Алекситимия: регрессивный феномен

Алекситимия варьирует по интенсивности от одно­ го случая к другому, и иногда у одного и того же индивида. Хотя нет ни адекватных инструментов для тестирования больших масс населения, ни дос­ таточного опыта для определения общей встречае­ мости, ясно, что не все психосоматические пациен­ ты показывают клинически диагностируемую алек- ситимию. Предположим, как это делаю я, что мы имеем дело с регрессией или эволюционной задер­ жкой. Я не ожидаю, что алекситимия представляет одинаковую картину у каждого пораженного чело­ века. Скорее мы должны искать отличия в интен-

538 Г

сивности или экстенсивности затронутых блокиров­ кой функций индивида. С одной стороны, будут иметь место флуктуации в аффективных и когнитивных расстройствах; с другой стороны, я считаю, что в ко­ нечном счете нам потребуется оценивать степень внут­ реннего запрета на осуществление заботы о себе и саморегулирующих функций. Знакомство с паттер­ нами внутреннего запрета на осуществление когни­ тивной заботы о себе и аффективного выражения де­ лает возможным узнавание алекситимика с первого взгляда. Например, пациент, который приходит на свое первое интервью, может сказать: "Мой друг спра­ шивал меня, испытывал ли я опасения по поводу встречи с вами. Должен ли я испытывать опасения?" Предположим, что это типичная беседа, показываю­ щая, что пациент склонен спрашивать других людей, как он должен себя чувствовать, но мы заранее не можем дать ответ на этот вопрос за него. Что же он на самом деле чувствует и как он чувствовал себя в прошлом? Что ему известно по поводу переживания, смысла и применения опасения?

Развитие генетической точки зрения на аффек­ ты, природа аффективной толерантности и иссле­ дования психической травмы подготовили нас к пе­ ресмотру картины алекситимии. Во-первых, мы дол­ жны вспомнить различие между инфантильной пси­ хической травмой и взрослой катастрофической трав­ мой, и сразу же мы готовы к ожиданию того, что будут обнаруживаться различные картины, в зави­ симости от того, будем ли мы иметь дело с задерж­ кой в развитии или с регрессией.

Эта конструкция дает нам возможность понима­ ния тех добытых сведений, в которых алекситимия является определенно реактивной и где регрессия также очевидна в других сферах, как сообщалось в

тяжелого и угрожающего жизни заболевания (Freyberger, 1977) и в случае посттравматических со­ стояний (Krystal, 1968с, 1978а,с; Krystal and Raskin, 1970). Этот подход также дает возможность понима­ ния, почему алекситимия различается по степени тя­ жести и как регрессия от вербализованных, десома- тизированных и дифференцированных аффектов к

и недифференцированной фор­ ме представляет собой предрасположенность к пси­ хосоматическим заболеваниям (Krystal, 1979).

Как уже упоминалось, алекситимия представля­ ет собой главный фактор, благоприятствующий сущ­ ностной зависимости и являющийся серьезным пре­ пятствием способности пациента использовать псхо- аналитическую психотерапию. Базисный вопрос заключается в том, достиг ли индивид достаточной аффективной зрелости, чтобы делать свои эмоции полезными в качестве сигналов для себя. Эмоции, которые находятся в примитивной форме, показы­ вают доминирование физических откликов и явля­ ются столь смутными и недифференцированными, что они лишь привлекают внимание к себе, нежели к тому, о чем они сигнализируют. Следовательно, подобно пациенту с болью в желудке, такой паци­ ент скорее хочет прекращения боли, нежели обра­ щает внимание на боль как на сигнал опасности. Клинические характерные черты алекситимических пациентов, которые могут предупреждать нас об этой проблеме, могут быть сгруппированы в определен­ ные категории, которые будут вскоре обсуждаться.

