Область сосцевидного отростка

1. границы: спереди –линия прикрепления ушной раковины (соответствует сосцевидной части височной кости); сверху –горизонтальная линия, продолжающая скуловую дугу кзади; сзади –задний край сосцевидного отростка.

2. послойное строение: а) кожа; б) подкожная клетчатка (содержит заднюю ушную артерию, ветви малого и большого затылочных нервов, заднего ушного нерва); в) задняя ушная мышца; г) собственная фасция (продолжение сухожильного шлема); д) надкостница (плотно связанного с костью в точках прикрепление mm. Longissimus capitis splenius capitis, sternocloeidomastoideus, digastricus; рыхло связана с костью в пределах трепанационного треугольника (Шипо)); е) кость.

Треугольник Шипо – гладкая площадка треугольной формы, используется для проведения трепанации сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха.

Границы: передняя –задний край наружного слухового отверстия; задняя –сосцевидный гребешок; верхняя –горизонтальная линия, продолжающая скуловую дугу кзади (сосцевидный отросток содержит костные полости, выстланные слизистой оболочкой и наполненные воздухом; полости связаны с верхним этажом барабанной полости (надбарабанным карманом); карман содержит слуховые косточки (молоточек, стремечко, наковальню); глубина залегания сосцевидной пещеры – 1,5 – 2 см от поверхности кости).

Пункция плевр. пол-ти. Показания: экссуд. плеврит, эмпиема плевры, гемоторакс, спонтан. или травматич. пневмоторакс. Инструментарий: шприц 20мл, иглы 8-15мм, толстая игла-воздушка, силикон. трубка с конюлей, зажим Бильрота или Кохера. Больной сидя, плечо вверх и вперед для расширения межреб. промежутков. Для удал. жид-ти: 7-8 м/р по задней подмышечной или лопаточной линии; для удал. Воздуха: 2-3 м/р по СКЛ. Инфильтрац-но 0,5 % р-р новокаина 10-15 мл. Точка прокола – по верх. краю ребра (не повред. межреб. сос. и нн.). Игла- перпендикулярно коже, м/у иглой и шприцом- силикон. трубка. Эвакуир-ть содержимое плевр. полости медленно. Асептическая повязка.

БИЛЕТ 14

Сущность этой операции сводится к сшиванию центрального отрезка здо­рового нерва с поврежденным в расчете на то, что наступит невротизация по­врежденного нерва в результате прорастания в периферический его отрезок осевых цилиндров из центрального отрезка здорового нерва. Имплантация нерва показана при наличии больших дефектов крупных нервных стволов, ко­гда невозможно осуществить наложение шва нерва. Основным недостатком имплантации нерва является выпадение функции нерва-донора, наступающее после его пересечения, и паралич иннервируемых им образований. Ос­новная цель хирургического вмешательства при перерывах нервного ствола — сближение отрезков нерва и создание условий для регенерации. Одним из таких условий является иссечение измененных участков цен­трального и периферического отрезков нервного ствола и сопоставление их при помощи швов. Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон в перифериче­ский отрезок нерва, необходимо удалить концевую неврому центрального от­резка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки периферического отрезка нерва. Общие требования при операциях на нервных стволах сводятся к следую­щему: максимально щадить ствол нерва, предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны. Операции на нервных стволах производят, как правило, без наложения кровоостанавливающего жгута, так как дли­тельное сдавление конечности и нерва жгутом приводит к нарушению крово­обращения, снижает регенеративные способности нервных волокон, а иногда вызывает параличи. Кроме того, после снятия жгута возможно кровотечение из мелких сосудов, в результате чего в ране могут образоваться гематомы. При операциях обязательным требованием является обнажение нерва в пределах неизмененных тканей выше и ниже повреждения. Только после это-то приступают к выделению поврежденного участка из рубцов. Указанный прием дает возможность установить соотношение между крупным сосудом и нервным стволом и тем самым устранить возможное повреждение сосудов при операции на нервном стволе. Пользование окольными доступами помогает избежать образования после операции общего рубца оболочками нер­ва и мягкими тканями. При наличии больших рубцовых изменений мягких тканей рекомендует­ся производить разрез в виде эллипса, окаймляющего рубец в пределах здоро­вой кожи, что позволяет иссечь рубцовые ткани вплоть до самого нервного ствола. Операции па нервных стволах при травмах, как правило, производят че­рез 6—8 недель после заживления раны. Наиболее распространенными операциями на нервных стволах являются: освобожедение нерва от рубцовых ущемлений (невролиз) шов нерва. Шов нерва.

Показания: полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Техника. Выделяют поврежденный нерв, захватывают пинцетами концы нерва, иссекают их в пределах здоровой ткани (неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат). Центральный и периферический отрезки нерва сопоставляются, по бокам накладываются 2 направляющих шва, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, оставляют расстояние 1 мм (чтобы не сдавить). Добавляют 2-3 промежуточных шва, в зав-ти от толщины нерва. С целью профилактики возможных ущимлений нерва рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3-4 недели гипсовую лонгету.

