Методика определение степени риска возникновения пролежней

Всегда необходимо оценивать риск возникновения пролежней у каждого пациента, особенно у тяжелобольных пациентов, если они малоподвижны или неподвижны.

Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Име-

ется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (при-

ложение Б):

• шкала Нортон (Norton. 1962);

• шкала Ватерлоу (Waterfow. 1985);

• шкала Брейден (Braden. 1987);

• шкала Медалей (Meddiey. 1991) и другие.

Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.

Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Медалей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного. Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному «пассивную подвижность» (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) — многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.

Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.

Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton. McLaren. Exton-Smith. 1975) или шкалу Брейдена (Braden. Bergstrom. 1987; Bergstrom и др.. 1987).

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.

Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.

Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.

Шкала Медалей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.

Шкала общих показателей состояния больного (по Д.Нортон)

Физическое со­стояние	Психическое состояние	Активность	Подвижность	Недержание мочи и кала
Ваша .оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы	Ваша оценка	Баллы
хорошее		внима­телен		ходячий		полная		нет
среднее		апатичен		ходьба с помощью		ограни­ченная		иногда
тяжелое		растерян		сидячий		резко ограни­чена		постоянно мочи
плохое		ступор		лежачий		Неподви-жен		мочи и кала

Таблица 2. Шкала оценки риска развития пролежней по Д.Нортон.

Риск развития пролежней реален при сумме баллов 14 и ниже. Чем меньше сумма, тем больше риск.

Шкала Ватерлоу

Телосложение масса тела	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	балл
Среднее. Выше среднего. Ожирение Ниже среднего.		Здоровая. Папиросная бумага. Сухая. Отечная. Липкая (повышенная t). Изменение цвета. Трещины, пятна		Мужской Женский 14 – 49 50 – 64 65 – 74 75 – 81 более 81		Нарушение питания кожи, (терминальная кахексия). Сердечная недостаточность. Болезни периферических сосудов. Анемия. Курение
Недержание	балл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологические расстройства	балл
Полный контроль/ через катетер периодическое через катетер / недержание кала и мочи		Полная Беспокойный Суетливый Апатичный. Ограниченная подвижность. Инертный. Прикованный к креслу		Средний плохой Питательный зонд / только жидкости Не через рот / анорексия		Например, сахарный диабет, множественный склероз, инсульт. Моторные и сенсорные параплегии
Обширное оперативное вмешательство / травма	Балл	Лекарственная терапия	балл
Ортопедическое ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе		Цитостатические препараты. Высокие дозы стероидов. Противовоспалительные

Таблица 3. Шкала оценки риска развития пролежней Ватерлоу.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1 - 9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

11. Стадии образования пролежней

Стадии пролежней	Признаки
I стадия	Появление участков стойкой гиперемии, не проходящей по­сле прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
II стадия	Сохраняется стойкая гиперемия. Проис­ходит отслойка эпи­дермиса. поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. Появляют­ся пузыри.
III стадия	Полное разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия	поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Таблица 4. Стадии образования пролежней.