Аффективное расстройство

Эмоциональные отклики этих пациентов являются физическими и часто вовлекают в себя разнообраз­ ные телесные системы. Поразительно, что когда

540 Г

люди, которые ранее проявляли аддиктивную зави­ симость, находятся под воздействием эмоциональ­ ного стресса, их отклики очень похожи на отклики людей в состоянии отхода от наркотиков. Причина этого заключается в том, что при отходе от нарко­ тиков также наблюдается "оживление" неспециа­ лизированных, недифференцированных аффектив­ ных предшественников на физическом уровне. Сре­ ди склонных к наркомании слоев населения мож­ но особенно ясно видеть эту регрессию. Наиболее часто встречающейся регрессией является дедиффе- ренциация тревоги и депрессивные отклики. Еще в 1933 Радо наблюдал, что аддиктивные личности страдали от "напряженной депрессии". При отходе от употребления наркотиков у них наблюдаются симптомы депрессии и тревоги, но они не высказы­ вают жалоб на их счет и неспособны их описать (Krystal,

В отличие от этих аддиктивных пациентов алек- ситимики, у которых имеют место психосоматичес­ кие заболевания, представляются особенно изоли­ рованными от воздействия аффективных эквива­ лентов. Они показывают особый стоицизм и отсут­ ствие понимания своих физиологических рас­ стройств. Для них часто характерна ригидная поза и ничего не выражающее выражение лица. Однако несмотря на то, что они предпочитают оставаться равнодушными и не затронутыми чем-либо, на са­ мом деле они показывают заметную вариативность. Я уже упоминал их каждодневную особенность — многие алекситимики в конце дня в особенности осознают, что не могут сказать, устали ли они, го­ лодны ли, одолеваемы ли скукой, находятся ли они в депрессии или же подхватили простуду и могут принимать любое изо всех имеющихся у них ле­

карств или все лекарства сразу. Однако наблюде­ ния также показывают и иную картину. У психосо­ матических пациентов могут наступать эпизодичес­ кие рецидивы их психосоматического заболевания после стрессовых событий в жизни. У одного па­ циента после разочарований разовьется крапивни­ ца, а иногда даже ангионевротическая водянка. У него также наличествует астма, которая вызывает­ ся ситуациями, которые в противном случае могли бы вызвать тревогу. Другой пациент, у которого прежде развивался язвенный колит, сказал: "Те­ перь, когда я не ощущаю жжение в кишках, как я смогу сказать, когда я сержусь, и, что еще важнее, как я смогу сказать, когда я влюблен?"

Алекситимические черты описывались в прошлом. Например, Вёрмсер (1978) в своем энциклопеди­ ческом исследовании аддиктивных синдромов под­ черкивал, что нарциссический кризис наступал при затоплении чувствами, которые являются "непрео­ долимыми, глобальными, архаическими, физичес­ ки ощущаемыми, [и] которые не могут быть выра­ жены словами" (р. 109), что порождает точку мак­ симальной уязвимости для порочного круга упот­ ребления наркотиков и дальнейшей регрессии. Вёр­ мсер также отмечал, что имеет место крушение аффективной защиты, за которым следует лишь смутно ощущаемое, однако непереносимое напря­ жение" (р. 109), что может быть единственной ма­ нифестацией эмоциональных расстройств: "Может иметь место полный желания, неистовый поиск возбуждения и облегчения, чувство бессмысленно­ сти, непереносимое беспокойство и страстное же­ лание (напоминающее желание, которое позднее наблюдается при уходе)" 109). После обзора раз­ личных специфических защит против регрессиро-

542 Г

вавших аффектов путем подбора наркотика для пре­ валирующих расстройств и изучения некоторых из защит Я, в особенности экстернализации, Вёрмсер говорит о которая возвращает нас к другому аспекту алекситимии.

Операциональное мышление

Совместно с ухудшением в вербализации эмоций эти пациенты показывают общее уменьшение спо­ собности к фантазиям осуществления желаний на уровне как сознательных грез, так и предсознатель- ного фантазирования. При столкновении со взрос­ лым алекситимиком часто возникает обманчивое впечатление о его превосходной приспособленнос­ ти к реальности. Однако в психотерапии у него на­ блюдается наводящее скуку хронологическое пере­ числение тривиальных деталей повседневной жиз­ ни. Эта характерная черта "операционального мыш­ ления" (Marty and de 1963) вовлекает в себя поглощенность "вещами" за счет объектных отношений. Комбинация ухудшения способности к фантазированию и абстрактному мышлению, и отсутствие аффективных ключей лишает такого па­ циента способности к проявлению эмпатии и к эмо­ циональной вовлеченности в отношениях с важны­ ми объектами. Такое развитие приводит в резуль­ тате также и к особенно "мертвому" и пустому транс- ферентному взаимоотношению.

