Решение клинических ситуационных задач 2 страница

Рис. 2. Оральный уступ.

Отличительные особенности плеча-на­кладки по сравнению с медио-дистальным кламмером следующие:

- плечо-накладка соединяется с областями крепления базисов с медиальной и лате­ральной сторон зуба. Медио-дистальный кламмер соединяется с каркасом посре­дине оральной части кламмера, над зуб­ным бугорком;

- медио-дистальный кламмер имеет два ре-тенционных плеча, оканчивающиеся не­много ниже направляющей линии (линии обзора), так как упругая деформация их очень незначительна. Плечо-накладка не имеет ретенционных плеч, ее боковые за­хваты являются жесткими и охватывают зуб с аппроксимальных сторон.

Кламмеры

Кламмерные системы осуществляют ме­ханическую фиксацию протезов. Посколь­ку плечи кламмеров размещают в зависи­мости от наибольшей выпуклости зуба, сле­дует учитывать ее расположение в процессе параллелометрии. Синонимами наиболь­шей выпуклости являются следующие тер­мины, встречающиеся в литературе: линия обзора — в английской, направляющая линия — в немецкой, клинический экватор и межевая линия — в русской.

Каждая коронка зуба имеет один экватор (при вертикальном расположении). Одна­ко, в зависимости от наклона может иметь несколько положений наибольшей выпук­лости. На рис. 3, а изображен моляр с на­клоном в сторону дефекта, поэтому направ­ляющая линия на нем (сплошная линия) не совпадает с экватором (пунктирная линия). На втором зубе (рис. 3, б) ввиду его верти­кального расположения экватор и направ­ляющая линия (линия обзора, обзорная линия) совпадают.

Рис. 3 а.

Рис. 3 б.

Расположение кламмера Акера (Ней-1)

Основные части кламмера располагают­ся в зависимости от направления обзорной линии. При этом различают продольную контрольную линию, контроль­ную линию I класса, контроль­ную линию II класса, диагональ­ную контрольную линию, высо­кую контрольную линию и низ­кую контрольную линию (De-Risi, 1961; L.Blatterfein, 1957).

Продольная контрольная линия делит коронку зуба параллельно его оси на 2 зоны: ближнюю — со стороны базиса и дальнюю — с противоположной стороны.

Контрольной линией (или линией обзо­ра) I класса называют такую линию, при которой наибольшая выпуклость опорного зуба со стороны дефекта располагается вблизи шейки зуба, а с противоположной стороны — ближе к окклюзионной поверх­ности. При этом хорошо размещаются все основные части кламмера Акера.

Контрольной линией (или линией обзо­ра) II класса называют такую линию, при которой наибольшая выпуклость опорного зуба со стороны дефекта располагается вблизи жевательной поверхности, а с про­тивоположной стороны — ближе к шейке зуба. При таком расположении контроль ной линии целесообразно применение кламмеров Роуча.

При диагональной линии применяют кламмеры Акера или Роуча в зависимости от ее направления.

При высоком расположении контрольной линии показаны только кламмеры Роуча, а при низком — располагать удерживающие элементы кламмера не представля­ется возможным. На такие опорные зубы необходимо изготавливать коронки шп вкладки с сферической поверхностью.

Кламмеры являются важной составной частью бюгельных протезов, обеспечивая фиксацию на челюстях в противоположность непрямым фиксаторам, обеспечивающим ретенцию косвенным образом.

В 1848 г. Robinson использовал охват зубов с помощью якорного крепления в виде изогнутых ленточных двуплечих кламмеров. Затем Bonwill предложил конструкцию трехплечих кламмеры, где третье плечо располагалось на окклюзионной поверхности, и систем; четырехплечих кламмеров с двумя окклюзионными накладками. Для этого применяли сплавы с высоким пределом пропорцио­нальности и большим удлинением, умерен­ной прочностью на растяжение и низким модулем упругости.

В большинстве случаев вестибулярное плечо является удерживающим, однако, при оральном наклоне опорного зуба ре­тенция обеспечивается со стороны языка (нёба).

