Догляд за хворими з внутрішніми кровотечами
Надзвичайно велика відповідальність лежить на медичній сестрі при догляді за хворими з внутрішніми кровотечами. Досить небезпечною є легенева кровотеча. Вона може виникнути при травмі або захворюваннях легень (туберкульоз, абсцес, пухлина та ін.). Кровотеча проявляється, як правило, нападом кашлю, при якому виділяється яскраво-червона з шумовинням кров, кровохаркання. В окремих випадках легенева кровотеча може бути масивною (профузною). Слід пам'ятати, що будь-яка легенева кровотеча є грізною ознакою тяжкого захворювання, тому хворий повинен бути терміново госпіталізований і ретельно обстежений. Транспортування необхідно здійснювати спеціальним медичним транспортом у напівсидячому положенні обережно, щоб не викликати зайвих рухів, які можуть підсилити кашель і кровохаркання. При наявності останнього хворий повинен перебувати у повному спокої, стримувати кашель і спокійно й глибоко дихати. На груди доцільно покласти рушник, змочений холодною водою або міхур з льодом. Для стримування кашлю необхідно дати таблетки проти кашлю (кодеїн). Якщо у хворого мітральна вада серця, необхідно накласти джгути в ділянці стегон для затримки крові в нижніх кінцівках, що зменшить тиск у судинах легень.
Особливо небезпечні кровотечі із великих судин середостіння, грудної стінки або легені у плевральну порожнину. Слід пам'ятати, що в плевральну порожнину може поміститись до 2-х і більше літрів крові. Крововилив у плевральну порожнину призводить до різкого погіршання стану хворого. У цих випадках хворому необхідно надати напівсидячого положення, звільнити від одягу, охолодити грудну клітку міхуром з льодом, створити умови для
достатнього надходження свіжого повітря, організувати екстрену госпіталізацію хворого.
При шлунково-кишковій кровотечі перша допомога полягає насамперед у створенні хворому спокою. Хворий повинен прийняти горизонтальне положення для попередження втрати свідомості, яка може настати при знекровленні мозку. Одночасно на ділянку джерела кровотечі (шлунок, дванадцятипала кишка, тонка кишка та ін.) необхідно покласти міхур з льодом, дати морозиво.
При проведенні гемотрансфузійної терапії у хворих з кровотечею треба пам'ятати, що показання до переливання цільної донорської крові різко звузились. Переливати донорську цільну кров можна лише у тих випадках, коли через об'єктивні причини неможливо отримати необхідні компоненти крові (еритроцитарну масу, свіжозаморожену плазму, тромбоцитарну масу та ін.). Від правильного вирішення питання про вибір трансфузійного середовища, дози, методу, способу введення і ретельного спостереження буде залежати успіх гемотрансфузійної терапії, її ефективність і безпечність у хворих з кровотечею.
ТАКТИКА МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ПРИ МЕХАНІЧНИХ ТРАВМАХ ТА ДОГЛЯД ЗА ТРАВМАТОЛОГІЧНИМИ
ХВОРИМИ
12.1.Поняття про травму, її класифікація
Уявлення про травму
Ушкодженням або травмою називається одномоментна раптова дія на організм зовнішнього чинника, який викликає в органах і тканинах анатомічні і фізіологічні зміни, що супроводжуються місцевою і загальною реакцією організму. Наука про пошкодження людини називається травматологією (від грецького ігашпа - пошкодження і 1о§оз - наука).
За прийнятою класифікацією розрізняють такі види травм.
I. Залежно від умов, що спричинили травму: 1) травми невиробничого
характеру: а) транспортні (залізничні, автомобільні, трамвайні тощо); б) при
пішохідному русі (вуличні); в) побутові; г) спортивні та ін.; 2) травми вироб
ничого характеру (промислові, сільськогосподарські); 3) травми зумисні
(військові та ін.).
II. За характером ушкоджувального чинника: 1) механічні; 2) термічні;
3) хімічні; 4) операційні; 5) променеві та ін.