Интерпретация этих ожиданий алекситимическим пациентам не обнаружит никакого внутреннего дис­ сонанса с такими взглядами. В действительности, их взаимоотношения с окружающими людьми но­ сят столь же утилитарный, эксплуататорский ха­ рактер. Далее, эти пациенты склонны относиться к

себе и к любому другому человеку вокруг них как к машинам. Одним из главных использований нар­ котических веществ является установление "совер­ шенного" контроля над своими телами, к которым они развивают неприязненное отношение. Объек­ ты, как писала МакДугалл (1974b), воспринима­ ются как существенно важные, однако заменяемые. Де М'юзан назвал этот феномен "удвоени­ ем... оно связано с восприятием других людей, ко­ торое в значительной степени характеризуется раз­ новидностью глобальной трансляции грубого обра­ за своего Я, лишенного подлинно личностных черт и бесконечно воспроизводимого в соответствии со стереотипной формой" 106). Многие из этих схем и идей были развиты в ходе борьбы с трансферент- ными манифестациями этих пациентов.

Операциональное мышление и проблемы переноса

В предшествующем обсуждении когнитивного рас­ стройства при алекситимии отмечалось, как оно влияет на объектные репрезентации этих пациен­ тов. Естественно, эта проблема проявляет себя и в том типе переноса, который складывается у этих пациентов. Он характеризуется по типу медицинс­ кого взаимоотношения, с присущей ему холоднос­ тью, отчужденностью, дистанцированием и отсут­ ствием заинтересованности and Sifneos, 1976b). Де юзан (1976b) предупреждал:

Характерен весьма незначительный интерес, ко­ торый пациент проявляет к аналитику. Отношения вполне вежливые и корректные, но крайне бедные в либидинальном смысле. Организация самих вза­ имоотношений выглядит условной и

544 Г

рована настолько слабо, что невротический меха­ низм кажется полностью утерянным. Сохраняется некая инертность, отмеченная еще в предваритель­ ном интервью, что приводит к общей вялости ситу­ ации

Такая разновидность трансферентного поведения иногда приводит в результате к контрпереносным откликам в форме скуки и чувства отчаяния и бес­ помощности, которые могут быть отражены путем ухода, с возможным бегством в садистические или эротические фантазии (Taylor, 1977). МакДугалл (1974b) высказала озабоченность, что ускользае- мость психосоматического механизма пациента мо­ жет восприниматься аналитиком как "нарциссичес- кая рана его интерпретативным способностям", а контрперенос может "приводить многих аналити­ ков к утрате интереса к психосоматике своего па­ циента" Это проницательное наблюдение способствует объяснению нашего профессиональ­ ного сдержанного отношения к психосоматическим, аддиктивным и другим алекситимическим пациен­ там. Ввиду того, что способность этих пациентов к фантазированию уменьшена, психотерапевтический процесс удушается их потребностью продолжать определенные типы объектных отношений. Напри­ мер, можно сказать, что перенос на "врача" явля­ ется, в действительности, репрезентацией орально­ го рецептивного отношения и что под ним лежат различные фантазии орального удовлетворения и теории болезни как нехватки, а за всем этим скры­ вается проблема амбивалентности, зависти, расщеп­ ленности и идеализации. Однако, в действитель­ ности, проблемы переноса, скрывающиеся за этими привычными реакциями, являются очень глубоки­ ми. МакДугалл (1978) объяснила значительную их

часть в своей работе по примитивным коммуника­ циям в анализе. Как я отмечал ранее, поведение этих пациентов показывало — помимо их способ­ ности к вербализации своих эмоций и использова­ нию сообщаемых символов — наличие внутренних запретов на эту деятельность.