Кламмеры в протезе располагаются таким образом, чтобы вестибулярным удер­живающим плечам с одной стороны зубно­го ряда противостояли ретенционные плечи кламмеров также с вестибулярной стороны на другой стороне зубного ряда. Если же с одной стороны дуги удерживаю­щим будет оральное плечо, то с другой стороны ретенционным должно быть также оральное плечо. При игнорировании этого правила возможно смещение протеза в одну из сторон.

При введении и выведении протеза со своего ложа на челюсти противодействую­щее плечо не нагружает зуб, в то время как ретенционное плечо при прохождении на­правляющей линии оказывает на него дав­ление. Однако, эта сила не опасна для периодонта зуба при условии продуманно­го подбора сечения и длины плеча кламмера, так как неправильный выбор материала и вида кламмера может быть причиной подвижности зуба. Некоторые авторы счи­тают, что кламмер не должен передавать напряжение на зуб, поэтому оба его плеча должны пассивно прилегать к поверхности зуба, без давления на него (при отсутствии функции). Они полагают, что не следует пригибать плечи кламмера с целью актив­ного давления на зуб. Однако, другие под­черкивают, что давление обоих плеч клам­меров на зуб должно быть несколько ббль-шим, чем пассивный контакт, чтобы незна­чительная тенденция протеза к смещению встречала противодействие. Мы согласны с этим мнением, так как считаем, что для осуществления функции зажима плечи кламмера должны быть незначительно при­жаты к соответствующим поверхностям опорного зуба.

Проволочные кламмеры имеют линей­ный контакт с поверхностью зуба, литые — плоскостной, а некоторые виды стержне­вых плечей Роуча — точечный. Вероятность развития кариеса зависит от площади со­прикосновения плеч с поверхностью эмали зуба.

В качестве материала для кламмеров применяется стальная и золото-платиновая проволока, а для литых кламмеров приме­няются золото-платиновые и кобальто-хромовые сплавы. Сталь для литья каркасов бюгельных протезов в настоящее время не применяется.

У каждого из металлов для литья имеются положительные и отрицательные стороны. Основные преимущества кобальто-хромовых сплавов: большая прочность при одина­ковом сечении, меньший вес, отсутствие по­тускнения. К недостаткам можно отнести трудность обработки и полировки, а также пониженную подвижность плеч кламмеров по сравнению с золото-платиновыми (при равных сечениях). Для получения одинако­вой степени подвижности плеч кламмеров из этих 2 сплавов сечение плеч из золото-пла­тинового сплава должно быть больше. Одна­ко тонкие плечи кламмеров из кобальто-хромового сплава могут быстро сломаться. В то же время большое сечение плеч кламмеров оказывает расшатывающее действие на опорный зуб. Поэтому в ряде клинических случаев целесообразно использование не­большой степени захвата, а также кламмеров Роуча с удлиненными плечами и других стержневых плеч.

Проволочные кламмеры из золото-пла­тинового сплава имеют наибольшую сте­пень податливости, плечи кламмеров, от­литые из золото-платинового сплава, — меньшую, а плечи кламмеров, отлитые из кобальто-хррмового сплава, — самую ма­ленькую податливость. Поэтому при отно­сительно равных длине и сечении плечо кламмера из кобальто-хромового сплава должно располагаться вблизи от направ­ляющей линии, литое плечо кламмера из золото-платинового сплава глубже, а клам­мер из золото-платиновой проволоки еще глубже (т.е. вблизи десны). Последню имеет большой предел пропорциональное ти и поэтому он менее деформируется v хорошо пружинит. Литые кламмеры обес­печивают лучшую стабилизацию протеза, и проволочные кламмеры — меньшую на грузку на опорные зубы. При их примене­нии с целью разгрузки опорных зубов же­лательно, чтобы альвеолярный отросток был полностью охвачен базисом.

Напряжение плеча литого кламмера при его изгибе можно так изменить, чтобы в любом сечении оно было одинаковым и благодаря этому прочным. Для этого плечи кламмера на всем протяжении должно иметь переменное сечение, т. е. конусовид­ную форму, что обеспечивает упругую де­формацию ретенционного окончания.

В противоположность этому в проволоч­ном кламмере наибольшее напряжение от­мечается в области крепления в базисе, а в окончании равно нулю, следовательно, на всем протяжении плеча напряжение раз­ное. Поэтому поломки проволочного клам­мера могут быть в любой точке, но чаще всего в области соединения с базисом.

