Ком и ее связь с осуществлением жизненно важных функций

пин объясняла необходимость ежеминут­ ного исследования тех процессов, посредством ко­ торых приобретаются автономные функции. Она использовала наблюдения переходного объекта для

Часть вторая— травма 383

исследования самоуспокаивающих функций ребен­ ка. Здесь нас интересуют проблемы, связанные с этим процессом, в особенности так как здесь мы сосредотачиваем внимание на двух группах пациен­ тов, которые показывают серьезную психопатологию в этой области. Нас особенно интересуют инфан­ тильные переживания, которые препятствуют посте­ пенному приобретению ребенком свободы самоуте­ шения; другими словами, нас интересуют те ситуа­ ции, в которых, ретроспективно, не ощущалось по­ зволение осуществлять заботу о себе, и даже не ощу­ щался запрет в отношении такой деятельности.

Наш первый вопрос связан с такой матерью, ко­ торая, по многим возможным причинам, может на­ казывать или препятствовать любому самоудовлет­ ворению или автономии со стороны ребенка. Сразу же представляется образ матери, нужда которой в нарциссическом единении с ребенком столь вели­ ка, что она ревнует его ко всем другим объектам, даже к переходному объекту, и препятствует его использованию. Я не подразумеваю, что такая пря­ мая причинная обусловленность является необхо­ димым условием для умозаключения, что сознатель­ ная забота о себе запрещена. Различные ситуации, действуя совместно, могут вызвать тот же самый результат. Например, могут встречаться матери, которые не способствуют сепарации от них ребенка (и мы обсудим некоторые из этих типов), нас же здесь интересует психическая ребенка. Именно психическая репрезентация объекта ребен­ ком будет побуждать его приписывать различные фантазии и теории своей конструкции объекта и себя. Таким образом, ребенок станет объединять в единое целое свои восприятия материнского объекта и собственное заболевание или другой дистресс и

384

придет к конструкту "плохой матери" или "плохого наказываемого Я" или к выработке множества дру­ гих фантазий (Brierly, 1945; Beres and Joseph, 1970; Angel, 1973).

Мы находим иллюстрации в наблюдениях Шпи­ ца что там, где взаимоотношение ребенка с матерью не является удовлетворительным (мы име­ ем в виду — для ребенка), аутоэротизм уменьшает­ ся или совершенно исчезает. Но при обсуждении разных видов неудовлетворительных взаимоотноше­ ний ребенка с матерью, Шпиц явно подходит к это­ му вопросу с точки зрения переживаний ребенка; он рассматривает большое число примеров, включая обезьян Харлоу (1958). В нашей аналитической ра­ боте со взрослыми людьми ясно, что мы разделяем с пациентами реконструкцию их первоначальных фан­ тазий в связи с матерью и ее посланиями им.

Из своей работы со взрослыми анализандами, которые, как оказалось, лишь изредка к своим ос­ новным (невротическим) проблемам добавляли психосоматические, а также из прямых наблюде­ ний, в особенности проведенных (1971), МакДугалл пришла к заключению, что либо жесткий запрет на любую аутоэротическую деятель­ ность, либо постоянная доступность матери (вос­ принимаемой как единственный источник пережи­ вания комфорта) может порождать у ребенка пред­ расположение к психосоматическому заболеванию (р.447).

Файн и Крейслер (1970) наблюдали детей, ко­ торые не могли заснуть. Одна группа младенцев не могла заснуть без длительного укачивания на ру­ ках своей матери. Эти младенцы, заключила Мак­ Дугалл (1974b), не могли самостоятельно осуще­ ствлять психическую активность, необходимую для

Часть вторая — травма 385

засыпания, и нуждались в матери в качестве "хра­ нителя сна" (р.446). Файн (1971) полагала, что у этих младенцев была не удовлетворяющая, а ско­ рее успокаивающая мать: "Последняя вследствие своих собственных проблем не может позволить своему ребенку создавать первичную идентифика­ цию, которая позволит ему засыпать без постоян­ ного контакта с ней" (McDougall, 1974b, Эти дети, можно сказать, страдали как от психосо­ матической проблемы, так и от аддиктивной про­ блемы. Здесь мы видим общий корень тех аффек­ тивных расстройств и запрета в осуществлении за­ боты о себе, который разделяют эти Две группы.