Дело в том, что мы имеем дело с иной разновид­ ностью материнского переноса, с той его разновид­ ностью, которую мы обсуждали в главе о самопомо­ щи и саморепрезентации. От нашего внимания дол­ гое время ускользало, что работа с материнским переносом трудна по ряду причин. Материнский перенос связан с первичной объектной репрезента­ цией, то есть с осуществляющим материнский уход родителем. Конфликт состоит в том, дозволитель­ но ли индивиду притязать на власть и контроль над всей своей саморепрезентацией и осуществлять заботу о себе. Аффективные предшественники у младенца являются несущими столь большую угро­ зу, что, как мы уже отмечали, задача установления гомеостаза требует таких особых материнских та­ лантов, что обычно проходит весьма болезненно. В силу этих и других причин ребенок может столк­ нуться с огромной агрессией — достаточно сильной для приведения в действие пускового механизма всего дистрессового паттерна аффективных пред­ шественников, порождая ситуацию инфантильной психической травмы, или, как ее называет Стерн (1951а), "биотравматической катастрофы". Не обя­ зательно должна иметь место прямая неудача в осу­ ществлении материнской функции ухода, также не обязательно должна иметь место поддающаяся рас­ познанию катастрофа, такая как колики или некое серьезное заболевание, для того чтобы произошел тот тип травматизации, который я описал в двенад-

цатой главе. Я имею в виду преждевременное кру­ шение иллюзии единства, с которой сталкивается ребенок в связи с неконтролируемым внешним объектом, который стал владельцем и правителем обширных областей его или ее саморепрезентации. Проблемы агрессии отягощаются еще одной хорошо известной проблемой, а именно, что многие матери воспринимают плач младенца как нападки в свой адрес и обвинение в некомпетентности. Способ­ ность осуществляющих уход родителей сохранять уравновешенность и не становиться обиженными, оскорбленными или действующими защитным об­ разом, имеет жизненно важное значение для мла­ денца. Кроме того, различные трансформации это­ го конфликта продолжают существовать во многих семьях в течение длительного времени. Многие люди формируются потребностью удовлетворять особым запросам своих нарциссических или погра­ ничных матерей и "скручивать себя в сухой кренде­ лек" для того, чтобы соответствовать материнской фантазии на их счет (Miller, 1981, 1983, 1984). Однако при попытке понять природу взаимоотно­ шения мать-младенец мы всегда сталкиваемся с опас­ ностью чрезмерного упрощения.

Да, процесс аффективного развития действитель­ но включает в себя отклик осуществляющего уход родителя на изменение звуковых, жестовых и по- зовых сигналов младенца. Но, кроме того, мы так­ же должны иметь в виду параллельный процесс раз­ вития коммуникативного процесса (Edgcumbe, и определенных ритуалов, развивающихся в ходе взаимодействия в ответ на крик ребенка, которому мать приписывает коммуникативную значимость и приходит к заключению, что "он кричит, потому что голоден". Она начинает серии действий, кото­

рый ребенок вскоре научается распознавать как под­ готовительные к кормлению, и таким образом вы­ рабатывает невербальный набор коммуникативных откликов и ожиданий. Другими словами, развива­ ется разновидность кода, которая остается актив­ ной на протяжении жизни и которая представляет собой сенсомоторный фундамент для коммуника­ тивного и аффективного функционирования (Brinich, 1982).

Далее, в контексте предшествующих наблюдений мы должны принимать во внимание, что мать вос­ принимает как аффективную коммуникацию улыб­ ку или жестоподобное движение ребенка, даже если сам ребенок может быть не способен на понимание своего собственного аффективного или коммуни­ кативного поведения. Гэнсбауэр (1982) тщательно следил за развитием встревоженного ребенка и со­ общил, что "лицевые выражения непосредственной эмоции" были наблюдаемы в возрасте менее четы­ рех месяцев Кроме того, эти аффективные лицевые выражения находились в соответствии с условиями жизни младенца и были эффективны в качестве существенно важных коммуникативных посланий эмпатическим наблюдателям, которые приводили к важным решениям в связи с уходом за младенцем. Вследствие того, что афективные отклики имели защитную и адаптивную ценность, Гэнсбауэр признавал аффекты младенца с четырех­ месячного возраста и далее как "служащие органи­ зации внутренних переживаний и ускорению адап­ тации" (р.51). Эти аффективные выражения были не только функциональными, но они могли наблю­ даться в трансферентных предшественниках. Напри­ мер, младенец, за которым хорошо ухаживали в был способен комфортно и радост-