Щечная область (regio buccalis)

Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, латерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angllaris). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (из а. maxilIaris), с a. transversa faciei (из а. temporalis superficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxillaris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaris) и nn. buccalis и mentalis (из n. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, лишен фасциального покрова (второе «слабое место»).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

Разрезы при паротите- от наружного слухового прохода к углу нижней челюсти. Разрезать кожу и фасцию, а вглубь проникать тупым способом.

ТРАХЕОСТОМИЯ.

Виды:1).верхняя-над перешейком щит.жел.(перешеек отодвиг-ся книзу);2)нижняя-(под перешейком).

Верхняя: разрез от середины щитовидного хряща вниз на 5см, по срединной линии. Рассек-т кожу, п/к клетчатку, пов-ю фасцию. Нах-т белую линию шеи (листки 2 и 3 фасции), эти листки разрезают. Раздвинув мышцы(груд-подъяз, груд-щитов) опр-т перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидки. Рассек-т листок 4 фасции и зондом Кохера отделяют перешеек с фасцией, обнажая верх. кольца трахеи. Остановив кр/теч., фиксируем гортань. Однозубчатым крючком прокалываем дугу перстневидного хряща и с помощью крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Остроконечным скальпелем рассек-т 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После вводят в пол-ть трахеи расширитель, другой рукой вводят канюлю, располагая ее щиток в сагиттальной плоскости. Расширитель убирают, канюлю поворачивают, чтобы щиток располагался во фронтальной пл-ти, и продвигают вниз + швы на кожу и фиксация канюли.

БИЛЕТ 15

Кишечный шов.

-это способ соединения кишечной стенки. Применяется на органах пищеварительного тракта. Используется: 1) при нарушении целостности стенки кишечной трубки; 2) при создании анастомозов между участками кишки или другими органами; 3) при резекциях кишки, желудка, пищевода. Обоснование методики КШ- это возможность быстрого склеивания двух серозных поверхностей при их соприкосновении за счет образования серозно-фиброзного экссудата. Виды: 1)узловой однорядный серзно-серозный шов Ламбера, производится между серозной и мышечной об, причем вкол и выкол иглы проводится на серозной поверхности с каждой стороны раны. Шов выполняется с захватом серозного и мышечного слоев; обеспечивает широкое соприкосновение серозных поверхностей. 2) однорядный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова: вкол иглы производится со стороны серозной поверхности, выкол - в край раны на границе подслизистого и слизистого слоев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направлении. Обеспечивается не только широкое серо-серозное соприкосновение, но и адаптация краев слизистой об. 3 ) шов Матешука - однорядный краевой серозно-мышечный шов с узелками внутри просвета кишки; шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. 4) шов Шмидена - сквозной непрерывный вворачивающий шов, при котором вкол иглы делаются всегда со стороны слизистой изнутри просвета ,а выкол со стороны серозного покрова органа. 5) шов Черни- двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого наклад-ся краевым серозно-мышечным швом, наружный- узловыми швами Ламбера. 6) шов Альберта- двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, наружный - швом Ламбера

Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого таза. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый — крест­цовый изгиб,flexura sacrdlis, соответствует вогнутости крестца; второй — промежностный изгиб,flexura perinedlis, расположен в области промежности.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило на­звание ампулы прямой кишки,ampulla recti. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом,canalis analis. Заднепро­ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход,anus.

Строение стенки прямой кишки.Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышеч­ный слой в области заднепроходного канала образует внутренний(непроизвольный) сфинктер заднего прохода,т. sphincter ani internus и наружный(произвольный) сфинктер заднего прохода,т. sphincter ani externus.

Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямо­кишечно-заднепроходную линию, залегает пря­мокишечное венозное сплетение,plexus venosus rectdlis.

Сосуды и нервы прямой кишки.В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения. Мужская прямая кишка. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележа­щих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная муску­латура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружно­сти, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться. Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампуляриая часть киш­ки покрыта брюшиной со всех сторон^[1]. Далее кишка начинает терять брюшин­ный покров сначала сзади, брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на зад­нюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образу­ет спайку между прямой кишкой и мочевом пузырем. Между ними и боковыми стенками таза образуются уг­лубления околопрямокишечная ямка. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок. Женская прямая кишка. С боков от прямой кишки брюшина образует спайку межу прямой кишкой и мочеточноком. Между последними и боковыми стенками таза имеются такие же, как и в мужском та­зу, углубления околопрямокишечная ямка. Брюшинная часть ампулы прямой кишки в нижнем отрезке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе полости малого таза прямая кишка спереди при­легает к задней стенке влагалища. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин представляет рыхлую пластинку, позволяющую легко отделить пря­мую кишку от впагалища; здесь он обозначается как прямокишечно-влагалищ­ная перегородка.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря,apex vesicae. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка,lig. umbilicale medidnum, — оста­ток зародышевого мочевого протока (urachus). Верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря,corpus vesicae. Тело пузыря переходит в дно пузыря,fundus vesicae. Нижняя часть мочевого пузыря переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря,cervix vesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала,ostium uret-hrae internum.

