Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hipertrophica) характеризуется гиперплазией слизистой оболочки, часто с вовлечением надкостницы и костной ткани носовых раковин и может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разрастание и утолщение слизистой оболочки происходит на нижней носовой раковине, реже средней в местах локализации кавернозной ткани.

Клиниказаболевания характеризуется длительным течением, постоянным затруднением носового дыхания, не проходящим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодическими головными болями, сухостью во рту, ротоглотке. У некоторых больных отмечается понижение обоняния и вкуса различной выраженности. Постоянная заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса - появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Гипертрофия заднего конца

нижней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носовой раковины может сдавливаться отверстие слезноносового канала, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнктивит.

При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом нижней носовой раковины, в меньшей степени - средней, т.е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некоторых больных отмечается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней носовой раковины.

Диагностика.Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипертрофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. Ринопневмометрия (объективный метод диагностики) позволяет выявить объем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, и оценить функциональную состоятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсировано из-за сужения носовых ходов.

Лечениевключает различные методы хирургического лечения, целью которых является восстановление носового дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофированных участков слизистой оболочки. Критерием для рационального выбора метода лечения в каждом конкретном случае является степень гипертрофии носовых раковин или других отделов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.

При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывание сосудосуживающим препаратом) слизистая оболочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: прижигание химическими веществами (ляпис 30-50%, трихлоруксусная и хромовая кислота), подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, подслизистую вазотомию. В последнее время прижигания и гальванокаустику применяют редко из-за недостаточной эффективности, особенно в отдаленном периоде после операции.

При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой оболочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показаны резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия (рис. 2.22 а), подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия). Эти операции можно сочетать со смещением носовых раковин латерально к боковой стенке носа - латеропозицией (сублюксацией).

Оперативные вмешательства в полости носа обычно производят под наркозом или местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные препараты и антихолинэргические препараты - холинолитики (промедол, димедрол, атропин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1% р-р новокаина, 1-2% р-р лидокаина, 0,5% р-р тримекаина и ультракаина. При аппликационной анестезии применяют смазывание слизистой оболочки 5% р-ром кокаина, 2% р-ром дикаина, 10% р-ром лидокаина и др.

В лежачем положении больному производится местная инфильтрационная анестезия слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину раковины накладывают зажим на 1 мин с целью уменьшения кровотечения. После снятия зажима (или без снятия, вдоль зажима) специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофированную часть раковины. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается носовой петлей (рис. 2.22 б).

Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо производить щадяще, особенно переднего конца раковины, так как полное удаление ее является излишним и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа.

Операция заканчивается на 2 сут петлевой передней тампонадой марлевыми турундами, пропитанными индиферентной мазью, или мягким эластичным тампоном. Специальные исследования показали, что раневая поверхность после удаления нижней носовой раковины покрывается функциональным мерцательным эпителием.

В настоящее время в связи с внедрением в медицину оптических систем (эндоскопов, микроскопов) (рис. 2.23 а, б) эффективность внутриносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы поз-

Рис. 2.22.Операции при хроническом гипертрофическом рините: а - щадящая нижняя конхотомия; б - удаление заднего конца при гипертрофии нижней носовой раковины полипной петлей

воляют под постоянным визуальным контролем выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозримых задних отделах полости носа.

В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию (УЗДГ) нижних носовых раковин. Для ее выполнения используется генератор ультразвука с набором специальных волноводов.

Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После местной анестезии производится небольшой разрез на переднем конце

Рис. 2.23.а - микродебридеры; б - эндоскопы с различными углами обзора

нижней носовой раковины, через который с помощью распатора мелкими движениями производится отсепаровка мягких тканей от верхней поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание.

Атрофический ринит

Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения (атрофию) слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит дистрофический процесс.

В зависимости от распространенности процесс может носить локальный или диффузный характер, в зависимости от этиологии бывает первичным или (генуинным - озена) и вторичным.

При вторичном атрофическом рините причиной является воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, производственных или климатических факторов - пыли, газов, пара и др. Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствует травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа - радикальная конхотомия, удаление опухоли и др. Важную роль играют эндокринно-гормональные нарушения и частые воспалительные заболевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой.