548

но воссоединяться со своей матерью, что не имело бы места, если бы уход за ним был плохим. И все же нет ключа к вовлеченной психической реально­ сти, так же как нет ключа относительно вклада этих переживаний в стойкую аффективно заряженную само- и объектную репрезентацию и в потенциаль­ ные будущие переносы.

При рассмотрении аффективного ядра дорепре- зентационного Я Эмде (1983) высказал предполо­ жение, что если мы рассматриваем Я как процесс, тогда мы можем выделить три биологических прин­ ципа в его организационном развитии от ранних процессов Я в возрасте 15 месяцев к раннему само­ осознанию на втором году жизни: 1) саморегуля­ ция, 2) социальная приспособленность и 3) аффек­ тивный мониторинг. Этот последний пункт, кото­ рый является богатой и сложной областью, является социальным в том смысле, что аффективные откли­ ки младенца направляются родительскими отклика­ ми, хотя одновременно младенец использует аффек­ тивный мониторинг для руководства своим собствен­ ным поведением. И это становится частью функций заботы о себе, а также частью коммуникативных вза­ имодействий между ребенком и родителем.

Так как нам теперь известно, что аффективное ядро само- и объектных репрезентаций восходит к четырехмесячному возрасту, мы не можем продол­ жать исключительно искать те разновидности пе­ реносов, которые мы научились распознавать у не­ вротических пациентов. Эти воспоминания были связаны с аффектами и фантазиями ребенка дош­ кольного возраста, которые успешно поддавались пересмотру и созреванию в юности. Для подготов­ ки к ведению дел с теми разновидностями перено­ са, с которыми мы сталкиваемся при алекситимии,

мы еще раз рассмотрим, что происходило в младен­ честве и на стадии начинающего ходить ребенка. В особенности нам следует рассмотреть эмоциональ­ доступность осуществляющего уход родителя

и степень успеха — урожай, так сказать — эмоцио­ нальной связи, которая столь жизненно важна в формировании сознательно регистрируемой само­ репрезентации.

Глава о прямых наблюдениях инфантильного раз­ вития аффекта была предназначена для того, чтобы мы были начеку в связи с трансферентными послед­ ствиями гомеостаза, привязанности, сепарации, ин- и самое важное — в связи с тем, как

эти фазы влияют на психическую реальность ребен­ ка и придают форму способности к расширению со­ знательно регистрируемой природы Собственного Я. Исследование Эмде по социальной связи (referencing) показали не только осознание себя, но и взаимоотношение доверия с осуществляющим уход лицом, которое облекается доверием и порождает уверенность в том, что безопасность индивида мо­ жет быть отдана в руки осуществляющего уход лица. Парадоксальным образом, такую разновидность до­ верия можно обнаружить в переносе алекситими­ ческих пациентов — не в их вербальных выработ­ ках, а в их потребности в получении тотальной за­ боты, которая часто порождает незамеченные трансо- подобные состояния. Как писали (1982) и Эмде (1983), многие из крайне важных коммуника­ ций не являются вербальными, но должны приобре­ таться посредством взгляда, движения или другого

невербального аффективного ключа.