Способность ребенка поддерживать сон является первым достижением при осуществлении тех фун­ кций заботы о себе, которые нас здесь интересуют. При изучении расстройств сна у младенцев Файн (1971) описала три паттерна: младенцы, которые спали, совершая слабые сосательные движения; мла­ денцы, которые спали с пальцем большой руки во рту; и младенцы, которые неистово сосали и не могли заснуть. В то время как первая группа достигала необходимой релаксации через сон или галлюцина­ торное осуществление желания, вторая группа тре­ бовала конкретной репрезентации груди. Потреб­ ность в конкретном заместителе внешнего объекта может быть обусловлена либо вследствие отсутствия внутреннего символического "хорошего объекта", как предположила МакДугалл (1974b), или же это мо­ жет быть необходимой подпоркой, которая, подоб­ но плацебо, позволяет осуществление функций "люб­ зарезервированных за объектом и запрещен­

ных для Я. В этом смысле плацебо подобно фетишу служит отрицанию чего-либо. Что касается третьей группы младенцев, у них наблюдается неудача в

Г

достижении релаксации, невзирая на продолжение сосания. (1971) объясняла эти расстройства как обсусловленные неспособностью матери даро­ вать ребенку его автономию. Возможно, однако, не­ способность ребенка к получению комфорта проис­ текает от некоторого внутреннего расстройства, как это сообщал Четик (1977) в ходе своих исследова­ ний пограничных детей.

Файн также описала противоположный конец спектра, где ребенок занимался некоторым родом аутоэротизма, который, по-видимому, устра­ нял мать как Эта крайность, как заключила МакДугалл (1974b), показывала, что "инстинктив­ ные цели" и аутоэротическая деятельность несут опасность становления ребенка буквально автоном­ ным, независимым от любой "психической репре­ зентации объекта" Однако может быть, что в случаях мерицизма (merycism), где младенец постоянно отрыгивает и проглатывает содержимое желудка, мы можем видеть предшественника неспо­ собности удерживать желаемое про запас, которую мы можем видеть у наркозависимых пациентов и при булемии. Наблюдения по поводу психосома­ тических расстройств у таких младенцев, как пред­ положила МакДугалл (1974b), говорят о том, что их матери были "аддиктивными". Они побуждали младенцев становиться от них зависимыми, так же как наркоман нуждается в наркотике, "с полной зависимостью от внешнего объекта — для того что­ бы справляться с ситуациями, которые должны были бы регулироваться с помощью саморегуляторных психологических средств" (р.448). МакДугалл ука­ зывает, что у психосоматических и аддиктивных пациентов имеет место отсутствие хороших объек­ тных репрезентаций на символическом уровне, и

вторая- травма 387

вследствие этого у них есть потребность в конкрет­ ных заменителях.

Я сообщал о сходных полученных дан­ ных не только у психосоматических и аддиктив­ ных пациентов, но также у посттравматических. В последней группе очевидно, что мы имеем дело ско­ рее с регрессией, чем с неудачей символической

объектной "интроекции" в младенчестве (1968с). Также, если мы рассматриваем сопутствующий зап­ рет в осуществлении функций заботы о себе, мы не можем свести психический блок к чистой психопа­ тологии. Именно в этой связи нам требуется вспом­ нить универсальный феномен "истерического пара­ лича" наших автономно контролируемых частей. Наличие такого универсального запрета и исполь­ зование плацебо для его обхода заставляет нас ис­ следовать эти проблемы в терминах природы само­ репрезентации и объектной репрезенации. Если мы также рассматриваем переходный объект как пла­ цебо, мы должны предположить, вместо точки зре­ ния МакДугалл, что объектная репрезентация при­ сутствует, однако она "отгорожена" в том смысле, что приписываемые ей функции недоступны для Я ("вытеснены").

Здесь лежит источник склонности орального ха­ рактера к использованию наркотика как фармако­ логического средства для управления своими аф­ фективными состояниями. Человек с таким харак­ тером страстно стремится к наркотикам как к пла­ цебо для прекращения своих чувств опустошения, происходящих в результате вытеснения сил и фун­ кций самопомощи. Он нуждается в том, чтобы сде­ лать их частью объектной репрезентации, для того чтобы восстановить свой здоровый, более полный оораз себя. Мы должны понимать, что человеку,

388 Г

который склонен становиться наркозависимым, при­ ходится использовать наркотик для того, чтобы по­ мочь себе в осуществлении базисных функций вы­ живания, которые он иначе не сможет выполнять.

Люди, которые пьют для того, чтобы быть в

нии продолжать работать, посредством этого полу­ чают доступ к своим напористым, маскулинным и родительским образцам поведения. Люди, которые пьют для успокоения и комфорта, достигают своей цели, вдобавок к фармакологическим эффектам по­ лучая доступ к своим материнским функциям. Стрем­ ление к получению обратно отчужденных частей себя является реальным смыслом, стоящим за фан­ тазиями слияния с хорошей матерью, столь ясно раз­ личимыми у наркозависимых пациентов (Chessick, 1960; Savitt, 1963; Krystal and Raskin, 1970).