III. За характером пошкодження: 1) закриті (без пошкодження шкіри
та слизових оболонок); 2) відкриті (пошкоджені шкіра та слизові оболонки);
3) проникаючі в порожнини (з пошкодженням очеревини, плеври, синовіальної оболонки тощо); 4) непроникаючі в порожнини (без пошкодження бар'єрних оболонок); 5) поодинокі (пошкодження тільки одного органа, однієї ділянки); 6) множинні (пошкодження декількох ділянок, органа); 7) поєднані (пошкодження декількох органів); 8) комбіновані (поєднання механічних ушкоджень з радіаційними, хімічними та ін.).
IV. За місцем прикладання травмуючої сили: 1) прямі (пошкодження в
зоні прикладання сили); 2) непрямі (пошкодження в ділянці, віддаленій від
зони прикладання сили).
V. За часом дії: 1) гострі (виникають відразу після впливу травмуючо
го чинника); 2) хронічні (виникають внаслідок тривалої або багаторазової
дії травмуючого чинника).
Група або комплекс ушкоджень, викликаних і пов'язаних між собою різними видами діяльності людини, називається травматизмом.
Залежно від умов і місця, де сталось ушкодження, розрізняють травматизм: 1) промисловий, або виробничий; в цю групу можна віднести і професійний травматизм (бурсити, артрити та ін.); 2) сільськогосподарський; 3) транспортний; 4) спортивний; 5) побутовий; 6) військовий; 7) дитячий.
Такий розподіл травматизму дозволяє виявити причину, умови, в яких він виник, та провести профілактичні заходи.
Організація травматологічної допомоги складається з трьох етапів:
1. Надання першої допомоги на місці травми: а) припинення дії травмуючого фактора; б) тимчасова зупинка кровотечі і накладання асептичної пов'язки; в) транспортна іммобілізація; г) введення знеболювальних засобів та препаратів, що покращують діяльність дихальної і серцево-судинної систем.
2. Евакуація в лікувальний спеціалізований заклад.
3. Надання кваліфікованої або відразу ж спеціалізованої допомоги.
Діагностика ушкоджень грунтується на: а) скаргах потерпілого, а якщо
він без свідомості, то опитують свідків травми; б) зборі анамнезу: з'ясування причин, обставин травми та стану потерпілого відразу ж після неї, коли, як і ким була надана перша допомога; в) об'єктивному обстеженні (огляд, пальпація, перкусія, аускультація); г) обстеженні вогнища ураження.
Закриті ушкодження
До закритих ушкоджень відносять травми тканин та органів із збереженням цілості шкірних покривів і слизових оболонок.
Забій (сопіизіо) - це ушкодження тканин та органів без порушення цілості шкіри і слизових оболонок внаслідок швидкої і короткочасної дії травмуючого фактора. Діагноз "забій" може бути встановлений тільки після того, як будуть виключені тяжчі ушкодження (переломи кісток, розриви внутрішніх органів й ін.).
Клінічні ознаки. Після забою виникає різної інтенсивності біль, припухлість, зміна чутливості шкірних покривів, крововилив (гематома). Біль та його інтенсивність залежать від сили і тривалості дії травмуючого фактора, а також від анатомо-фізіологічних характеристик травмованих органів або тканин. Припухлість настає внаслідок просякнення тканин кров'ю, лімфою. Вираженість набряків і крововиливів залежить від місця забою та щільності підшкірної жирової клітковини, особливостей її анатомічної будови в різних ділянках тіла.
На 2-3 день після травми з'являються синці (цвітіння гематоми).
Лікування забою передбачає іммобілізацію травмованої ділянки, накладання міхура з льдом на ділянку забою, стискальної пов'язки, при необхідності введення знеболювальних засобів. При великих гематомах, гемартрозах проводять пункцію з наступним накладанням стискальної пов'язки.
Розтягування (йізіогзіо), розрив (гиріига). Розтягуванням називається пошкодження м'яких тканин, яке виникає під дією сили у вигляді тяги, не порушуючи при цьому анатомічної неперервності тканин. Якщо сила фактора, який діє на тканини, перевищує силу опору тканин, то виникає розрив.
