Врожденная мышечная кривошея (ВМК)

По частоте встречающихся случаев заболевания занимает 2—3 место после врожденного вывиха бедра и врожденной ко­солапости. Врожденная мышечная кривошея — это неправиль­ное положение головы, вызванное укорочением и функциональ­ной неполноценностью одной из грудино-ключично-сосцевид-ных мышц в результате ее врожденного недоразвития или дей­ствия интранатальных повреждающих факторов, сопровожда­ющееся вторичными изменениями шейного отдела позвоноч­ника и костей черепа.
Клиническая картина при ВМК следующая: голова накло­нена в сторону пораженной мышцы и повернута в противопо­ложную сторону с одновременным отклонением назад. Над-плечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне пора­жения выше, затылок со здоровой стороны нередко скошен. К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II—III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, от­ставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе. При комплексном консервативном и оперативном лечении детей с ВМК первостепенное место занимает ЛФК, использу­емая с первых дней установки диагноза, задачи которой выра­жаются в улучшении трофики пораженной и здоровой грудино-ключично-сосцевидных мышц; уравновешивание мышечно­го тонуса за счет устранения контрактуры пораженной и укреп­ления мышцы на здоровой стороне; нормализация объема дви­жений в шейном отделе позвоночника; профилакт* ка вторич­ных изменений (асимметрия лица, шеи, искривлеаия позво­ночника); предупреждение или устранение отставания в пси­хомоторном развитии; повышение неспецифической сопротив­ляемости организма. Для решения поставленных задач исполь­зуются: лечение положением, массаж, физические упражне­ния, упражнения в воде.
Лечение положением применяют 2—3 раза по 1,5—2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.
1.Затылок ребенка, лежащего на спине без подушки, укла­
дывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове пра­
вильное положение, надплечье удерживают с помощью
мешочка с песком.

2. Ребенку в том же положении кладут под голову сложен­
ную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кро­
вати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была
обращена к свету, игрушкам, звукам.

3.Независимо от положения ребенка используется картонно-
ватно-марлевый воротник Шанца.

Массаж делают ребенку, лежащему на спине, стоя у его изголовья. Массируют и пораженную и здоровую мышцы. При массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мыш­цы. Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице. На пораженной стороне используют приемы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации, выпол­няя их мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка боле­вых ощущений. На здоровой стороне используют те же при­емы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию. Приемы выполняются интенсивнее с целью укрепления и повыше­ния тонуса данной мышцы. Можно выполнять массаж в теплой воде (36°С). Массаж пораженной и здоровой мышц сочетается с приемами общего поглаживания верхних и нижних конечно­стей, мышц спины, живота и шеи. И.Д. Ловейко, М.И. Фонарев предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физи­ческими упражнениями. В.Л. Страковская рекомендует физи­ческие упражнения проводить после массажа.
Примерные пассивные и рефлекторные упражнения для новорожденных и детей грудного возраста.

1.Ребенок лежит на спине (на кушетке или столе), мать
удерживает его надплечья в фиксированном положении, мето­дист мягко, с легкой вибрацией поворачивает голову ребенка внаправлении пораженной стороны, затем — в обратном направ­лении.
2. В том же положении — наклоны головы.

3. Затем — сгибание и разгибание головы в строго верти­
кальном направлении. Упражнения 1—3 выполняются 16—20
раз с учетом возраста ребенка.

4. Рефлекторное упражнение (рефлекс Таланта). Методист
подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебраль-
ным зонам лежащего на боку ребенка примерно в 1 см от по­
звоночника снизу сверху. При этом разгибаются спина, голо­ва, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для прида­ния наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упраж­нений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1 (3—4 раза).

5. Методист стоит у ножек ребенка, лежащего на животе,
захватывает кисти рук ребенка, выполняя имитацию плавания
брассом.
6.Методист мягко приподнимает голову ребенка в том же
положении, придерживая надплечье с поврежденной стороны
(2—3 раза).

7.Рука методиста находится под животом ребенка, другая
удерживает его ноги за голеностопный сустав, приподнимая
ноги и нижнюю часть туловища. Руки ребенка вытянуты впе­
ред, чтобы он мог двигаться, опираясь на них (4—6 раз).
В более старшем возрасте добавляются упражнения сидя и стоя (рис. 33).
Курс ЛФК составляет 15—20 занятий, которые проводят­ся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1—1,5 месяца (в это время основными упражнениями зани­маются родители). До года ребенок должен получить 3—4 кур­са комплексной терапии и еще 2—3 курса до 7-летнего возра­ста. Кроме того, ежедневно до 2 лет родители должны зани­маться с ребенком 3—4 раза в день по 5—15 мин. После 2 лет

Рис. 33. Специальные упражнения при кривошее: 1 — наклоны головы; 2 и 3 — круговые движения головы при фиксировании взрослым надллечий ребенка; 4 — упражнение с противодействием лежа на спине; 5—6—7 — поднимание головы лежа на боку, на животе со свешенной с кушетки головой консервативное лечение неэффективно, так как к этому воз­расту асимметрия лицевой части черепа становится необрати­мой.
С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды 35—36 °С.