Гистологическая картина характеризуется метаплазией цилиндрического эпителия в плоский, различной степени выраженности истончение многорядного цилиндрического эпителия и уменьшение их количества и исчезновение ресничек, облитерация или уменьшение количества сосудов и кавернозной ткани.

Клиника.Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалить их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъязвлению, что ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области зоны Киссельбаха.

При передней риноскопии характерны широкие носовые ходы, вследствие атрофии носовых раковин можно увидеть заднюю стенку

носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое желто-зеленое отделяемое, местами оно прилипает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образованием корок, которые удаляются большими кусками и в виде слепков при определенном усилии.

Лечение.Применяют комплексную - общую и местную консервативную терапию. Для удаления корок систематически 1-2 раза в день орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия (физиологический раствор) с добавлением йода (на 200 мл р-ра 6-8 капель 10% спиртового р-ра йода). Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос; местную раздражающую терапию - смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в течение 2-3 нед. Препараты йода усиливают деятельность желез слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию.

Полезны орошения и носовой душ полости носа 2-3% р-ром морской соли или физиологического раствора с добавлением 10 кап на 200 мл 5% спиртового р-ра йода. Клиническое испытание показало хороший результат различных мазей, в состав которых в качестве активного вещества входит морская соль. Стимулирующим и улучшающим эффектом для трофики слизистой оболочки полости носа обладает гелий неоновый лазер, эндоназально 7-10 процедур по 5-10 мин.

Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, гумизоль) подкожно или внутримышечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум-лек).

Озена

Озена (огавиа) - тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и на костные стенки полости носа и носовых раковин с продуцированием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим, неприятным запахом.

Этиология.Известна социальная, анатомическая, воспалительная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эндокринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее распространенными являются инфекционная и неинфекционная (нейродистрофическая) теории.

Согласно инфекционной теории, главную роль играет разнообразная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной

(коринебактерии, протей), однако наиболее часто (у 80% больных) высевается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводится ведущая роль при этой патологии.

По неинфекционной (нейродистрофической) теории, в возникновении озены основное значение имеет нарушение состояния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Этот факт подтверждается в эксперименте на собаках: разрушение крылонёбного узла на стороне поражения вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические нарушения приводят в последующем к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопровождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа.

Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста.

Патоморфология.Озена характеризуется атрофией всех тканей стенок носовой полости, истончением слизистой оболочки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, костный слой носовых раковин также истончается, он содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость).

Клиника.Симптомы озены бывают настолько характерными, что выявить это заболевание не представляет особых сложностей. Больные жалуются на выраженную сухость и образование большого количества корок в носу, наличие неприятного, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обоняния. Зловонный запах из носа настолько выражен, что окружающие избегают присутствия больного, что отражается на его психике, межличностных отношениях, у больного появляется социальная замкнутость. В самом начале заболевания нарушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную область. В дальнейшем наступает аносмия в связи с атрофией обонятельных рецепторов.

При передней риноскопии в обеих половинах носа видны буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю полость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие дыхательные пути. После удаления корок полость носа становится такой широкой, что при риноскопии обозревается задняя стенка носоглотки, устья и даже валики слуховых труб.

Диагнозустанавливается на основании характерных жалоб больного, наличия резкой атрофии слизистой оболочки полости носа, обильных корок, зловонного запаха, потери обоняния. В отличие от туберкулеза и сифилиса при озене отсутствуют характерные для этих заболеваний изъязвления и инфильтративные образования слизистой оболочки.

Лечениепроблематично, носит большей частью симптоматический характер. Используют местные и общие консервативные и хирургические методы лечения.

Местная консервативная терапия направлена на дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу. Для этого ежедневно орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода либо смесью из 10 мл салициловой кислоты, 20 г хлорида натрия, 20 г гидрокарбоната натрия - по ¹/2 ч.л. на стакан воды (для орошения полости носа).

Полезны свечи с хлорофилло-каротиновой пастой Солодкова, обладающей бактерицидным и дезодорирующим эффектом. После предварительного туалета свечи вводят в обе половины носа 1 раз в день на 2 ч в течение 3-4 нед. Подобный курс повторяют 3-4 раза в год.

