С повреждением полых органов

Под полыми органами живота понимают желудок и кишечник. Закрытые повреждения этих органов обычно возникают при ударах по животу.

В клинической картине с самого начала доминируют симптомы перитонита. В течении травмы можно выделить три периода. В первый период шока пострадавшие испытывают сильную боль, локализованную сначала в месте травмы, а затем распространяющуюся по всему животу. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс нитевидный, но АД не снижено. Характерно вынужденное положение сидя с поджатыми к животу коленями. При осмотре живота обращает на себя выраженное напряжение мышц во всех отделах («доскообразный живот»), положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Через 1,5-2 часа состояние пострадавшего несколько улучшается, боли и напряжение мышц живота уменьшаются, пострадавший восстанавливает возможность передвигаться (период «мнимого благополучия»), однако, уже через 4-6 часов после травмы появляются симптомы интоксикации и нарастающего пареза кишечника (период гнойного перитонита). Состояние пострадавшего вновь ухудшается, повышается температура тела, появляются тошнота и рвота.

Оказание первой помощи на догосптальном этапе сводится к обеспечению покоя в удобном для больного положении и экстренной госпитализации. Целесообразно проведение инфузионной терапии. От введения обезболивающих препаратов традиционно рекомендуется отказываться, чтобы не «смазать» клиническую картину, однако в период шока у пожилых больных применение ненаркотических аналгетиков (инъекционно, в вену) по-видимому оправдано, поскольку сильная боль может спровоцировать коронарную катастрофу.

На госпитальном этапе обязательными дополнительными методами исследования являются рентгенография брюшной полости стоя (свободный газ – «симптом серпа») и УЗИ брюшной полости (свободная жидкость).

Лечение – экстренная операция.

102. Диагностика.

Причиной повреждения мочеиспускательного канала служат различные механические воздействия; первое место занимают переломы костей таза (повреждаются перепончатая и реже предстательная части). При падении промежностью на твердый предмет, ударе в область промежности обычно повреждается губчатая часть мочеиспускательного канала.

К закрытым повреждениям мочеиспускательного канала относят и так называемый ложный ход. Это инструментальное повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Ложные ходы возникают вследствие грубого проведения инструмента (катетера, бужа, уретроскопа, цистоскопа); они могут образовываться в любом участке уретры, но чаще - в губчатой и перепончатой ее частях.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяют на колотые, резаные, рваные, укушенные и огнестрельные. Колотые раны локализуются преимущественно в промежностном (т. е. фиксированном) отделе мочеиспускательного канала. При этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани. Резаные раны чаще локализуются в губчатой части мочеиспускательного канала и обычно сопровождаются травмой пещеристых тел, а иногда и органов мошонки. Рваные и укушенные раны мочеиспускательного канала встречаются редко, они локализуются в его губчатой части и всегда сочетаются с повреждением полового члена.

Повреждения мочеиспускательного канала у женщин могут быть следствием родовой и хирургической травм.

Клиническое течение повреждений мочеиспускательного канала зависит от локализации и характера травмы. Патогномоничные симптомы - местная боль, задержка мочеиспускания, уретроррагия, гематома (или урогематома) в области промежности. Боль в области мочеиспускательного канала при повреждениях появляется сразу после травмы, усиливается при попытке мочеиспускания и становится особенно интенсивной при проникновении мочи в поврежденные ткани.

Задержка мочеиспускания может быть вызвана как смещением концов мочеиспускательного канала при полном разрыве, так и сдавлением его просвета гематомой или урогематомой, а также закупоркой сгустком крови.

У некоторых больных наблюдается лишь затруднение при мочеиспускании, струя мочи при этом истончена.

Уретроррагия более выражена при повреждении переднего отдела мочеиспускательного канала. Она может быть весьма незначительной и кратковременной.

При непроникающих разрывах мочеиспускательного канала кровь изливается в парауретральные ткани и образуется гематома, а при одновременном затекании мочи - урогематома. При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала мочой инфильтрируется тазовая клетчатка. Излившаяся в клетчатку моча приводит к некрозу тканей, а присоединение инфекции - к флегмоне. Гематома или урогематома распространяется на мошонку, а иногда и на внутреннюю поверхность бедер, при этом кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет.

Тяжесть состояния пациента при сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала зависит от вида перелома костей таза, степени повреждения прямой кишки и других органов, кровопотери и распространенности мочевого затека.

Диагностика повреждений мочеиспускательного канала при наличии характерных симптомов не представляет трудностей. При осмотре обращают внимание на выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пальпацией определяют переполнение мочевого пузыря и мочевую инфильтрацию тканей наружных половых органов. Пальцевое ректальное исследование при повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала позволяет определить припухлость в области предстательной железы, а надавливание на нее пальцем вызывает выделение крови из наружного отдела уретры.

Основной метод распознавания повреждений уретры - уретрография, которая позволяет установить степень, характер и локализацию повреждения, выявить затекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 12.6).

Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря - восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.

Повреждения мочевого пузыря