Специальные упражнения в воде:

1.Руки методиста (или родителей) под затылком ребенка,
лежащего на спине, подушечками больших пальцев вы­
полняется поглаживание грудино-ключично-сосцевидной мышцы (шея ребенка в воде).

2. Плавное перемещение ребенка в том же положении за го­
лову то в правую, то в левую сторону.
3.Круговое движение лежащего на воде ребенка за голову
так, чтобы пораженная сторона была на наружной части
круга.

4.Ребенок в пенопластовом чепчике лежит на спине, ножки
опущены. Методист выполняет движение руками в сторо­
ны — вниз, осуществляя плавную коррекцию кривошеи,
усиливая тягу со стороны повреждения.

5.Лежащего на животе ребенка поддерживают под подборо­
док, ведут по ширине бассейна. Другой рукой плавными
пружинящими движениями приподнятое надплечье удер­
живают в воде.

При легких формах ВМК рекомендуется использовать ор­топедические аппараты, разработанные В.Б. Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения. При невозможносги коррекции криво­шеи консервативным методом прибегают к операции. Выде­ляют пред- и послеоперационный периоды, на поликлиничес­ком этапе реабилитации занятия продолжаются до 9—12 ме­сяцев. Главная задача ЛФК — полное восстановление функ­ции оперированной мышцы. С этой целью используются раз­личные движения головой с сопротивлением и отягощением в различных положениях. Продолжается коррекция осанки (особенно в грудном отделе). До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.

Врожденная косолапость

Распространенное заболевание опорно-двигательного аппа­рата, как правило, двустороннее, встречается у новорожденных в 0,1 % случае, преимущественно у мальчиков. Косолапость — это стойкая приводяще-разгибательная контрактура стопы, вы­званная врожденным нарушением развития голеностопного су­става и мышечно-связочного аппарата, его формирующего. Больше всего подвержены патологическому процессу мышцы и связки. Отмечается недоразвитие и укорочение внутренней и задней группы связок и сухожилий сгибателей стопы. Больше-берцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально, наблюдаются до­бавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кнаружи и впе­ред. Клиническая картина характеризуется:
— опущением наружного и поднятием внутреннего края
стопы (супинацией голеностопного сустава); — положением подошвенного сгибания стопы (эквинус или конская стопа);— приведением переднего отдела стопы (аддукция);— образованием «натоптышей» на наружном крае стопы;— асимметрией объема средней трети голени;
— снижением тонуса мышц, кожной температуры и элек­
тровозбудимости (на больной ноге).

Лечение ребенка должно начинаться сразу же после вы­писки из родильного дома и может быть консервативным и оперативным. При легкой косолапости используются корри­гирующие бинтовые повязки, в других случаях — гипсовые повязки с последующей заменой гипсовыми лонгетами. При значительных дефектах голеностопного сустава используют оперативное лечение.