При расположении жестких элементов плеч кламмеров ниже направляющей линии протез нельзя ввести в область де­фектов зубного ряда. Применение усилия приводит к тому, что плечи кламмеров ра­зогнутся, либо расшатают зуб.

Система кламмеров НЕЯ

В 1949 г. в США в результате работы коллектива стоматологов, математиков, инженеров и металлургов была разработана система Нея.

Согласно Нею литые кламмеры как в статической, так и в динамической фазе нагружают зуб исключительно в вертикаль­ном (осевом) направлении, а определение места расположения удерживающего окон­чания плеча кламмера осуществляется с по­мощью параллелометра и исключает произ­вольность при планировании протеза.

По мнению Ebersbach (1964), методика построения протеза с помощью параллело­метра явилась поворотным пунктом в про­тезировании. Он считал, что успех приме­нения систем кламмеров Нея зависит от 2 предпосылок:

О соблюдения принципа построения клам­мера, который должен быть сконструи­рован с таким расчетом, чтобы жесткие (неподвижные) части плеча кламмера находились выше самого большого пери­метра зуба, т. е. над направляющей ли­нией, в то время как подвижная, удер­живающая часть кламмера должна нахо­диться под направляющей линией; каркас бюгельного протеза должен быть цельнолитым.

Мы считаем, что жесткие части плеч кламмеров должны располагаться в окклюзионной зоне, называются они опорными частями; упругие части плеч размещаются в десневой зоне и называются удерживаю­щими, ретенционными. Таким образом расположение плеч кламмеров должно со­ответствовать 2 функциональным зонам зубов — окклюзионной и десневой. В первой размещаются опорные части, во второй — ретенционные.

Все многообразие кламмеров система Нея сгруппировала в 5 основных стандарт­ных форм. Соответственно этим формам выпускаются восковые или пластмассовые заготовки кламмеров, а также силиконовые матрицы, в которые наливают расплавлен­ный воск.

К 1-му классу относится кламмер Акера; ко 2-му классу — двусторонний Т-образ­ный кламмер Роуча; к 3-му классу относит­ся комбинированный кламмер 1 и 2 клас­сов, имеющий одно плечо кламмера Акера, а второе — Роуча. Четвертой формой явля­ется кламмер заднего действия, предложен­ный Неем. Пятой формой является кольце­вой кламмер, применяемый на одиночных боковых зубах.

Ряд авторов (Г.П.Соснин, 1966; Warr, 1959; Taege, 1961; Breustedt, 1965) считает преимуществом системы Нея построение кламмеров соответственно наиболее вы­пуклой линии и определение точки распо­ложения пружинистого окончания плеча кламмера с помощью измерительной го­ловки параллелометра.

Однако Henkel (1966), Ebersbach (1964), Griittner (1965) считают, что система Нея имеет ряд недостатков:

• пренебрегается шинирование сохранив­шихся зубов, поэтому трансверсальные движения протеза передаются только на отдельные зубы;

• во всех конструкциях предусматривается жесткое соединение между базисами и кламмерами;

• система Нея позволяет выполнить все работы по планированию и изготовле­нию бюгельных протезов в зуботехни-ческой лаборатории без участия врача.

Следует согласиться с критикой системы Нея и придерживаться принципа распреде­ления нагрузки не на два опорных зуба, а на ббльшее количество опор в зависимости от клинической картины, статики и парал-лелометрии. Кроме того, при отсутствии дистальной опоры целесообразно, по показаниям, применение рессорного соедине­ния между базисами и кламмерами. Отно­сительно последнего недостатка системы Нея, то следует признать, что только врач может быть конструктором протеза.

Описание отдельных видов кламмеров

Многочисленные виды кламмерных сис­тем подробно описаны различными автора­ми. Мы предлагаем все разнообразные виды кламмерной фиксации систематизи­ровать в зависимости от конструктивных особенностей удерживающих плеч кламмеров, т. е. направления их ретенционных окончаний.

К первой группе относятся 2 подгруппы кламмеров с плечами, направляющимися в ретенционную зону со стороны окклюзии, т. е. от накладки. Большинство из них яв­ляется относительно жесткими системами кламмеров.