Если мы рассмотрим, почему имеет место плохое приспособление между матерью и ее ребенком — другими словами, если мы займемся исследовани-

550 Г

ем того, почему отклики матери алекситимика не находились в "согласии" с его потребностями (ис­ пользуя выражение, созданное Гринспэн и Либер- маном, 1980) — мы можем обнаружить, что ее спо­ собности к оптимальному функционированию ме­ шают ее собственные проблемы. Эти проблемы, наиболее вероятно, могут проистекать из двух ис­ точников: из внутреннего запрета на ее способность реализовать свой потенциал в роли матери и из трансферентных или контрпереносных проблем невротической природы. Можно понять происхож­ дение этих проблем из эдипальных конфликтов. Ребенок может восприниматься матерью точно так же, как она сама воспринималась собственной ма­ терью, когда была ребенком, или же как воплоще­ ние собственных инфантильных саморепрезентаций. Мы можем ожидать, что вдобавок к этим пробле­ мам, унаследованным от более поздних лет жизни, индивид также возвращается к ранним следам па­

мяти в связи с представлением о матери. Эти следы памяти являются невербальными и несимволичес­ кими и основываются исключительно на аффектив­ ной памяти. Превосходные примеры таких разви­ можно увидеть в трудах Майна Main

and Weston, 1982). При исследовании детей в си­ туациях повседневной материнской заботы и в экс­ периментальных ситуациях в непривычной для ре­ бенка среде Майн и Вестон установили, что неко­ торые дети проявляли сердитое поведение или по­ ведение избегания при повторном появлении мате­ ри (сердитый плач, драчливость, разбрасывание игрушек, открыто выражаемое раздражение и т.д.). Данные исследователи считали этих детей амбива­ лентно и уклончиво привязанными к своим мате­ рям. Однако когда исследовались матери, они по

части не показали каких-либо специфи­ ческих невротических реакций или, в частности, личных затруднений при обращении со своими деть­ ми Вместо этого, они оказались женщинами, у ко­ торых имела место общая антипатия к физическо­ му контакту — общее "не прикасайся ко мне" от­ ношение и иногда невербализованный физический отклик ухода, отталкивания. Их способность к опи­ санию или вербализации была ограничена "брезг­ ливым" откликом на прижимание ребенка к своей груди или держание его на руках. Такой отклик показателен для довербальной аффективной памя­ ти у матери (трансферентная реакция). Очевидно, он будет препятствовать осуществлению существен­ но важных функций материнского ухода и приве­ дет в результате к потенциально серьезным нару­ шениям у ребенка. Для ребенка эта аффективная память может быть единственной регистрацией трав­ матического опыта детства, из которого лишь оста­ ток подобен чистому аффективному воспоминанию. Когда ребенок — ставший — взрослым проявляет в качестве пациента проблемы привязанности или аффективные нарушения, то весьма вероятно, что невозможно будет получить никакую связанную с этим историю от какого-либо члена семьи.

Эта иллюстрация напоминает нам о том, что при работе с переносами у алекситимического пациента мы должны иметь в виду, что многие переносы ос­ новываются не на когнитивной памяти, а на аф­ фективной памяти, которая могла никогда не иметь какой-либо символической репрезентации. У под­ линного алекситимического пациента, когда дают­ ся корректные интерпретации и чувства не регист­ рируются, все же могут быть продемонстрированы аффективные отклики на физическом уровне

1981, 1983; and Wolff, 1943;

отношением) советовал нам оставить психосомати­

Okun et 1962). Но даже если могут быть проде­ монстрированы физиологические компоненты, та­ кой пациент все еще может быть не в состоянии использовать свои аффекты в качестве сигналов. Если пациенты могли бы понимать и обрабатывать эту информацию, это столкнуло бы их лицом к лицу с огромной проблемой. Если бы мы могли довести до них необходимость интегрировать и принять то, что с ними ранее происходило, и необходимость потребности в горевании и, таким образом, в при­ знании границ сил любви, границ их и наших воз­ можностей — они бы, крайне вероятно, гневно от­ вергли такое предложение. Они бы, вероятно, ска­ зали, что оно слишком ужасно, чтобы быть спра­ ведливым, слишком болезненно, чтобы его можно было принять. Можно заранее сказать, что сама мысль об анализе как разработанном для лечения невротического пациента будет отвергнута алекси- тимическим пациентом на том основании, что про­ хождение через такой анализ или даже одно рас­ смотрение такой возможности слишком ужасны. На деле подобный разговор редко имеет место, ибо такие алекситимические пациенты, как аддиктив- ные, психосоматические, посттравматические, тианализанды" или "нелояльные" (McDougall, 1984), надежно защищены от таких плохих извес­ тий теми пленительными приспособлениями, опи­ сания которых и попытки их понимания составля­ ют этот и другие тома.