Лечение положением. Особенности физиологии новорож­денных, а также детей 1 года, прежде всего первых месяцев жизни: пластичность, податливость, растяжимость тканей — обеспечивают возможность удержания патологически изме­ненной стопы в корригированном положении, позволяя кос­тям правильно фиксированной стопы расти и развиваться нор­мально. В течение поэтапной коррекции гипсовыми повязками (иод наблюдением ортопеда) в занятиях ЛФК сочетаются средства общеукрепляющего воздействия на весь организм ребенка с упражнениями и приемами массажа для больной ноги. В легких случаях косолапость ограничивают корригиру­ющими повязками. После снятия гипсовой повязки и заменой ее фиксирую­щей съемной гипсовой лонгетой назначают специальный мас­саж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их прове­дения фиксируют положение стопы гипсовой лонгетой Боль­шая эффективность коррекции косолапости достигается теп­ловыми процедурами: теплые ванны для ног (36—37 °С), фи­зиотерапевтические процедуры. Полезно заниматься с ребен­ком дома, после сна. Лечение с использованием гипсовых повязок носит этап­ный характер. Первый этап лечения проводится в течение года со сменой повязки раз в неделю, начинается с 1—2-месячного возраста. Задачи ЛФК и физиотерапии первого этапа: предуп­реждение развития мышечной атрофии и вегетососудистых расстройств; улучшение трофики; поддержание общего тону­са организма. Средства: лечение положением (гипсовая им­мобилизация), массаж, физические упражнения и физиоте­рапия. Проводится массаж тела, верхних конечностей, живо­та, свободных от иммобилизации сегментов ноги (бедро, вер­хняя треть голени). Физические упражнения — общеразвива-ющие и специальные. К специальным относятся пассивные упражнения в нижних конечностях, выполняемые безболез­ненно и с полной амплитудой.
Второй этап лечения (после окончательного снятия им­мобилизации) длится до полного восстановления функции го­леностопного сустава. Его задачи: закрепление результатов коррекции и восстановление опорной и двигательной функ­ции стопы; борьба с атрофией и контрактурой в суставах; со­здание необходимых условий для полноценного роста и раз­вития стопы; адаптация к повышающимся физическим нагруз­кам; профилактика «порочной» походки и нарушений осанки. Средства: массаж и физические упражнения, упражнения в воде, физиотерапия. На фоне общего массажа применяется специ­альный массаж голени и стопы для нормализации мышечного тонуса. Расслабляющие приемы используются на внутренней и задней группе мышц (поглаживание, потряхивание, вибра­ция). Укрепляющие (стимулирующие) приемы используются на растянутых мышцах — передней и наружной группах мышц (поглаживание, растирание, разминание) при использовании корригирующих повязок. Физические упражнения проводятся после массажа и физиопроцедур. Специальные упражнения используются лежа (пассивно-активные): сгибание и разгиба­ние стопы, сидя — перекаты с пятки на носок, стоя у гимнасти­ческой стенки приседания. Круговые вращения в тазобедрен­ном суставе, сгибание и разгибание нижних конечностей. Так­же применяют общеразвивающие упражнения, упражнения игрового характера, дыхательные упражнения. Упражнения в теплой воде. После гипсовой иммобилизации хорошо исполь­зовать раннюю осевую нагрузку — ходьбу по дну бассейна, скольжение на воде (для старших дошкольников, школьников), все возможные движения в голеностопных суставах (отталки­вания, прыжки, подскоки). При использовании корригирующих бытовых повязок можно использовать те же упражнения, что и на суше (36—37°С). Это позволит более эффективно рассла­бить спастические мышцы. Среди физиотерапевтических процедур — влажные уку­тывания голени и стопы больной конечности (39—41 °С) в те­чение 25—30 мин (ежедневно или через день, курс 20—25 про­цедур). Электростимуляция пронаторов стопы в течение 10— 15 мин с прерыванием на 2 мин через каждые 3 мин воздей­ствия (ежедневно, курс 15—25 процедур). Повторные курсы физиотерапии при развивающейся мышечной атрофии целе­сообразно проводить с перерывом в 2—3 месяца.

Пупочная грыжа.

Это чаще врожденный дефект, причинами которого мо­гут быть ослабленный мышечный тонус передней брюшной стенки, неполное замыкание пупочного кольца, внутриутроб­ные аномалии развития брюшной стенки при длительном пла­че ребенка, вследствие чего из пупочного кольца (над пуп­ком) выходят подвижные внутренние органы (сальник, пет­ли тонкой кишки).
Клиническая картина. Выпячивание кожи из пупочного коль­ца, при легком надавливании на данный участок ощущается «бульканье». Пупочная грыжа может быть округлой или про­долговатой. В раннем возрасте грыжа легко вправляется и при постоянных занятиях ЛГ имассажем проходит бесследно.
Соматически ослабленные дети со слабовыраженным под­кожным жировым слоем, гипотоничной мышечной системой и пониженной резистентностью в наибольшей степени под­вержены пупочной грыже.

Задачи ЛФК при врожденной пупочной грыже: общеук­репляющее воздействие на организм ребенка, укрепление мы­шечного корсета, особенно мышц брюшного пресса, норма­лизация нервно-рефлекторной возбудимости для предупреж­дения повышения внутрибрюшного давления, поддержание психомоторного развития на соответствующем возрастном уровне. Средства: лечение положением, массаж и физические упражнения.Лечение положением — лежа на животе используется как во время сна, так и в период бодрствования, уменьшает боли в животе (так как способствует отхождению газов), увеличи­вает возможность активных движений конечностями и туло­вищем, препятствует выпячиванию грыжи. Общий массаж начинают со 2—3-й недели жизни ребенка. Приемы выполня­ются легко и безболезненно, не вызывая плача у ребенка. Перед использованием специальных приемов грыжу обяза­тельно вправляют легким надавливанием пальцев одной руки, утапливая ее, пока другая выполняет приемы.В специальные приемы, выполняемые на мышцах брюш­ного пресса, входят круговые поглаживания живота по часо­вой стрелке, встречные поглаживания (по ходу толстого ки­шечника), поглаживание косых мышц живота. Кисти масса­жиста охватывают заднебоковую поверхность грудной клетки и выполняют движение навстречу друг другу сверху вниз и кпереди При этом пупок прячется в кожную складку В ле­чебной гимнастике используются упражнения для укрепле­ния мышечного корсета, особенно прямых и косых мышц живота.