Топография мочевого пузыря.Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу. Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к пред­стательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно —с мочеполовой диафрагмой. Боковые по­верхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин — матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Строение мочевого пузыря.Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки.

Сосуды и нервы мочевого пузыря.К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий). Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную—из крестцового сплетения (из половых нервов).

Ишемическая болезнь сердца

Аортокоронарное шунтирование: Продольная стернотомия; Аутовенозное аортокоронарное шунтирование- коронарную артерию ниже сужения соединяют с восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата (большая подкожная вена бедра); В качестве трансплантата используется также внутренняя грудная артерия.

БИЛЕТ 16

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости про­изводят чревосечение, или лапаротомию. Для доступа к органам живота, следующие требования: 1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже рас­положен орган, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреж­дать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинирован­ные. К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях. Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя.

Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, прово­дят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влага­лища и брюшину.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяю для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят па­раллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы жи­вота. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной по­лости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмо­видной кишке. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограни­ченный доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота; при этом влагалища пря­мых мышц вскрывают, самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Поперечный разрез ниже уров­ня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, при­датки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края пря­мой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней ли­нии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутрен­ние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу груд­ной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

техника чревосечения

Верхнее срединное чревосечение. Разрез кожи и подкожножирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного от­ростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка.

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живо­та. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрющинной клетчаткой и надсекают ее, края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обклады­вающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями. Затем приступают к ос­мотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.

По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно сал­фетки, шарики, инструменты.

Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно: сначала зашивают брюшину, затем мышечно-апоневротический слой и, нако­нец, кожу.

Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгуговым швом. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами. Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7—8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.

Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожно­стью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний средин­ный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.

Область предплечья.

Верхняя граница - на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости; нижняя граница соотв-т линии, соед-ей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Передняя область предплечья. Кожа тонкая, подвижная. К пов-ым сосудам и нервам отн-ся v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v.basilica n. Cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны). М/у ними проходит v.mediana antebrachii. Мускулатура расположена в 4 слоя. Первый слой: mm.brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой: m.flexor digitorum superficialis. Третий слой: mm.flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой: m.pronator quadratus. М/у 3-им и 4-ым мышечным слоем имеется большое клетчаточное пр-во Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Сосуды и нервы представлены 4-мя пучками. Латеральный пучок: лучевая артерия с 2-мя венами и пов-ая ветвь лучевого нерва. Медиальный пучок: локтевые сосуды и нерв. Остальные 2 пучка проходят по срединной линии предплечья: ближе к пов-ти – срединный нерв и срединная артерия, более глубоко- передние межкостные сосуды и нерв.

Задняя область предплечья. Кожа более толстая, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осущ-ся ветвями n.cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. Мускулатура в 2 слоя. Пов-ый слой: m.extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris. В глубоком слое: mm.supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis. М\у мышцами 2-ого и 1-ого слоя имеется глубокое клетчаточное пр-во, оно сообщается ч/з отверстие м межкостной перегородке с пр-вом Пирогова. Сосудисто-нервный пучок: задние межкостные сосуды и глубокая ветвь лучевого нерва, конечной ветвью которого явл-ся задний межкостный нерв.

Проникающие ранения гр.кл.Сопровождаются: 1- спадением легкого в рез-те внезапного проникновения атм. возд. в плевр. полость (пневмоторакс); 2-кровоизлиянием в пол-ть плевры (гемоторакс); 3- плевро-пульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс- сообщение плевральной полости с атм. возд. ч/з рану грудной стенки-расстр. внеш. дых., изм. гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров ГМ. Закрытый пневмоторакс-зияние раны отсут-т, воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого. Клапанный пневмоторакс - атм.возд. проникает ч/з рану только в сторону плевральной полости, при закрытых ранениях легкого и ранениях гр.кл. Поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим возд. только в плевр. полость→ сдавл-е легкого, нарастающее с кажд. вдохом. ПХО ран с откр. Пневмотораксом. Герметичная повязка из толст. слоя марли, верх.сл. повязки- прорезиненная тк.(приклеивают к коже).Операция: иссечение краев раны, ревизия легкого, устранение зияния плевральной полости. Обезболивание: мест. новок. анестезия + вагосимп. блок. по Вишневскому или интратрахеальный наркоз. Больн. на столе, голова приподнята на 60 град. Иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра. Осматривают плевральн. полость, удал-е сгустков крови, инор. тел и ушивание раны легкого. Узлов. швы из толст. кетгута в 2-3 ряда: 1- плевро-мышечный. В плевральн. полость ввод. катетер для отсас-ия воздуха и крови в послеоперационный период. 2-й ряд - на поверхностные мышцы. и фасц-ю, на кожу - редкие швы.