Клінічні ознаки. Найчастіше настає розтягування і розрив суглобових зв'язок при русі в суглобі, що перевищує його об'єм. В основному пошкодження настає в гомілково-ступневих суглобах. У потерпілих виникає біль і припухлість у ділянці суглоба, обмеження рухів. При розриві зв'язок виникає гематома і надлишкова рухомість у суглобі.
Надрив або розрив м'язів виникає внаслідок сильного перерозтягу-вання і перенапруження останніх і може бути частковим або повним. Найчастіше відбувається розрив м'язів живота і розгиначів кінцівок.
У ділянці розриву відчувається біль при пальпації, особливо при повному розриві, виявляється дефект пошкодженого м'яза. В подальшому за рахунок гематоми, що утворилась, виникає пухлиноподібний утвір. Як правило, спостерігається зниження або повна відсутність функції даного м'яза.
Лікування. При розтягуваннях або розривах необхідно забезпечити спокій пошкодженої ділянки тіла або кінцівки. На ділянку суглоба накладають стискальну пов'язку. В перші два дні місцево застосовують холод, в наступні - теплові процедури. При розриві суглобових зв'язок накладають гіпсову пов'язку, а при безуспішності консервативного проводять оперативне лікування.
При неповних розривах м'язів необхідно забезпечити спокій і фіксацію певної ділянки тіла в положенні максимального зближення розірваних ділянок м'язів. У перші дні призначають холод на ділянку пошкодження. В наступні дні - теплові процедури. При повних розривах рекомендують оперативне лікування - зшивання розірваних м'язів і наступну іммобілізацію протягом 14-15 днів.
Вивихи
Вивихом (Іихаііо) називається зміщення суглобових поверхонь однієї або декількох кісток з порушенням їх нормального анатомічного взаємо-розміщення і цілісності капсульно-зв'язкового апарату суглоба. Умовно вважають вивихнутою кістку, яка розташована дистально від суглоба. В тому випадку, коли суглобові поверхні зовсім не дотикаються, вивихи називаються повними, коли ж зберігається частковий контакт між ними, то говорять про неповні вивихи, або підвивихи. Найчастіше вивихи виникають у плечовому і кульшовому суглобах (рис. 87, рис. 88).
![]() |
Розрізняють такі види вивихів: 1) травматичні - внаслідок травми; 2) патологічні - при захворюваннях, пов'язаних із руйнуванням зв'язкового апарату і суглобових кінців кісток, наприклад, при пухлинах, запальних процесах; 3) вроджені] 4) звичні - при великому розтягуванні зв'язкового апарату, що часто виникає після неправильного лікування травматичних вивихів; 5) застарілі - своєчасно не вправлені.
Клінічні ознаки. Основними ознаками вивиху є: виражений біль, який в наступні дні поступово зменшується; вимушене положення вивихнутої кінцівки; відсутність активних і різке обмеження пасивних рухів у суглобі. При діагностиці важливу роль відіграють пальпація і рентгенографія ушкодженого суглоба, що дозволяє встановити точний діагноз і визначити лікувальну тактику.
Лікування. При наданні першої допомоги потерпілому перш за все необхідно провести іммобілізацію ушкодженої кінцівки. З метою зменшення болю до ділянки вивиху прикладають міхур з льодом або холодною водою, вводять аналгетики, після чого хворого терміново доставляють в лікувальний заклад. Вправлення вивиху проводить лікар.
Залежно від виду вивиху і його локалізації, існують певні прийоми вправлення (рис. 89-92). Його проводять після хорошого місцевого знеболювання новокаїном, введеним у порожнину суглоба. В даний час вправлення різних видів вивихів, особливо у великих суглобах, проводять із застосуванням ней-ролептаналгезії або внутрішньовенного наркозу, іноді доводиться застосовувати навіть міорелаксанти для зняття тонусу скелетної мускулатури. Після
![]() |
![]() |
![]() |
Рис. 89. Вправлення вивиху плеча рис, до. Вправлення вивиху стегна за Колленом- |
![]() |
вправлення вивиху кінцівку фіксують пов'язкою або гіпсовою лан-гетою на 15-20 днів, залежно від його локалізації, після чого призначають лікувальну гімнастику, масаж і теплові процедури.