Ко второй группе относятся кламмеры с плечами, направляющимися в удерживаю­щую зону со стороны десны. Называются они стержневыми кламмерами. Они отно­сятся к пружинистым (упругим) системам кламмеров.

К третьей группе относятся комбиниро­ванные кламмеры, состоящие в основном из плеч первой и второй групп, а также сочетания жестких элементов со стороны окклюзии и проволочного плеча.

Первую группу составляют двуплечие и одноплечие кламмеры, вторую группу — кламмеры с двумя стержневыми плечами.

При применении различных видов клам­меров следует учитывать, что упругость ре-тенционного окончания плеча кламмера из кобальто-хромового сплава бывает доста­точной только при длинных плечах (на молярах). Упругость короткого удерживаю­щего окончания плеча кламмера на премо-лярах недостаточна для фиксации протеза. В подобных случаях целесообразно приме­нение стержневых кламмеров Роуча, а также одноплечих кламмеров, поскольку обе эти конструкции имеют удлиненные плечи.

При выборе кламмеров для подвижных зубов или зубов с обнаженными корнями следует иметь в виду, что плечи кламмеров из кобальто-хромового сплава очень нагру­жают опорные зубы. Эти кламмеры можно применять только на предварительно ши­нированных зубах или в сочетании с много­звеньевыми накладками. На подобных зубах без шинирования целесообразно при­менять проволочные кламмеры из золото-платинового сплава или стержневые плечи кламмеров, т. е. пружинистые системы.

Первая группа

Кламмеры с плечами со стороны окклю­зии.

Делятся на 2 подгруппы: двуплечие и одноплечие.

Первая подгруппа — двуплечие кламмеры

Кламмер Акера (Ней-1). Современный литой двуплечий кламмер с окклюзионной накладкой был разработан из сплава на ос­нове золота. В последующем кламмер стали отливать также из кобальто-хромового спла­ва. В немецкой литературе его называют трехплечим, считая накладку третьим пле­чом. В американской литературе кламмер Акера называют круговым кламмером, так как его плечи охватывают зуб почти по всей окружности. Этот кламмер является самым распространенным из всех видов, так как прост по конструкции и препятствует сме­щениям протеза в 3 направлениях — верти­кальном, сагиттальном и трансверсальном.

Кламмер Акера состоит из окклюзион­ной накладки, тела и 2 плеч. При этом накладка располагается на окклюзионной поверхности перпендикулярно к продоль­ной оси зуба как при вертикальном, так и наклонном положениях коронки моляра. Тело кламмера располагается на дисталь-ной окклюзионной поверхности моляра приблизительно под прямым углом к оси окклюзионной накладки. При наклоне зуба площадь, занимаемая телом кламмера, уве­личивается, улучшая тем самым стабилиза­цию протеза. Плечи кламмера начинаются от его тела и направляются под углом около 45° по окклюзионной поверхности зуба до пересечения с направляющей линией, после чего продолжаются в десневую зону.

Плечо кламмера Акера состоит из 3 час­тей: опорной, промежуточной и удержи­вающей. Опорная часть — наиболее жест­кая, располагается в окклюзионной зоне, осуществляет охват зуба, способствуя ста­билизации протеза на челюсти. Удержи­вающая часть является упругой, располага­ется в десневой зоне и обеспечивает фик­сацию протеза. Длина удерживающей части приблизительно равна 1/3—1/2 длины плеча. Между этими двумя частями нахо­дится полужесткая промежуточная часть, расположенная в области направляющей линии и пересекающая ее.

Направляющая линия на дистальной стороне зуба является нижней границей тела кламмера, от которого следует поддер­живающий стержень к ретенционным пет­лям каркаса. Чтобы не препятствовать вве­дению — выведению протеза, поддержи­вающий стержень каркаса должен отстоять от нижней кривизны зуба.

Охватывающие (стабилизирующие) ча­сти плеч кламмеров должны окружать зуб больше, чем на 180°, а ретенционные окон­чания должны простираться, по возмож­ности, дальше от вертикального экватора, почти до смежного зуба. Располагаясь на вестибулярной и оральной поверхностях зуба, оба плеча кламмера осуществляют щечно-язычный зажим.