Операция при клап. пн.тор. Первая помощь - прокол гр.ст. толст. иглой (сниз. давл.). Основ. опер.-

торакотомия с ушив. раны легкого или бронха, ч/з кот. поступает возд. Дренаж по Петрову: разрез 1-4 см в 8 м/р. Рассек. мягк. тк. + плевру. В полость плевры - дренажную трубку, на наружн. конец кот. одет резинов. палец перчатки с разрезом. 2 шва по бокам дренажа, сверху - повязка.

БИЛЕТ 17

ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO МANUS)К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. В кисти выделяют: область запястья(regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее - пальцы (digiti).На кисти различают ладонную поверхность - раlmа manus и тыльную - dorsum manus. ЛАДОНЬ (PALMA МANUS) Кожа отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов. н н н аЦентральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием - в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон и глубоких поперечных. В дистальном отделе кисти эти волокна отграничивают три комиссуральных отверстия через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "подушки". В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони. Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собсвенная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа: латеральное и медиальное, и одно среднее. Латеральное ложе содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей запястья. В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Медиальное ложе содержит мышцы возвышения малого пальца. В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы, поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Клетчаточные пространства ладони. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство. В ложе мышц thenar - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar - медиальное ладонное пространство, в среднем ложе - среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства латеральное и среднее. Латеральное известное в хирургической клинике как щель тенара. Медиальное иначе - щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Среднее ладонное клетчаточное пр-во с боков ограничено мышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глуб. ладонной фасцией. Нагноителъный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином "гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков - термином "гнойный тендобурсит ладони".

Понятие о шве сухожилий. Первичный и вторичный. Требования: захватывать минимальное количество сухожильных пучков; обеспечивать гладкую, скользящую пов-ть сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Молочная железа.

Границы: верхняя-3 ребро, нижняя-6 или 7 ребро, наружная- передняя подмыш. линия, внутренняя- край грудины. Расположена на большой груд. мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией (два листка, захват-т железу спереди и сзади). С глубокими слоями кожи связана соед/тк. пластинками. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От грудной фасции отделена клетчаткой. От капсулы вглубь отходят перегородки, образуя 15-20 радиально расположенных долек, у каждой выводн. проток на верхушке соска, перед этим- расширение. Кровоснабжение: внутренняя и латеральная грудные артерии и межреб-ые. Вены сопров-т артерии, образ. подкожн. сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервация: ветви межреб. нервов, надключ. Нервы (шейное спл-е) и передн. грудные нервы (плеч. спл-е). Лимфоотток: поверхностная (подкожн.) и глубокая (паренхиматозная) сети. Пути: 1-подмыш. лимф узлы, 2-подключ., 3-надключич., 4-парастерннальные лимф узлы вдоль внутр. грудн. артерии, 5- лимф узлы противополож. стороны, 6- по анастомозам с лимф сос. передней брюшной ст. в лимф. систему верхн. этажа брюшной полости

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Цель этой операции — расширение левого атриовентрикулярного отвер­стия, суженного вследствие рубцовых сращений митрального клапана сердца. Это достигается путем разрыва спаек между створками клапана указательным пальцем, введенным в полость предсердия, или же рассечением их с помощью инструмента — вальвулотома, комиссуротома.

Показания. Стеноз митрального отверстия.

ПЕРЕВЯЗКА НЕЗАРАЩЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО (БОТАЛЛОВА) ПРОТОКА

Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяю­щий в утробной жизни легочную артерию плода с дугой аорты. Через 2—3 суток после рождения проток обычно закрывается, а спустя 6 месяцев зарастает. Однако иногда артериальный проток остается открытым, вследствие чего создается один из видов врожденных пороков сердца. В таких случаях кровь из аорты во время систолы поступает в легочную арте­рию, что приводит к смешению артериальной и венозной крови, а также к за­труднению выхода крови из правого желудочка. Для устранения этого рас­стройства кровообращения Гросс в 1938 г. предложил перевязку боталлова протока.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СУЖЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

При пороках "синего" типа, вызванных сужением легочной артерии, про­изводят операции, обеспечивающие поступление крови в малый круг кровооб­ращения. Для этой цели Блелок (1945) предложил анастомоз между левой под­ключичной артерией и стволом левой легочной артерии. Поттс (1946) разработал технику наложени