Поэтому необходимо изменять наши цели и ис­ пользовать перенос и контрперенос для того, чтобы помочь этим пациентам достичь возможного. Сиф- неос (1967, 1972-73) с самого начала ясно это по­ нимал. Он (с до некоторой степени ироническим

ческих пациентов врачам по внутренним болезням, потому что "настоящие врачи" лучше с ними справ­ ляются. И не только потому, что врачи по внутрен­ ним болезням не стараются выведать их глубинные секреты, но также потому, что большинство непси­ хиатрических врачей готовы продолжать играть роль заботливого родителя, который периодически по­ зволяет пациенту продолжать и улучшать его или ее функцию заботы о себе в течение особых перио­ дов времени под руководством врача.

Трудно добиваться изменения в аффективных отношениях алекситимического пациента, однако это может быть сделано в терапевтической атмос­ фере, в которой перенос достигает фактически гип­ нотической интенсивности. То есть пациент нахо­ дится в трансоподобном — в

переноса неамбивалентной любви, в котором мо­ ментально восстанавливается иллюзорное единство младенчества. Другими словами, единственный спо­ соб, которым пациенты могут преодолевать недове­ рие к терапевту и запрет на осуществление заботы о себе, связан с их нахождением в состоянии рег­ рессии, в котором они не воспринимают терапевта как отдельного человека. В этих специфических состояниях (к достижению которых, как мы уви­ дим, стремятся наши европейские коллеги в отно­ шении госпитализированных пациентов) может временно приостанавливаться действие интрапси- хических барьеров, которые не дают пациенту воз­ можности реализации своих способностей заботить­ ся о себе и даже излечивать себя. При таких обсто­ ятельствах у пациентов может открываться такое представление о себе, которого они никогда не ос­ меливались иметь ранее, и может стать возможным

сделать такое представление частью их саморепре­ зентаций, освоить его для их сознательного само­ осознания.

Измененное состояние сознания, возрастание внушаемости (другими словами, транс, иногда на­ зываемый "диссоциативными реакциями") намно­ го чаще встречается во всех разновидностях психо­ терапии, включая психоаналитическую психотера­ пию, чем подозревают большинство терапевтов. Мы рассматривали такое состояние при обсуждении экстаза и трансов в различных местах в этой книге, в особенности в связи с травмой. В посттравмати­ ческом состоянии люди могут сохранять восприим­ чивость к подчинению, однако их может быть столь сильно подорвано, так что такое подчи­ нение воспринимается как враждебное и подавля­ ющее и поэтому очень опасное. Во всяком случае, серьезная проблема в связи с использованием трансов и таких переносов, даже самым мягким и заботливым образом, состоит в том, что они уси­ ливают типическое объектное взаимоотношение алекситимика. Данное взаимоотношение представ­ ляет из себя идолопоклонство и является разно­ видностью переноса, которая часто возникает в ре­ зультате раннего разочарования или утраты. Разре­ шение таких переносов является сложным делом (как это обсуждалось в главе об интеграции и са­ моисцелении), потому что таким пациентам труд­ но справляться с процессом разочарования и печа­ ли (Warnes, 1983).

Когда пытаешься лечить этих пациентов как не­ вротиков и интерпретируешь их переносы как по­ требность в зависимости или как защиту против такой потребности, такие пациенты не могут реаги­ ровать таким образом, как это делают невротики,

как им недоступен аффективный компонент и уних не могут вырабатываться фантазии. МакДу­ галл написала ряд работ (1980а, 1982b), в которых говорилось об природе этих пациентов, которые все показывали алекситимичес- кие черты, а у некоторых из них также имели мес­ то психосоматические расстройства. "Антианализан- ды", по мнению МагДугалл, иногда производят очень благоприятное впечатление в качестве хоро­ ших аналитических кандидатов, потому что их "ро­ ботообразная структура позволяет [им] быть зара­ нее верно запрограммированными в отношении это­ го проекта" р.340) — что является предос­ тережением для комитетов по приему в психоана­ литических институтах. Однако, когда эти пациен­ ты находятся в аналитической работе, они дают под­ робное скучное перечисление банальной информа­ ции, что напоминает поведение пациентов с умствен­ ной отсталостью. Они не проявляют эмоций, не фор­ мируют или не проявляют интереса к исследованию переноса и совершенно не любопытны по поводу сво­ их проблем. Эти пациенты живут в настоящем, де­ лают безжизненным свое прошлое. У них отсутствует теплота по отношению к людям, и они никуда не приходят в анализе. Однако когда аналитик предла­ гает прекратить анализ, они возражают и продолжа­ ют вести себя неизменным образом.

