінець кістки фіксований, а інший підлягає силі, що скручує. Лінія перелому при цьому має вигляд спіралі; 4) відривні переломи утворюються при різкому і сильному скороченні м'язів. При цьому, як правило, відриваєть­ся кістковий фрагмент у зоні прикріплення сухожилків до кістки.

З урахуванням ступеня ушкодження переломи поділяють на повні і неповні (рис.93). При повних переломах порушується цілісність кістки по всьому поперечнику, а при неповних цілісність кістки порушується частково

(сюди відносять тріщини (їіззига) та піднадкісничні переломи, або переломи за типом "зеленої гілки", які в основному трапляються у дітей).

За відношенням площини перелому до осі кістки розрізняють такі види переломів: 1) поперечні - лінія перелому перпендикулярна до осі кістки; 2) поздовжні — лінія перелому іде паралельно до осі кістки; 3) косі - лінія перелому розташована в косому напрямку відносно осі кістки; 4) гвинто­подібні, або спіральні - лінія перелому має вигляд спіралі, що йде по кістці. В залежності від кількості переломів і числа кісток, що зазнали пошкод­ження, розрізняють поодинокі і множинні переломи. При поєднанні перело­му і пошкодження кістковими відламками сусідніх органів переломи ділять на ускладнені і неускладнені. При збереженні цілісності шкіри переломи назива­ють закритими, а при її пошкодженні кістковими відламками - відкритими.

Як правило, при переломах спостерігається зміщення кіст­кових відламків. Якщо зміщен­ня пройшло внаслідок механіч­ного фактору, що викликав пе­релом, то воно називається первинним. Опісля зміщення може збільшуватись за рахунок тяги м'язів або опори на пошко­джену кінцівку - таке зміщення називається вторинним.

Відомо декілька видів змі­щення кісткових відламків (рис. 94).

Бокове зміщення — осі кісткових відламків відстоять одна від одної по ширині.

Зміщення по довжині - кісткові відламки заходять один за інший і зміщуються по довжині, чим викликається вкорочення кінцівки.

Зміщення під кутом - осі кісткових відламків розташовуються під кутом одна до одної.

Ротаційне зміщення - периферичний кістковий відламок зміщується внаслідок повороту навколо осі.

Клінічні ознаки. Розрізняють абсолютні (характерні тільки для пере­ломів) і відносні (можуть спостерігатися і при інших травмах) ознаки пере­ломів. Абсолютні ознаки: 1) деформація кінцівки в зоні перелому; 2) креп­ітація кісткових відламків при терті один з одним; 3) абсолютне вкорочення кінцівки за рахунок зміщення по довжині; 4) патологічна рухливість в зоні перелому (рис. 95).

Наявність тільки однієї з цих ознак підтверджує діагноз перелому. Відносні ознаки: 1) біль у зоні перелому; 2) наявність гематоми; 3) набряк і

припухлість м'яких тканин в зоні перелому; 4) порушення функції кінцівки. Ці ознаки ма­ють значення тільки при наяв­ності абсолютних ознак. Слід зазначити, що переломи кісток можуть ускладнюватись крово­течею, травматичним шоком і жировою емболією. При відкри­тих переломах внаслідок по­шкодження судин може спосте­рігатись зовнішня кровотеча. При закритих переломах кров накопичується в ділянці перелому і навколишніх тканинах. Травматичний шок - загальна реакція організму на велике пошкодження, проявляється пригніченням життєво важливих функцій, порушенням діяльності серцево-судинної, дихальної, нервової, ендокринної систем і обміну речовин. Жирова емболія виникає внаслідок попадання жиру в судинне русло великого або малого кола кровообігу.

Для лікування хворого необхідно не тільки встановити діагноз, але і виявити вид перелому, характер зміщення відламків і їх взаємне розміщен­ня. Вирішення цих питань можливе тільки при повному клінічному обсте­женні: скарги, анамнез, огляд, пальпація та ін. Для уточнення діагнозу і виявлення характеру зміщення кісткових відламків проводять рентгено­графію в двох взаємно перпендикулярних проекціях - фасній і профі­льній (рис. 96).

Лікування. Перша допомо­га при переломах полягає у вве­денні потерпілому аналгетиків або наркотиків та іммобілізації пошкодженої кінцівки. Якщо пе­релом відкритий, проводять тим­часову зупинку кровотечі за до­помогою джгута, стискальної по­в'язки та ін., накладають захисну асептичну пов'язку. Після цьо­го хворого госпіталізують у травматологічне відділення. В холодну пору року необхідно вкутати пошкоджену кінцівку. Лікують переломи у стаціо­нарі з метою відновлення анато­мічної будови кістки та її функції, що досягається виконанням таких маніпуляцій: а) вправлення, або репозиція, відламків кістки, яке проводять під місцевим або загальним знеболюванням (окрім зняття болю, знеболювання сприяє розслабленню мускулатури, що полегшує правильне зіставлення кісткових відламків); б) створення сприятли­вих умов для загоєння переломів і відновлення функції кістки, що досягаєть­ся призначенням медикаментозних середників, які стимулюють репаративні процеси (метилурацил, неробол, ретаболіл та ін.), раннім застосуванням ліку­вальної гімнастики; в) утримання (фіксація, іммобілізація) відламків у пра­вильному положенні до загоєння переломів за допомогою різних видів гіпсо­вих пов'язок, скелетного витягнення, апарату Ілізарова.

Загоєння переломів відбувається шляхом утворення кісткового мозо­ля. В зоні перелому завжди виникає явище асептичного (безмікробного) запалення. З'являється серозне просякнення м'яких тканин, місцеве підви­щення температури. В перші 5-6 днів може спостерігатися загальна темпе­ратурна реакція, інколи вона досягає 38 ° С. Причиною підвищення темпера­тури є всмоктування крові і продуктів клітинного розпаду. Залежно від локалізації перелому в перші 2-3 тижні виникає первинна кісткова мозоль. У процесі її утворення беруть участь надкісниця, гаверсові канали кістки і клітини ендоста. Спочатку вона м'яка і не виявляється рентгенологічно. В подальшому первинна кісткова мозоля трансформується у вторинну за ра­хунок відкладання в ній солей кальцію. Вона стає щільною на дотик, за розмірами значно більшою за пошкоджену ділянку кістки і у вигляді ман­жетки оточує і міцно утримує кісткові відламки. Вторинну кісткову мозолю добре видно рентгенологічно. В подальшому надлишок кісткової мозолі роз­смоктується і перелом взагалі може не виявлятися.