Плечи кламмеров передают горизонталь­ную составляющую жевательной нагрузки на опорные зубы. Чем выше модуль упру­гости сплава, тем ббльшая нагрузка переда­ется на зубы ввиду увеличения жесткости плеч. Жесткость характеризует одно­временно физические свойства материала и геометрические размеры сечения.

Следовательно, если плечи кламмеров равного сечения изготовить из кобальто-хромового и золото-платинового сплавов, то первый кламмер будет сильнее нагружать опорный зуб ввиду большей жесткости.

Для обеспечения достаточной фикса­ции протеза удерживающие плечи клам­меров Акера должны быть конусовидной формы при постепенном уменьшении сечения от накладки до окончания в 1,5 раза (4:3). Стабилизирующее (противодейст­вующее) плечо кламмера изготавливается толще, т. е. мало упругим; поэтому при сохранении конусовидной формы оно уменьшается в сечении также примерно на 1/4.

При использовании удерживающего плеча кламмера Акера на выраженной ко­ронке премоляра нет необходимости в рас­положении второго удерживающего плеча с оральной стороны, так как оно будет коротким и не обеспечит охвата и ретен­ции.

Для лучшего расположения кламмера Акера при выраженном экваторе опорного зуба целесообразно сошлифовать его дис-тальную поверхность для увеличения пло­щади контактирования тела кламмера и окклюзионной зоны зуба. Область контакта должна иметь в диаметре 3—4 мм. Такая коррекция зуба обеспечит лучшую стабили­зацию протеза и более точный путь его введения на ложе.

Если плечи кламмера Акера спланиро­ваны и размещены на опорных зубах без учета направляющей линии, т. е. непра­вильно, то нельзя добиваться удовлетво­рительной фиксации протеза путем их подгибания.

Круговые кламмеры наиболее эффек­тивны на молярах, иногда — на больших премолярах нормальной формы. Они не должны применяться на фронтальных зубах с конической формой коронки, а также при значительном наклоне коронок зубов. На клыках кламмеры Акера мало удовлетвори­тельны; здесь предпочтительнее применять комбинированные или одноплечие клам­меры, охватывающие зуб с оральной и апп-роксимальной сторон.

Кламмер Акера можно применять также на одиночных молярах, наклоненных в ме-зиальную сторону. Однако в этом случае, из-за высокой направляющей линии со стороны дефекта, окклюзионная накладка помещается на дистальную поверхность моляра, а плечи направляют в мезиальную сторону.

Следовательно, кламмер Акера применя­ется в 3 вариантах:

— с двумя ретенционными плечами;

— с одним ретенционным, а вторым — стабилизирующим плечом;

— атипичное расположение, например, при мезиальном наклоне моляра при III классе по Кеннеди, когда плечи кламмера направлены в сторону дефекта

Рис. Двухзвеньевой кламмер.

Двухзвеньевой (трехзвеньевой) кламмер. Это конструкции, у которых вестибулярные и оральные плечи состоят из нескольких (2—3) звеньев, причем последние звенья с каждой стороны являются ретенционными. Благодаря большой длине плеч их можно отнести к податливым системам кламмеров.

В клинике встречаются случаи, когда зуб, ограничивающий дефект, не имеет ретенционной зоны, а на впереди распо­ложенном смежном зубе имеется выра­женная удерживающая область. В таких случаях применяют двухзвеньевые клам-меры. Первое звено располагается на зубе, ограничивающем дефект, выше направ­ляющей линии, а второе звено — на смеж­ном зубе, ниже направляющей линии, причем первое звено должно быть разме­щено ближе к окклюзионной поверхнос­ти, чтобы пересечь область контакта обоих зубов, не травмируя десневой сосо­чек. Таким образом, первые звенья плеч обеспечивают двусторонний охват зуба, а вторые — ретенцию.

Двухзвеньевой кламмер из золото-пла­тинового сплава нельзя применять на 2 молярах, а такую же конструкцию из ко-бальто-хромового сплава — можно. Это объясняется относительно большей по­датливостью двухзвеньевых плеч кламме­ров из золото-платинового сплава, кото­рые деформируются при функции. На 2 премолярах можно размещать кламмеры из обоих сплавов.

Трехзвеньевой кламмер представляет собой комбинированную конструкцию двухзвеньевого кламмера и кламмера Акера.