Подавление фантазий, рассматриваемое как

защита

Предыдущее обсуждение вновь возвращает нас к вопросу когнитивных расстройств или операцио­ нального мышления. Блокировка фантазии в твор­ ческой деятельности демонстрировалась количе-

556

и качественно (Demers-Desrosiers et 1983; смотрите также следующую главу). Особен­ но поучительны исследования с использованием тестов Роршаха (Vogt et 1983), в ходе которых было обнаружено, что мышление, связанное с опе­ рациональным мышлением, является безличност­ ным, нетворческим, сухим, клишеподобным и с до­ минированием фактуально-реалистической ориента­ ции. Такие люди показывают "слабые возможности для символического выражения в психологическом споре, способность к абстракции существует, но не является продуктивной, чрезмерный акцент делает­ ся на сенсомоторной сфере" перевод мой). При­ чины блокировки фантазии осуществления жела­ ния и, насколько мы можем судить, блокировки боль­ шей части бессознательного фантазирования труд­ но

Эта реакция является иллюстрацией "психоло­ гического процесса", который, по словам МагДу- галл (1974b), является "полной противоположнос­ тью психоаналитическому процессу" (р.437). Наи­ более заметной чертой в операциональном мышле­ нии является отсутствие определенных фантазий и типов объектных репрезентаций. Однако является ли это подлинной нехваткой — это спорный воп­ рос. Ибо, хотя эти пациенты не продуцируют такие фантазии спонтанным образом, они могут "разде­ лять", или "заимствовать" их, или формировать их, когда сталкиваются с ними в связи с теми вещами, которые они читают или видят. Ранее упоминавша­ яся алекситимическая пациентка, которая тщетно пыталась себе представить, что бы ей хотелось де­ лать веселья ради в период отпуска, была опреде­ ленно способна понимать, что в таких ситуациях станут делать другие люди, и представлять себе эти

их поступки и их радость по этому поводу. Пример этой пациентки показывает, что здесь наблюдается интеллектуальная нехватка. "Отсутствующие сим­ волические структуры" означают ухудшение само­ репрезентации, а также блокировку, вследствие внут­ реннего запрета на существование сознательных фантазий осуществления желаний, имеющую отно­ шение к собственной личности.

Как уже упоминалось, МакДугалл (1974b) пы­ талась обеспечить теоретические рамки для этой пустоты. Она предположила, что объектные реп­ резентации были сформированы путем их восприя­ тия "внешним", даже преследующим образом, и лишь вторично могли восприниматься как собствен­ ные продукты психики. Однако эти пациенты, по- видимому, отказались от своих ранних попыток формирования объектной константности в связи с опорой на надежно доступные способности запо­ минания и воспоминания. МакДугалл полагала, что психосоматические пациенты "просто их утратили". "Однако, — объясняла она, — я бы высказала пред­ положение, что где-то в бессознательном, инкапсу­ лированном виде наличествуют глубоко похоронен­ ные архаические фантазийные элементы, но они не являются лингвистически выраженными и по­ этому не имеют доступа к предсознательному мыш­ лению" (р.449). Таким образом, МакДугалл видит главную проблему как нарушение в природе объек­ тных репрезентаций, которые в значительной сте­ пени лишены жизненности, а также в блокировке процесса символической репрезентации и "симво­ лических структур" (р.449). Она суммировала пси­ хотерапевтические проблемы в связи с психосома­ тическими симптомами: "Из-за своего несимволи­ ческого качества такие манифестации являются то-