Эти стремления проявляются в переносе в ана­ лизе алкоголиков и других наркозависимых паци­ ентов. Эта фаза лечения, а также сам этот фено­ мен, получил название "объектной аддикции " (Fenichel, 1945). Этот перенос следует интерпре­ тировать в анализе по той же самой причине, по которой интерпретируются все переносы: так что пациент станет обнаруживать, что те характерные черты, которые он приписывает аналитику, в дей­ ствительности являются его собственными психи­ ческими репрезентациями, которые он вначале вос­ принимал как являющиеся частью его матери, а те­ перь воспринимает как принадлежащие его анали­ тику. Исцеляющий принцип психоанализа заключа­ ется в исправлении пациентами своей собственной психики, в восстановлении осознания своего Я.

Однако, как нам хорошо известно, пациенты не чувствуют себя свободными сделать это. Они сра­ жаются против этого всеми доступными средства-

вторая— травма 389

ми как если бы их жизнь зависела от сохранения Наркозависимые пациенты часто ве­ дутжестокую борьбу с этой частью лечения. Когда мы пытаемся понять природу психической реально­ сти,которая делает для них столь трудным делом устранение вытеснения с их материнских объект­ ных репрезентаций, мы подходим к ядру их эмоци­ ональных проблем, представленных их инфантиль­ ной травмой.

Именно такой тип сопротивления против уста­

новления милостивой объектной репрезентации и принятия на себя функций заботы о себе заставляет меня возражать против взглядов МакДугалл (1974b) и де М'Юзан (1974b), которые считают, что симво­ лическая функция объектных репрезентаций отсут­ ствует. Я рассмотрю некоторые открытия, говоря­ щие в пользу того, что наркозависимым лицам при­ ходится вытеснять свою ярость и деструктивные желания по отношению к своему материнскому объекту любви. Это вытеснение проявляет себя в ригидном отгораживании репрезента­ ции материнского объекта любви, в особенности с его идеализацией. Такие пациенты отдавали на хра­ нение матери свою жизнь и свои любовные силы, как если бы они сдавали их на хранение в специ­ альный сейф в банке. Делая это, им удается (в фан­ тазии) защищать свой объект любви от их магичес­ ки могущественной деструкции и сохранять уверен­ ность в том, что "кто-то их любит и будет о них заботиться (Krystal and Raskin, 1970).

Проблемы аддикта в связи с сохранением "хорошего интроекта"

Возможно, наиболее наглядное указание, говоря­ щее о трудностях наркозависимого человека, было

упущено из виду, потому что оно слишком очевид­ но. Наркозависимость заключается не только в при­ нятии наркотиков, но, что столь же важно, в депри­ вации вследствие лишения наркотиков. Все нарко­ тические вещества оказывают краткосрочное дей­ ствие. Чем дольше действует наркотик, тем больше вероятность, что его пользователь станет испыты­ вать панику и у него разовьется "бесцельное шата­ ние с места на место" (Krystal and Raskin, 1970). Формальный отход от наркотиков является состав­ ной частью процесса наркомании (Krystal, 1962). Привыкание к наркотику быстро возрастает, пото­ му что наркозависимые лица нуждаются в лише­ нии наркотика его власти (Krystal, 1966а); однако в тот момент, когда наркотик действительно утрачи­ вает свою силу, они впадают в панику (Rado, 1933; Krystal,

Каков же смысл этих очевидных противоречий? Дело в том, что хотя наркозависимые лица стре­ мятся к единению со своей репрезентацией мате­ ринского объекта любви, они также страшатся этого. Они не могут выносить ни того, ни другого. Шизофренические пациенты и некоторые погранич­ ные индивиды стремятся к единению со своим объек­ том любви, и когда они достигают единения (в фан­ тазии), они страстно прилипают к объекту любви, отказываясь от сознательной регистрации всех пер­ цепций или идей, которые наносят вред этому бре­ довому

Наркозависимые люди очень озабочены добыва­ нием наркотика, однако могут ощущать свое воссо­ единение с идеализируемым объектом любви лишь изредка и на короткое время, лишь в те моменты, когда они фактически находятся под воздействием анестезии. И даже тогда, что удивительно, многие

из них — в самый момент кульминационного воз­ действия наркотика занимаются действиями из­ бавления, такими как спазмы живота, рвота, очи­ щение своих тел, срезание ногтей или даже убор­ ка дома (Chessick, 1960). Можно сказать, что они скорее испытывают пагубное пристрастие к процессу приема и утраты воздействия наркотика, чем к его обладанию. На первый взгляд, причуд­ ливое поведение наркомана, который играет с нар­ котиком, "регулируя" его продвижение назад и впе­ ред между шприцем и веной, внезапно становится для нас осмысленным. Не является ли оно еще одной версией "психосоматического" ребенка с ме- рицизмом который продолжает отрыги­ вать и повторно проглатывать содержимое своего желудка?