Рис. Трехзвеньевой кламмер.

Перекидной кламмер Бонвиля. К пере кидным кламмерам относятся такие кон струкции, которые пересекают окклюзион ную поверхность в поперечном направле нии и размещаются на вестибулярной оральной сторонах опорных зубов.

Кламмер Бонвиля называют также двойным кламмером Акера с плечами, направленными в противоположные стороны. Eго применяют на молярах или на втором при моляре и первом моляре при непрерывно зубном ряде, например, при II и IV класс по Кеннеди.

Верхняя или нижняя дуги бюгельного протеза соединяются с кламмером Бонвиля с помощью одного соединительного стержня. При этом стержень размещается вертикально до соединения с оральными плеча­ми кламмера.

Рис. Перекидной кламмер Бонвиля.

Область соединения 4 плеч должна быть массивной, чтобы выдержать окклюзион-ное давление. Если нет места для размеще­ния литых поперечных частей кламмера, то можно слегка сошлифовать для этого опор­ные зубы или антагонисты. Эти кламмеры хорошо заполняют промежутки (тремы) между находящимися на незначительном расстоянии опорными зубами. В таком слу­чае они обеспечивают фиксацию протеза и являются контактным пунктом для смеж­ных зубов.

В кламмере Бонвиля все 4 плеча могут быть удерживающими, но возможно нали­чие 2 удерживающих и 2 стабилизирующих плеч, расположенных диагонально или би­латерально. Две окклюзионные накладки на смежных зубах обеспечивают достаточ­ную опору протеза и исключают раздвига­ние опорных зубов (клиновидное дейст­вие). Кроме того, окклюзионные накладки препятствуют проникновению пищи между зубами.

При неблагоприятной форме опорных зубов для них можно изготовить коронки или вкладки с углублениями для накладок. При стираемости опорных зубов и антаго­нистов целесообразно, чтобы искусствен­ные коронки имели со стороны смежных поверхностей выштампованные попере­чные площадки для накладок.

Кламмер Бонвиля обеспечивает очень хорошую фиксацию, стабилизацию и опору протеза при условии достаточного про­странства между антагонистами.

К перекидным кламмерам можно также отнести рассмотренный выше тройной кламмер.

Амбразурный кламмер. Является разно­видностью кламмера Бонвиля и также от­носится к перекидным. Кламмер состоит из 2 кламмеров Акера, имеющих противоположное направление, у которых вестибулярные плечи укорачиваются и имеют характер зацепок или крючочков. Они размещаются в окклюзионной зоне и не доходят до направляющей линии.

Следовательно, они выполняют функ­цию стабилизирующих плеч, а ретенцион-ными являются 2 оральных плеча. При не­достаточных удерживающих зонах с ораль­ной стороны следует найти соответствую­щие зоны фиксации на других зубах и до­полнительно разместить там кламмеры.

Рис. Амбразурный кламмер.

Амбразурные кламмеры применяют, кроме того, для шинирования подвижных смежных зубов. Для этого оральные плечи нескольких кламмеров соединяются между собой выше направляющей линии в ряд стабилизирующих плеч. В таком случае эта система кламмеров блокирует все подвиж­ные зубы и обеспечивает их разгрузку от вертикальной и горизонтальной составля- • ющих жевательного давления. Эти шини­рующие системы кламмеров удерживают протез только за счет трения, что является недостаточным. Поэтому следует найти ре-тенционные области на более устойчивых зубах и разместить на них удерживающие плечи фиксирующих кламмеров.

Амбразурный кламмер может приме­няться также на 2 премолярах, однако из соображений эстетики должны быть умень­шены вестибулярные крючочки.

Амбразурный кламмер и кламмер Бон­виля заменяют перекидной кламмер Джек­сона. Этот кламмер изготавливали раньше из проволоки в виде кольца с целью фик­сации протеза. Однако ошибочно изготав­ливать его в форме литого кламмера, так как его полукольцевая часть с вестибуляр­ной стороны обладает недостаточным рес­сорным действием при прохождении на­правляющей линии зуба.