При застарілих вивихах застосовують оперативне вправлення. При звичних - оперативним шляхом укріплюють суглобову капсулу і зв'язковий апарат.
Переломи кісток
Перелом ([гасіига) - це часткове або повне порушення цілості кістки під впливом швидкодіючої сили або внаслідок патологічного процесу. Переломи кісток становлять 6-7 % усіх травм (О.М. Березовський, 2000 р.).
Переломи можуть бути вродженими і набутими.
Вродженими переломами називають такі види пошкоджень, які виникають під час утробного життя під впливом різних факторів. Набутими прийнято вважати такі види переломів, які виникають внаслідок дії тих або інших механічних факторів у дорослих і дітей. Переломи, які виникають у процесі родового акту, відносять до набутих, їх ще називають акушерськими. Виділяють так звані патологічні переломи, які спостерігають при тих чи інших захворюваннях кісток (остеомієліт, пухлина, кіста тощо).
Найчастіше переломи виникають у людей похилого віку внаслідок втрати кістками еластичності.
За частотою переломи розподіляють таким чином: верхня кінцівка - 50 %, нижня кінцівка - 31 %, таз та хребет - 12 % і череп - 6 %.
Залежно від механізму виникнення переломів, їх поділяють на: 1) переломи від стиснення (компресійні) можуть виникати в повздовжньому або поперечному до осі кістки напрямку; 2) переломи від згинання — найпоширеніший вид переломів. У цьому випадку кістка ламається в поперечному напрямку з утворенням кісткового трикутника з боку згинання; 3) переломи від скручування (торсійні, гвинтоподібні, спіральні) виникають у тому випадку, коли один кінець кістки фіксований, а інший підлягає силі, що скручує. Лінія перелому при цьому має вигляд спіралі; 4) відривні переломи утворюються при різкому і сильному скороченні м'язів. При цьому, як правило, відривається кістковий фрагмент у зоні прикріплення сухожилків до кістки.
З урахуванням ступеня ушкодження переломи поділяють на повні і неповні (рис.93). При повних переломах порушується цілісність кістки по всьому поперечнику, а при неповних цілісність кістки порушується частково
![]() |
(сюди відносять тріщини (їіззига) та піднадкісничні переломи, або переломи за типом "зеленої гілки", які в основному трапляються у дітей).
За відношенням площини перелому до осі кістки розрізняють такі види переломів: 1) поперечні - лінія перелому перпендикулярна до осі кістки; 2) поздовжні — лінія перелому іде паралельно до осі кістки; 3) косі - лінія перелому розташована в косому напрямку відносно осі кістки; 4) гвинтоподібні, або спіральні - лінія перелому має вигляд спіралі, що йде по кістці. В залежності від кількості переломів і числа кісток, що зазнали пошкодження, розрізняють поодинокі і множинні переломи. При поєднанні перелому і пошкодження кістковими відламками сусідніх органів переломи ділять на ускладнені і неускладнені. При збереженні цілісності шкіри переломи називають закритими, а при її пошкодженні кістковими відламками - відкритими.
![]() |
Як правило, при переломах спостерігається зміщення кісткових відламків. Якщо зміщення пройшло внаслідок механічного фактору, що викликав перелом, то воно називається первинним. Опісля зміщення може збільшуватись за рахунок тяги м'язів або опори на пошкоджену кінцівку - таке зміщення називається вторинним.
Відомо декілька видів зміщення кісткових відламків (рис. 94).
Бокове зміщення — осі кісткових відламків відстоять одна від одної по ширині.
Зміщення по довжині - кісткові відламки заходять один за інший і зміщуються по довжині, чим викликається вкорочення кінцівки.
Зміщення під кутом - осі кісткових відламків розташовуються під кутом одна до одної.
Ротаційне зміщення - периферичний кістковий відламок зміщується внаслідок повороту навколо осі.