Можно рекомендовать ежедневное смазывание полости носа 2-5% р-ром йод-глицерина (или р-ром Люголя), что больные могут делать самостоятельно.

Из общих методов лечения, носящих в определенной степени и патогенетический характер, используют препараты железа для парентерального введения (феррум-лек, эктофер), антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла озены (стрептомицин, канамицин, гентамицин, левомицетин), аутогемотерапию, витаминотерапию.

Для лечении озены применяют и хирургические методы лечения. Все существующие варианты хирургических вмешательств направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в подслизистую ткань боковых стенок или перегородки носа вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплантаты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) и др. (рис. 2.24). Перед операцией необходимо провести подготовительный курс консервативной терапии в течение 12-14 дней, направленный на очистку слизистой оболочки от корок и улучшение ее трофики.

Рис. 2.24.Подсадка в подслизистую основу перегородки носа аутохряща: а - неправильная; б - правильная

Вазомоторный ринит

Если больному после разговора с врачом не станет легче, значит, это не врач.

В. Бехтерев

Различают две формы вазомоторного ринита (Дайняк Л.Б., 1970):

• аллергическую;

• нейровегетативную.

Этиология.Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие определенного вещества - аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывает ответную реакцию.

В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют значение органические и функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы, расстройства эндокринной функции. Возможны нарушения нервно-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперэргические реакции слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследовании не обнаруживаются какие-либо причинно значимые аллергены.

Возникновению вазомоторного ринита способствуют длительное применение медикаментозных препаратов как общего, так и местного действия, искривление перегородки носа и др.

Аллергический ринит (АР) имеет сезонную и круглогодичную (постоянную) формы. В последнее время выделяют еще и профессиональную форму АР (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000 г.).

Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то же время в период цветения растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение является причиной заболевания. Длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной формы заболевания в постоянную.

Круглогодичная (постоянная) форма АР обусловлена постоянным контактом с причинно-значимым аллергеном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермальные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др.

Среди основных причинно-значимых аллергенов круглогодичной формы аллергического ринита следует назвать бытовые аллергены, клещей рода Dermatophagoides, которые являются наиболее значимым аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти домашних животных - также один из самых сильнодействующих бытовых аллергенов.

Механизм развития АР. На слизистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообразные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин происходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после проникновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции. Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли

и др.) с аллергическими антителами, относящимися к LgЕ. Такое взаимодействие происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах и последующим высвобождением затем из них биологически активных веществ (БАВ), в частности гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов. БАВ оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосудов, что является основной причиной стойкого набухания кавернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности носа, чиханья, гиперсекреции и др.

Клиническая картина.Основными симптомами обеих форм вазомоторного ринита является триада признаков:

• пароксизмальное чиханье;

• обильная носовая гидрорея;

'затруднение носового дыхания, зуд и шекотание в носу.

Эта триада симптомов в той или иной мере выражена практически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая сезонность обострений, возникающих в период цветения растений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набухание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически полную заложенность носа и затруднение носового дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или слизистой.

Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ринита указанные жалобы с самого начала носят хронический постоянный характер.

Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной патологией - астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которая, как правило, протекает с «астматической триадой»:

• непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кислоты, препаратов пенициллина, анальгина;

• полипозными измененими слизистой оболочки полости носа;

• приступами бронхиальной астмы.

Риноскопическая картина - слизистая оболочка в начальном периоде гиперемированна, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая оболочка становится бледно-синюшной с сизыми (белыми) пятнами. При

исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает заметного сокращения носовых раковин.

Нередко вазомоторный ринит сопровождается образованием полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа.

Лечение.Терапия вазомоторного ринита - весьма сложная задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессионального подхода и терпения больного.

При аллергической форме вазомоторного ринита терапия должна быть комплексной:

• индивидуальные методы защиты больного от попадания в организм аллергена;

• специфическая иммунотерапия (СИТ);

• неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;

• хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага и уменьшения объема стойко увеличенных нижних носовых раковин;

• местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.