Наркозависимые люди страшатся слияния с реп­ резентациями объекта любви из-за того способа, каким они воспринимали их в формирующий пери­ од своей жизни. Объяснения этих трудностей свя­ заны с проблемами агрессии или амбивалентности по отношению к объекту любви, которые мы отме­ чали ранее. Амбивалентность к терапевту в пере­ носе соответствует амбивалентности к наркотику, а она является переносом особенно тяжелой амби­ валентности по отношению к материнской объект­ ной репрезентации. Наши наркозависимые паци­ енты похожи на тех людей, которые очень серьезно заболевают при проглатывании плацебо. Они за­ болевают даже при одном слышании интерпрета­ ции, которая попадает прямо в цель по содержа­ нию, форме и выбору времени.

Мы отмечали в другом месте (Krystal and Raskin, 1970), что феномен похмелья был идентичен с не­ благоприятными реакциями на плацебо. Мы объяс-

няли, что эти реакции были вызваны чрезмерной виной по поводу орального потворства своим жела­ ниям, связанным с каннибалистическими пробле­ мами (р.47). Другими словами, когда наркозависи­ мый пациент пытается восстановить свои отчуж­ денные функции путем проглатывания символа объектной репрезентации, которому он приписы­ вает эти силы, он сталкивается с возвращением вытесненного амбивалентно любимая мать воз­ вращается как отравленный и соблазнительный нар­ котик.

Другое клиническое наблюдение, хорошо извес­ тное каждому работнику в этой области, говорит в пользу точности этих конструкций: пациенты не­ способны нормальным образом завершать работу траура и чувство "интроецирования" утраченного объекта любви. Фантазия интроекции есть форма частичного объединения саморепрезентации и объек­ тной репрезентации, к которой приходит большин­ ство людей в конце траура. Будет клинической ба­ нальностью сказать, что алкоголики и другие нар­ козависимые индивиды не могут переносить объек­ тных утрат (сюда входит и утрата терапевтов) без столь серьезной угрозы со стороны своих аффектов, что фактически неизбежно вновь прибегают к са­ модеструктивному использованию наркотиков.

Эти взгляды согласуются к Вулкотта по поводу проблем сепарации-индивидуа- ции как важных компонентов в наркозависимости. В то время как я выделяю природу искажения в саморепрезентации и объектной репрезентации, Вулкотт отмечает, что патологическое стремление может проистекать вследствие "дефектной сепара- ции-индивидуации" и "особенно интенсивного кон­ фликта по поводу симбиотических стремлений",

который он называет "конфликтом слияния-инди- видуации" (р. 193). Согласно этой точке зрения, наркотик позволяет восстановление иллюзии сим- биотического единства или отрицание отдельности Я и объекта, ибо при этих обстоятельствах инди­ вид не может достичь осуществления стремления к тотальной любовной заботе, постоянному состоя­ нию блаженства и свободы от всякого страдания. Вулкотт справедливо отмечает, что "поиск симво­ лического слияния и идеализированного воссоеди­ нения с хорошим объектом должен рассматривать­ ся как... необходимая часть психоаналитического лечения" этих пациентов Не будет ника­ кого противоречия, если мы еще раз подчеркнем, что за "конфликтом скры­

вается искаженная саморепрезентация, которая не дает никакого обеспечения заботе о себе и направ­ ляемого Я достижения осуществления собственных потребностей. Следовательно, как я это понимаю, за стремлением к получению любви и заботы и сли­ янием с их источником лежит запрет на способ­ ность проявлять свой собственный адаптивный по­ тенциал.

Таков размах проблемы амбивалентности, кото­ рый проявляется в анализе наркозависимых паци­ ентов. На ранних стадиях терапии сама доступность объекта порождает для таких людей серьезные вы­ зовы. Наблюдается страх агрессивных импульсов и желаний, а также имеют место отмеченные Вэил- лэнтом (1973) проблемы, что когда такие пациенты идеализируют своих терапевтов в переносах, они воспринимают себя как никчемных и плохих.