Клінічні ознаки. Розрізняють абсолютні (характерні тільки для переломів) і відносні (можуть спостерігатися і при інших травмах) ознаки переломів. Абсолютні ознаки: 1) деформація кінцівки в зоні перелому; 2) крепітація кісткових відламків при терті один з одним; 3) абсолютне вкорочення кінцівки за рахунок зміщення по довжині; 4) патологічна рухливість в зоні перелому (рис. 95).
Наявність тільки однієї з цих ознак підтверджує діагноз перелому. Відносні ознаки: 1) біль у зоні перелому; 2) наявність гематоми; 3) набряк і
![]() |
припухлість м'яких тканин в зоні перелому; 4) порушення функції кінцівки. Ці ознаки мають значення тільки при наявності абсолютних ознак. Слід зазначити, що переломи кісток можуть ускладнюватись кровотечею, травматичним шоком і жировою емболією. При відкритих переломах внаслідок пошкодження судин може спостерігатись зовнішня кровотеча. При закритих переломах кров накопичується в ділянці перелому і навколишніх тканинах. Травматичний шок - загальна реакція організму на велике пошкодження, проявляється пригніченням життєво важливих функцій, порушенням діяльності серцево-судинної, дихальної, нервової, ендокринної систем і обміну речовин. Жирова емболія виникає внаслідок попадання жиру в судинне русло великого або малого кола кровообігу.
Для лікування хворого необхідно не тільки встановити діагноз, але і виявити вид перелому, характер зміщення відламків і їх взаємне розміщення. Вирішення цих питань можливе тільки при повному клінічному обстеженні: скарги, анамнез, огляд, пальпація та ін. Для уточнення діагнозу і виявлення характеру зміщення кісткових відламків проводять рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях - фасній і профільній (рис. 96).
![]() |
Лікування. Перша допомога при переломах полягає у введенні потерпілому аналгетиків або наркотиків та іммобілізації пошкодженої кінцівки. Якщо перелом відкритий, проводять тимчасову зупинку кровотечі за допомогою джгута, стискальної пов'язки та ін., накладають захисну асептичну пов'язку. Після цього хворого госпіталізують у травматологічне відділення. В холодну пору року необхідно вкутати пошкоджену кінцівку. Лікують переломи у стаціонарі з метою відновлення анатомічної будови кістки та її функції, що досягається виконанням таких маніпуляцій: а) вправлення, або репозиція, відламків кістки, яке проводять під місцевим або загальним знеболюванням (окрім зняття болю, знеболювання сприяє розслабленню мускулатури, що полегшує правильне зіставлення кісткових відламків); б) створення сприятливих умов для загоєння переломів і відновлення функції кістки, що досягається призначенням медикаментозних середників, які стимулюють репаративні процеси (метилурацил, неробол, ретаболіл та ін.), раннім застосуванням лікувальної гімнастики; в) утримання (фіксація, іммобілізація) відламків у правильному положенні до загоєння переломів за допомогою різних видів гіпсових пов'язок, скелетного витягнення, апарату Ілізарова.
Загоєння переломів відбувається шляхом утворення кісткового мозоля. В зоні перелому завжди виникає явище асептичного (безмікробного) запалення. З'являється серозне просякнення м'яких тканин, місцеве підвищення температури. В перші 5-6 днів може спостерігатися загальна температурна реакція, інколи вона досягає 38 ° С. Причиною підвищення температури є всмоктування крові і продуктів клітинного розпаду. Залежно від локалізації перелому в перші 2-3 тижні виникає первинна кісткова мозоль. У процесі її утворення беруть участь надкісниця, гаверсові канали кістки і клітини ендоста. Спочатку вона м'яка і не виявляється рентгенологічно. В подальшому первинна кісткова мозоля трансформується у вторинну за рахунок відкладання в ній солей кальцію. Вона стає щільною на дотик, за розмірами значно більшою за пошкоджену ділянку кістки і у вигляді манжетки оточує і міцно утримує кісткові відламки. Вторинну кісткову мозолю добре видно рентгенологічно. В подальшому надлишок кісткової мозолі розсмоктується і перелом взагалі може не виявлятися.