Двойной кламмер Акера. В клинике могут быть варианты, когда 2 опорных зуба имеют ретенционные области, расположенные в смежных зонах. В таком случае следует применить 2 кламмера Акера с пле­чами, направленными навстречу друг другу. Два плеча этой конструкции соединяются в двухзвеньевое стабилизирующее плечо, а остальные 2 плеча являются ретенционными. Недостаток этой конструкции кламме­ра состоит в том, что здесь требуются 2 амбразурных подхода со стороны окклю-зионной поверхности вместо одного в кламмере Бонвиля. Однако при наличии с одной стороны зубного ряда только 2 моляров, кламмер может быть расположен на них.

Рис. Двойной кламмер Акера.

Кламмер из 2 встречных (противополож­но направленных) плеч. В кламмере име­ются 2 окклюзионные накладки, от кото­рых отходят плечи. Одно или оба плеча могут быть ретенционными. Клам­мер применяется на одиночных зубах, когда ретенционные зоны расположены диагонально.

Плечи кламмера начинаются от мезиальной и дистальной накладок и располагают­ся в зависимости от направляющей линии на вестибулярной и оральной сторонах зуба. Если одно из плеч является стабили­зирующим, то оно размещается над направ­ляющей линией.

При использовании кламмера на моляре он может быть отлит из кобальто-хромового или из золото-платинового сплавов. Для размещения кламмера на премоляре он от­ливается из сплавов на основе золота. Кламмер может применяться также в односторонних протезах, со стороны непрерыв­ного зубного ряда.

Рис. Кламмер из двух встречных плеч.

Рис. Двуплечий кламмер с окклюзионной на­кладкой на смежном зубе.

Двуплечий кламмер с окклюзионной на­кладкой на смежном зубе. Особенностью данной конструкции является необычное расположение основных элементов клам­мера на 2 зубах. При этом плечи размещаются на одном зубе, служащем для охвата и ретенции, а окклюзионная наклад­ка помещается на смежный зуб, являющий­ся опорным.

Кламмер может быть использован, на­пример, при I классе по Кеннеди, когда 35,45 имеют I степень подвижности, а 34, 44 являются устойчмвыми. В таком случае для опоры используются более устойчивые пер­вые премоляры, а для ретенции — вторые премоляры. Аналогичным образом клам­мер может быть расположен на стороне непрерывного зубного ряда.

Медио-дистальный кламмер. Этот клам­мер применяется для шинирования изоли­рованных фронтальных зубов при диастеме и тремах. Вблизи этого кламмера, по возможности, следует применять другие конструкции, обеспечивающие фиксацию протеза.

Рис. Медио-дистальный кламмер.

Медио-дистальный кламмер можно на­звать двуплечим аппроксимальным клам-мером. Его плечи охватывают медиальную (мезиальную) и латеральную (дистальную) поверхности опорного зуба больше, чем на 180°, благодаря чему обеспечивается его фиксация.

Средняя часть кламмера является опор­ной и располагается выше направляющей линии. Над бугорком зуба от нее отходят 2 коротких плеча, обладающие ограниченной податливостью. Их следует размещать в дес-невой зоне почти под самой направляющей линией, отчего их точная припасовка затруд­нительна. Эти плечи обеспечивают ретен­цию, главным образом благодаря трению с параллельными поверхностями зуба. Поэто­му аппроксимальные стороны зубов, подле­жащих фиксации, иногда следует сошлифо-вывать. С целью усиления ретенционных окончаний плеч их следует выполнять отно­сительно широкими, но плоскими.

При моделировании кламмера следует иметь в виду, что соединительный стержень должен отходить от средней части кламмера до контакта с нёбной пластинкой, не каса­ясь десневого края.

Использование медио-дистальных кламмеров для передних зубов целесообразно с эстетической точки зрения. Однако разме­щение соединительного стержня посредине оральной поверхности зуба является их не­достатком, так как повышается восприятие инородного тела со стороны языка.

При повернутых на 90° премолярах можно рекомендовать размещение наклад­ки в фиссуре, а плеч медио-дистального кламмера — на боковых поверхностях. Также хорошо сочетается этот кламмер со стержневыми плечами Роуча — для ретен­ции. Эти кламмеры часто применяют на клыках. Для этого сепарируется клык от бокового резца. Последующее размещение кламмера восстанавливает контактный пункт, причем медиальная часть кламмера имеет вид вкладки, а дистальная — не видна.