Но это только предварительные шаги. Наиболь­ шие трудности связаны с тем фактом, что эффек­ тивная работа в психоаналитической терапии явля-

ется "эффективной печалью", процессом, аналогич­ ным трауру, посредством которого индивид может отказываться от своей привязанности к собствен­ ным инфантильным объектным репрезентациям и от инфантильного представления о себе.

Те трудности, с которыми сталкиваются психо­ соматические и наркозависимые (алекситимические) пациенты при осуществлении работы траура, будут обсуждаться в главе 13. Здесь я хочу лишь деталь­ но изучить взаимосвязь агрессии (амбивалентнос­ ти) с природой вытеснения первичного объекта любви. Ранее я сказал, что ригидное "отгоражива­ ние" материнских объектных репрезентаций про­ исходило перед лицом крайне агрессивных импуль­ сов, направленных на мать. Данные на этот счет получаются из этой стадии психотерапевтической работы с наркозависимыми пациентами. Интенсив­ ность нарциссических яростных реакций, сохране­ ние агрессивных импульсов заставляют задаться вопросом о том, не является ли всякое пагубное пристрастие, в своей основе, "пагубным пристрас­ тием к ненависти"? Проблема агрессии и ее явная угроза безопасности и целостности саморепрезен­ тации и/или объектной репрезентации наклады­ вает ограничения на те виды и количества наркоза­ висимых пациентов, которые могут быть доведены до завершения аналитической работы. Вдоль этого пути, большая часть таких пациентов при столкно­ вении со своей агрессией будет снова и снова пре­ даваться самодеструктивным действиям и исполь­ зованию наркотиков. Другие будут склонны дока­ зывать, заставляя аналитика сердиться и провоци­ руя оскорбления, что их детские беды были реаль­ ными. Прочие становятся столь напуганы опасным, отравленным трасферентным объектом, что начи­

нают неистовый поиск матери в форме выпивки, любви, азартных игр и т.п.

Если терапевт достаточно вооружен, чтобы сно­ сить разочарования, провокации и неудачи, возни­ кающие при работе с таким типом пациента, и если у него есть время и терпение, чтобы позволить па­ циенту делать эту работу маленькими шажками, тогда следует иметь в виду крайне полезную вещь, что пациент сталкивается с проблемами агрессии, которые заставляют его воспринимать перенос как смертельную борьбу. Следует проявлять заботу и осторожность, чтобы пациент не стал переполнен агрессивными чувствами или виной. Будут иметь место чрезвычайные обстоятельства, в которых жизнь пациента лежит на весах, ибо это быть способом проверки пациентом терапевта.

Когда (1948) пересмотрел свой жизнен­ ный опыт работы с алкоголиками, он имел очень ясное представление относительно проблем агрес­ сии в лечении этих пациентов. Он сказал:

...Во время состояния воздержания в ходе проведения психанализа в больнице замести­ телем пристрастия к алкоголю или наркотикам была явно выраженная склонность к самоубий­ ству или явно выраженная склонность к убий­ ству. Во время этой стадии единственным на­ вязчивым стремлением аддикта является стрем­ ление к убийству: себя или других. Обычно он не обосновывает рациональным образом это побуждение; он просто хочет умереть или, в другое время, он просто хочет убивать (р.24).

Агрессия, наблюдаемая в самодеструктивном стиле жизни наркозависимого пациента, в процессе пси­ хотерапии прослеживается к ее первичным ис-

396 Г

и смыслам. Чтобы этого достичь, пациент должен быть в состоянии переживать с терапевтом то, чему он никогда не осмеливался смотреть в лицо, — свою ненависть. Вместо того чтобы вос­ принимать себя жертвой и по причине своей "жер­ твенности" заявлять о своей невиновности, теперь он сталкивается со своей убийственной агрессией. Чтобы сделать это, однако, он должен отказаться от крайне ценного взгляда на себя как на жертву, который, также, должен быть оплакан. И поэтому можно сказать, что неизбежным шагом в лечении определенного типа наркозависимого пациента в ин­ тенсивной терапии является то, что он должен прой­ ти через депрессивную стадию. Во время этой фазы лечения зависимость от терапевта является экстре­ мальной, и никакие замены неприемлемы. Хотя в начальный период лечения многие пациенты дости­ гают наилучших успехов в клинике со многими те­ рапевтами, для тех немногих из них, кто будет до­ веден до такого типа терапевтического завершения, главный терапевт должен быть единственным, кто будет доступен до самого конца лечения. Таковы некоторые трудности, возникающие вследствие при­ роды объектной репрезентации аддиктивных лично­ стей, которые определяют, что те среди них, кото­ рые успешно лечатся психоаналитической психоте­ рапией, будут продолжать быть редкими, представ­ ляя главным образом исследовательский интерес.